Kiedy Steven L. Cohn, MD, FACP, quizzed Internal Medicine 2014 uczestnicy na temat okołooperacyjnego zarządzania doustnymi antykoagulantami, System odpowiedzi publiczności pokazał nawet liczbę lekarzy wybierających 3 różne odpowiedzi.
chociaż była tylko 1 prawidłowa odpowiedź, Dr Cohn, profesor medycyny i dyrektor medyczny Uhealth Preoperative Assessment Center na Uniwersytecie w Miami, nie był zaskoczony wynikami. „Wszyscy wydają się być zdezorientowani”, powiedział, pomimo faktu, że nowsze doustne leki przeciwzakrzepowe są na rynku od kilku lat.
„To jest coś, z czym musisz się uporać. Będziesz ich coraz częściej widywał ” – powiedział. Oprócz podania uczestnikom szybkiego podkładu na nowsze doustne leki przeciwzakrzepowe, Dr Sesja Cohna „Medycyna okołooperacyjna” zrewidowała postępowanie warfaryny (w tym mostkowanie) i rozważania z lekami steroidowymi, kardiologicznymi, cukrzycowymi i płucnymi.
„istnieją 2 szkoły myślenia o tym, jak zarządzać tymi lekami. Pierwszym z nich jest kontynuowanie wszystkiego, przy jak najmniejszym zakłóceniu zwykłego schematu leczenia pacjenta … Odwrotną szkołą myślenia jest „nie dajmy im niczego, jeśli tego nie potrzebują.’ … Każde z nich jest dopuszczalne. To zależy od ciebie”, powiedział dr Cohn.
usuwanie leków przeciwzakrzepowych
w leczeniu okołooperacyjnym, oprócz własnej filozofii, należy wziąć pod uwagę ryzyko krwawienia po zabiegu chirurgicznym oraz farmakokinetykę nowszych doustnych leków przeciwzakrzepowych.
Dabigatran, rywaroksaban i apiksaban są szybko działającymi lekami. „W ciągu kilku godzin po zażyciu pigułki pacjent jest przeciwzakrzepowy”, powiedział dr Cohn. „Okres półtrwania jest podobny, może trochę krótszy dla rywaroksabanu, ale istnieje różnica w ich metabolizmie i klirensie nerkowym.”
z 3 przypadków, dabigatran jest najbardziej zaburzony przez czynność nerek, a apiksaban jest najmniej. Dabigatran, w przeciwieństwie do innych, jest dializowalny. Ale ” naprawdę nie ma prawdziwego środka odwracającego lub antidotum. Badają 4-czynnik PCC i pracują nad specyficznymi przeciwciałami, ale w większości przypadków nie uda się szybko odwrócić tych leków”, powiedział dr Cohn.
pomimo różnic między lekami, ich postępowanie okołooperacyjne jest podobne. „Ogólnie … zatrzymujesz je co najmniej jeden dzień wcześniej ze względu na niskie ryzyko krwawienia i prawidłową czynność nerek, dodajesz dodatkowy dzień w przypadku zaburzeń czynności nerek, dodajesz dodatkowy dzień, jeśli chcesz zmniejszyć efekt krwawienia lub nie ma efektu krwawienia”, powiedział dr Cohn.
jeśli krwawienie jest szczególnie dużym problemem, leki można przerwać dzień wcześniej. Tak więc, na przykład, u pacjenta z klirensem kreatyniny poniżej 50 mL/min poddawanego zabiegowi neurochirurgicznemu, doustny antykoagulant można przerwać na 3 do 4 dni przed zabiegiem chirurgicznym.
nawet przy tak dużej przerwie od leku nie ma potrzeby stosowania heparyny. „Nie wierzę, że ktokolwiek powinien być kiedykolwiek pomostem na tych lekach”, powiedział dr Cohn. „Jeśli przerywasz ten dodatkowy dzień lub dwa wcześniej, to dlatego, że obawiasz się, że lek nadal będzie w pobliżu, więc nie ma powodu, aby pomostować pacjenta.”
warfaryna
Jeśli natomiast pacjent chirurgiczny jest na warfarynie i jest narażony na wysokie ryzyko zakrzepu, zaleca się pomostowanie, zgodnie z wytycznymi American College of Chest Physicians, które omówił Dr Cohn. Wysokie ryzyko obejmuje mechaniczne zastawki pacjentów z zastawkami mitralnymi, starszymi zastawkami aorty lub udarem w ciągu ostatnich 6 miesięcy; migotanie przedsionków pacjenci z udarem mózgu w ciągu ostatnich 3 miesięcy lub z wynikiem CHADS2 5 lub 6; oraz pacjenci, u których żylna choroba zakrzepowo-zatorowa nastąpiła niedawno (w ciągu 3 miesięcy) lub jest wynikiem ciężkiej trombofilii.
pacjenci z umiarkowanym ryzykiem powinni być łączeni lub nie „w zależności od przypadku”, zgodnie z dr Cohn i wytycznymi. „Heparyna niskocząsteczkowa jest preferowana przez heparynę niefrakcjonowaną ze względów ekonomicznych-pacjent nie musi być w szpitalu” – powiedział.
po zabiegu, często można umieścić pacjenta z powrotem na warfarynie. „Wycofaliśmy się po stronie postopu, jeśli chodzi o mostkowanie z pełną dawką antykoagulacji u tych pacjentów. Zaczynasz warfarynę albo w nocy, kiedy mają operację, albo następnej nocy. Nie ma powodu, aby czekać kilka dni, jak to będzie co najmniej 3 dni lub więcej, aby pacjent, aby dostać się do poziomu terapeutycznego,” powiedział dr Cohn. Międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) pacjenta należy sprawdzać codziennie, aż do powrotu do 2.
