Streszczenie
Tło. Splot podbrzusza pośredniczy w odczuwaniu bólu przez łańcuch współczulny w dolnej części brzucha i miednicy i uważa się, że jest główną strukturą zaangażowaną w liczne zespoły i stany bólowe miednicy i krocza. Cele. Celem pracy było zademonstrowanie struktur dotkniętych blokadą splotu hipogastrycznego dolnego z wykorzystaniem metody transsacral. Projekt Studiów. To jest obserwacyjne badanie świeżych zwłok. Ustawienie. Zastrzyki i sekcje zwłok zostały wykonane w Zakładzie Medycyny Sądowej i medycyny ubezpieczeniowej Uniwersytetu Semmelweis w Budapeszcie na Węgrzech po uzyskaniu zgody institutional review board. Metody. 5 świeżych zwłok poddano gorszej blokadzie splotu hipogastrycznego kontrastem radiologicznym i wstrzyknięciu barwnika błękitu metylenowego metodą fluoroskopową transsacral opisaną przez Schultza, a następnie rozwarstwieniu struktur miednicy i krocza w celu zlokalizowania dystrybucji barwnika wskaźnikowego. Dla każdego pacjenta wykonano zdjęcia radiologiczne wykazujące prawidłową lokalizację igły przez kontrast w określonej płaszczyźnie tkanki oraz zdjęcia rozkładu barwnika po rozwarstwieniu zwłok. Wyniki. We wszystkich zwłokach barwnik rozprzestrzenił się na tylną powierzchnię odbytnicy i górny splot hipogastryczny. Barwnik wykazał również dystrybucję do przednich korzeni nerwowych S1, 2 i 3 z obustronnym rozprzestrzenianiem się w 3 zwłokach i ipsilateralnym rozprzestrzenianiem się w 2 z nich. Ograniczenia. Niewielka liczba okazów zwłok w tym badaniu ogranicza wyniki i uogólnia ich znaczenie kliniczne. Wnioski. Dolna blokada splotu hipogastrycznego przez podejście transsacral skutkuje dystrybucją barwnika do przednich korzeni nerwowych krzyżowych i wyższego splotu hipogastrycznego, co wykazano przez rozprzestrzenianie się barwnika w świeżo rozciętych zwłokach, a nie przez miejscowe znieczulenie do innych wnętrzności miednicy i krocza.
1. Tło
splot podbrzuszny (IHP) jest częścią łańcucha współczulnego i składa się zarówno z włókien nerwowych adrenergicznych, jak i cholinergicznych. Morfologicznie IHP jest symetryczną, płaską, prostokątną strukturą strzałkową, a jej gałęzie nerwowe tworzą sieć zakończeń nerwowych otaczających narządy miednicy, odbytnicy, pęcherza i pochwy. U samic IHP jest trójkątną strukturą z podstawą umieszczoną przednio do korzeni nerwu krzyżowego, jego dolna krawędź rozciągająca się przednio od czwartego korzenia krzyżowego do punktu wejścia dystalnego moczowodu do szerokiego więzadła, a jego krawędź czaszkowa jest równoległa do przebiegu tylnej krawędzi tętnicy hipogastrycznej . U mężczyzn IHP znajduje się w podotrzewnowej płaszczyźnie włóknisto-tłuszczowej na przecięciu końcowego moczowodu i nasieniowodu i biegnie tylno-bocznie w pobliżu pęcherzyka nasiennego . Zaobserwowano komunikowanie się gałęzi splotu lub któregokolwiek z jego afferentów i efferentów z nerwami pudendalnymi, co może wyjaśniać zarówno niekompletne złagodzenie współczulnego bólu miednicy po zablokowaniu IHP, jak i częściowe zachowanie funkcji, jeśli IHP lub jego gałęzie zostały wycięte podczas operacji miednicy. Współczulny Składnik IHP pośredniczy w nocyceptywnych odczuciach z wnętrzności miednicy poprzez nerwy krzyżowe znane również jako nerwy splanchniczne miednicy lub nerwy erekcyjne Eckhardta. Gałęzie efferent tworzą trzy grupy nerwów i są to górny splot odbytniczy, splot pęcherzowy i dolny splot odbytniczy. U kobiet są one dalej definiowane jako splot maciczno-pochwowy Frankenhausena i splot pęcherzowo-pochwowy. U samców opisano i zidentyfikowano splot prostatoweśny. Korzenie krzyżowe otrzymują włókna aferentne z IHP. Włókna aferentne najczęściej pochodzą z korzeni nerwu krzyżowego S3 lub S4 (60%), niektóre powstają z S2 (40%), sporadycznie S5 (20%) i nie zostały opisane dla S1 .
ból trzewny miednicy może wynikać z różnych przyczyn. Obszary miednicy i krocza, a także dolna zawartość brzucha przenoszą odczucie bólu przez współczulne drogi IHP do korzeni aferentnych krzyżowych, a blokada nerwów tej struktury łagodzi współczulny Składnik bólu pochodzący z tych wnętrzności. Nowotworowe i nienowotworowe przewlekłe bóle odbytnicy, pęcherza moczowego, narządów płciowych lub krocza, sympatycznie pośredniczy ból miednicy, endometrioza dolnej miednicy, nowotwór złośliwy miednicy, vulvodynia, napromieniowanie jelita grubego i zapalenie jelit wywołane promieniowaniem, proktalgia fugax, ostra półpasiec i nerwobóle postherpetic obejmujące dermatomy krzyżowe to niektóre z warunków, które mogą być leczone za pomocą dolnej blokady splotu podbrzusznego . Przewlekły ból miednicy (CPP) jest definiowany jako nawracający lub ciągły ból w dolnej części brzucha trwający co najmniej 6 miesięcy . Ci pacjenci, u których nie uzyskano odpowiedniej ulgi w blokadzie hipogastrycznej w przypadku CPP i innych chorób jamy brzusznej, skorzystali z blokady IHP .
istnieje kilka technik blokowania górnego splotu hipogastrycznego. Tradycyjnym podejściem jest wprowadzenie igły w ukośnym kierunku paravertebral przed kręgowym ciałem L5. Alternatywną techniką, o której mówi się, że jest bezpieczniejsza i łatwiejsza, jest podejście transdiscal przez krążek międzykręgowy L5-S1. Podejście transsacral w celu zablokowania IHP przeprowadza się przez umieszczenie igły rdzeniowej o rozmiarze 22 g przez tylne otwory krzyżowe pod kierunkiem fluoroskopowym i prowadzenie jej przez odpowiednie otwory krzyżowe przednie i potwierdzenie umieszczenia końcówki igły na przedniej powierzchni krzyżowej za pomocą barwnika kontrastowego, a następnie miejscowe wstrzyknięcie znieczulające w celach diagnostycznych lub terapeutycznych. Do tej techniki wybierany jest otwór krzyżowy najłatwiej widoczny pod fluoroskopią, a poziom otworu grzbietowego S2 jest najczęściej dostępnym punktem . Opisano technikę poprzecznego bloku IHP ogonowego i stwierdzono, że wiąże się ona z mniejszą częstością przejściowych parestezji, uszkodzeń nerwów, penetracji naczyń, nakłucia odbytnicy, krwiaka i infekcji .
2. Cel
zidentyfikowanie struktur anatomicznych dotkniętych gorszym blokiem hipogastrycznym przy użyciu techniki transsacral fluoroscopic guided opisanej przez Schultza i przetestowanie hipotezy, że analgezja przypisywana gorszemu blokowi hipogastrycznemu jest spowodowana znieczuleniem przednich korzeni nerwu krzyżowego w pozycjach S1, 2 i 3, a nie eliminacją współczulnego bólu przez gorszy splot hipogastryczny.
3. Metoda
jest to badanie obserwacyjne z wykorzystaniem świeżych nieembalmowanych zwłok do iniekcji i rozwarstwienia splotu podbrzusznego dolnego i przyległych regionów anatomicznych miednicy. Do tego badania włączono pięć świeżych, nieembalmowanych zwłok. Zwłoki pozyskano, wstrzyknięto i rozcięto na Wydziale Nauk Sądowych i medycyny ubezpieczeniowej Uniwersytetu Semmelweis. Instytucjonalna Komisja Rewizyjna uzyskała zgodę na to badanie z Uniwersytetu Semmelweis.
blokadę splotu hipogastrycznego dolnego wykonano na każdym zwłokach metodą fluoroskopowego naprowadzania transsacral opisaną przez Schultza. Zwłoki umieszczono na stole fluoroskopowym, a w celu zobrazowania otworu krzyżowego na poziomie S2 wykorzystano widok przednio-tylny z lekkim pochyleniem cefalad i obrotem bocznym. Igłę rdzeniową o rozmiarze 22 g wprowadzono tylno-przednio przez otwór S2 i poprowadzono do przedniej / brzusznej powierzchni kości krzyżowej za pomocą monitorowania fluoroskopowego (ryc. 1). Prawidłowe ułożenie igły zostało potwierdzone przez weryfikację rozproszenia barwnika kontrastowego w kierunku głowowo-głowowym wzdłuż płaszczyzny presacralu przez wstrzyknięcie 5 mL roztworu Omnipaque. Następnie symulowano blokadę splotu hipogastrycznego dolnego przez wstrzyknięcie 10 mL błękitu metylenowego w rozcieńczeniu 1 : 50 przez igłę umieszczoną w pozycji presacral (ryc. 2). Wprowadzenie igły bardziej poziomym kątem przez otwór krzyżowy umieszcza końcówkę igły bliżej linii środkowej, pozostając w obrębie obszaru przedkralnego. Zwłoki zostały następnie rozcięte w celu odsłonięcia zawartości miednicy oraz mapowania i rejestrowania regionu rozprzestrzeniania się roztworu barwnika w tym obszarze.
4. Wyniki
u wszystkich 5 zwłok rozkład barwnika błękitu metylenowego był obecny na tylnej powierzchni odbytnicy (ryc. 4). Dyfuzja barwnika wskaźnikowego do przednich i bocznych obszarów odbytnicy lub do innych wnętrzności miednicy była nieobecna we wszystkich badanych próbkach (Fig.5).
w trzech zwłokach igła znajdowała się bliżej linii środkowej, a rozprzestrzenianie się barwnika błękitu metylenowego występowało w obustronnym rozkładzie w odległości 1-2 cm od położenia igły.
przednie korzenie nerwowe S1 do S3 były niezmiennie zaburzone, co wykazano przez rozprzestrzenianie się błękitu metylenowego na te obszary we wszystkich zwłokach. Trzy ciała wykazały obustronną dyfuzję błękitu metylenowego wzdłuż przednich korzeni nerwowych S1 do S3 po stronie ipsilateralnej iniekcji i S2, S3 po stronie przeciwnej. Pozostałe dwa ciała miały ipsilateralne zabarwienie przedniego korzenia nerwu S-3 i to korelowało z końcówką igły, która pojawiała się bardziej bocznie od linii środkowej na obrazowaniu fluoroskopowym. Wszystkie zwłoki miały niebieskie zabarwienie górnego splotu hipogastrycznego znajdującego się na przedniej powierzchni przestrzeni dyskowej L5-S1 i cypla krzyżowego (ryc. 3).
Błękitne zabarwienie tylnej ściany odbytnicy.
brak dystrybucji barwnika błękitu metylenowego do struktur innych niż tylna ściana odbytnicy.
5. Dyskusja
Blokada splotu hipogastrycznego zapewnia analgezję w stanach, w których uważa się, że głównym czynnikiem przyczyniającym się do bólu współczulnego jest ból. Te zastrzyki zwłok i rozwarstwienia wykazują, że technika transsacral powoduje miejscową dystrybucję znieczulenia do przedniej powierzchni kości krzyżowej, tylnej powierzchni odbytnicy i przednich korzeni nerwowych krzyżowych na poziomach S1, S2 i S3, ale nie do innych narządów miednicy otoczonych gorszym splotem hipogastrycznym.
mała liczba próbek zwłok i brak obrazowania podczas wykonywania tej samej techniki iniekcji na żywych ludziach w celu odtworzenia tych samych wyników może wprowadzić błąd pobierania próbek do tych obserwacji i ograniczyć wszelkie uogólnienia lub korelacje z wynikami klinicznymi. Ograniczona liczba próbek zwłok nie pozwalała na obserwacje rozprzestrzeniania się barwnika w odniesieniu do dokładnej lokalizacji igły od linii środkowej, zakresu wstrzykiwanej objętości, orientacji stożka igły i czy którykolwiek z tych czynników wpływa na obustronny rozkład kontrastu.
analgezja pacjenta uzyskana za pomocą tej blokady jest najprawdopodobniej wynikiem znieczulenia przednich korzeni nerwowych S1, 2 i 3 oraz górnego splotu hipogastrycznego, ale nie dolnego splotu hipogastrycznego. Fakt, że barwnik błękitu metylenowego rozprzestrzenia się do tych specyficznych korzeni nerwu krzyżowego, potwierdza anatomiczny rozkład aferentów krzyżowych do IHP na poziomie S2 i S3. Rozprzestrzenianie się barwnika błękitu metylenowego do poziomu s1 po stronie ipsilateralnej wstrzyknięcia jest prawdopodobnie związane z bliskością końcówki igły i objętością iniekcji w pobliżu tego korzenia nerwu i wyjaśniałoby większy poziom przejściowej blokady nerwu krzyżowego po stronie iniekcji u pacjentów otrzymujących blokadę IHP. Opisana technika iniekcji transsacralu konsekwentnie dotyczyła wyższego splotu hipogastrycznego, co wykazano przez równomierne rozprowadzenie barwnika do cypla krzyżowego u wszystkich pacjentów. To sprawiłoby, że podejście transsacral alternatywą, chociaż technicznie bardziej wymagającą metodą wykonywania blokady nerwu superior splotu hipogastrycznego ze względu na wąskie i ukośnie nachylone kościste okno, przez które igła musi być umieszczona, aby dotrzeć do płaszczyzny presacral. Brak dyfuzji barwnika po przeciwnej stronie iniekcji lub rozprzestrzeniania się na korzenie powyżej lub poniżej S3 w dwóch zwłokach może wyjaśniać 73% wskaźnik sukcesu w uzyskaniu analgezji u pacjentów otrzymujących blok nerwowy IHP . Skuteczność blokady nerwu IHP może być zwiększona przez umieszczenie końcówki igły bliżej punktu linii środkowej przy użyciu bardziej poziomego kąta podejścia, ponieważ jest ona wysunięta przednio przez przedramię. Wykonanie procedury obustronnej w przypadkach, gdy końcówką igły nie można osiągnąć linii środkowej lub zwiększenie objętości wstrzykniętego środka terapeutycznego również zwiększyłoby skuteczność analgezji za pomocą tej techniki .
Superior blokada splotu hipogastrycznego jest obecnie wykonywana różnymi technikami, które są technicznie trudne do wykonania. Tradycyjne podejście Plancarte wykorzystuje dwie tylne igły, ale może to okazać się technicznie trudne do wykonania z powodu możliwej niedrożności przejścia igły przez kostne krawędzie grzebienia biodrowego i poprzeczny proces L5 . Inne techniki blokowania górnego splotu hipogastrycznego obejmują tomografię komputerową prowadzoną pojedynczą igłą tylne podejście opisane przez Waldmana i wsp., fluoroskopowo sterowane podejście przedniego zaproponowane przez Kanazi et al., paramedian transdiscal podejście jak wspomniano przez Erdine et al., a wariant posteromedian transdiscal approach zgłoszone przez Turker et al. . Transsacral podejście do IHP opisane w tym badaniu zmniejsza ryzyko uszkodzenia struktur przednich, takich jak jelita cienkiego, pęcherza moczowego i wspólnej tętnicy biodrowej, a także zmniejsza ryzyko zakażenia związane z przechodzenia przez jelita z przedniego podejścia. Technika transsacral pozwala również uniknąć ryzyka rozwarstwienia, które może wystąpić u maksymalnie 2% pacjentów z tylnego i paramedycznego podejścia transdiscal do superior splotu hipogastrycznego . Podejście transsacral powoduje przejściowe parestezje nerwów krzyżowych U 5% pacjentów, odpowiedzialne za czuciowe i ruchowe unerwienie struktur dna miednicy i należy zachować ostrożność, jeśli stosuje się tę technikę do iniekcji środków neurolitycznych, takich jak fenol, ale nie odnotowano trwałych parestezji lub uszkodzenia nerwu . Istnieje znaczne ryzyko zapalenia dyzytu, uszkodzenia nerwu końskiego ogona i nakłucia pourazowego w przypadku zaawansowanego bloku splotu hipogastrycznego z zastosowaniem podejścia przezodbytniczego, chociaż nie były one często zgłaszane .
6. Wnioski
Blokada IHP metodą transsakralną symulowaną przez rozkład barwnika po wstrzyknięciu i rozwarstwieniu zwłok w tym badaniu wykazano dyfuzję barwnika wzdłuż grzbietowej ściany odbytnicy i przedniej powierzchni krzyżowej u wszystkich osób i brak rozprzestrzeniania się do innych wnętrzności miednicy. Barwnik rozprzestrzenił się do górnego splotu hipogastrycznego we wszystkich zwłokach. Dystrybucja barwnika wzdłuż ipsilateralnych przednich korzeni nerwu krzyżowego w S1, 2 i 3 oraz obustronna dyfuzja barwnika była obecna u 3 z 5 osób, u których końcówka igły znajdowała się bliżej linii środkowej na obrazie. Korelacja kliniczna w odniesieniu do niepowodzenia blokady IHP u niektórych pacjentów z powodu braku kontralateralnego rozprzestrzeniania się środka terapeutycznego z powodu położenia końcówki igły zbyt daleko w bok od linii środkowej, nieprawidłowego zorientowania skosu igły lub niewystarczającej objętości wstrzykniętego środka znieczulającego miejscowego można osiągnąć poprzez dalsze badania zwłok nad tymi zmiennymi. Proponuje się zastosowanie metody transsacral jako alternatywnej techniki blokowania splotu hipogastrycznego, chociaż u 5% pacjentów obserwowano przejściowe parestezje nerwów krzyżowych. Dalsze badania nad tymi dwoma obserwacjami pomogłyby w dalszym zatwierdzaniu tej techniki.