Jeśli jednak pacjent warfaryny wymaga pilnej operacji, dostępne są świeże mrożone osocze i dożylna witamina K. Alternatywnie,” można stosować 3 – lub 4-czynnik PCC, aw rzadkich przypadkach, tylko w przypadku zagrażającego życiu krwawienia, można rozważyć użycie aktywowanego czynnika 7″, powiedział dr Cohn.
pilne przypadki, na przykład pacjenci ze złamaniem biodra, mogą mieć trochę więcej czasu na odwrócenie antykoagulacji przed zabiegiem. „Tutaj możesz podać małą dawkę doustnej witaminy K, zwykle 1 do 2 mg. W przypadku większości pacjentów, przynajmniej pacjentów bez chorób wątroby, powinieneś być w stanie obniżyć INR z zakresu terapeutycznego (2 do 2,5) do mniej niż 1,5 w ciągu 24 godzin ” – powiedział.
niezależnie od tego, czy pacjent przyjmuje warfarynę, czy nowy lek przeciwzakrzepowy, czy jego operacja jest pilna, czy planowa, komunikacja ma kluczowe znaczenie dla okołooperacyjnego zarządzania lekami. „Musisz powiedzieć chirurgowi i anestezjologowi: to jest to, co planuję zrobić, tak planuję to zrobić, takie będą ramy czasowe”, powiedział dr Cohn.
ciśnienie krwi i glukoza
anestezjolodzy mogą mieć silne opinie na temat niektórych innych leków, nad którymi zastanawiasz się, czy przerwać leczenie przed zabiegiem, na przykład inhibitorów konwertazy angiotensyny (Ace).
„te leki istnieją od 1980 roku, a przez 25 lat, kiedy byłem w Nowym Jorku, prawie nigdy nie zaprzestałem stosowania inhibitorów ACE na nikim, nigdy nie znałem nikogo, kto miał oporne niedociśnienie, a anestezjolodzy nie byli zaniepokojeni”, powiedział dr Cohn. „Ale od czasu przyjazdu do Miami, obecne uczucie wśród anestezjologów jest takie, że nie chcą ryzykować i nie chcą, aby pacjenci byli na nich, chyba że mają niewydolność serca lub chorobę wieńcową, lub jeśli ich ciśnienie krwi nie jest niekontrolowane.”
nie ma żadnych dowodów na to, że kontynuowanie inhibitorów ACE niekorzystnie wpływa na częstość zawału serca lub zgonu, ale wielu klinicystów je zatrzymuje, a blokery receptora angiotensyny, dzień operacji, aby był bezpieczny, powiedział dr Cohn.
leki moczopędne mogą również iść w obie strony, z ograniczonymi dowodami wskazującymi, że nie ma różnicy, czy kontynuujesz lub przerywasz dzień operacji. „Jeśli pacjent był na nim przewlekle przez co najmniej kilka tygodni lub dłużej, osiągnęli stan stacjonarny, a jeśli zażyją jeszcze jedną dawkę, nie będą nagle wyschnąć i stać się hipowolemią i hipokalemią”, powiedział.
okołooperacyjne leczenie cukrzycy również jest zróżnicowane. Chociaż wielu lekarzy zmniejsza podstawową insulinę w dniu zabiegu, może to nie być konieczne. „Jeśli pacjent przyjmuje odpowiednią dawkę insuliny podstawowej, niezależnie od tego, czy je, czy nie, nie powinien następnego ranka stać się hipoglikemią. Tylko, jeśli nie będą jeść przez długi czas, jeśli będą mieć operację po południu, jeśli mają ciężką chorobę nerek lub są dializowani, lub jeśli mieli epizody hipoglikemii, zmniejszyłbym tę dawkę insuliny”, powiedział dr Cohn.
metformina tradycyjnie została zatrzymana na 48 godzin przed operacją, ale powinno być dobrze, aby ją zatrzymać, jak również inne doustne leki przeciwcukrzycowe, rano po operacji, zalecił Dr Cohn.
podstawowe leki
pośród całej tej niepewności, istnieją pewne leki z określonymi zaleceniami. „Istnieją pewne leki, które są uważane za niezbędne i muszą być zawsze kontynuowane. Należą do nich leki serca, leki płucne, i sterydy, ” powiedział dr Cohn.
Sterydy powinny być nie tylko kontynuowane, ale potencjalnie zwiększone, jeśli pacjent ma tłumienie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. Często można to ocenić na podstawie aktualnej dawki prednizonu. „Jeśli przyjmujesz mniej niż 5 mg na dobę, jeśli przyjmujesz terapię alternatywną 10 mg lub mniej lub dowolną dawkę przez mniej niż 3 tygodnie, prawdopodobnie nie ma w ogóle supresji. Jeśli jesteś na 20 mg lub więcej 3 tygodnie lub więcej, oś jest prawdopodobnie tłumione, ” powiedział dr Cohn.
pacjenci w pierwszej kategorii nie potrzebują stres dawki sterydów dla drobnych operacji, podczas gdy ci w drugiej prawdopodobnie zrobić. Problem tkwi w tym, że pacjent jest pomiędzy pacjentami. „Można albo dać im empiryczne sterydy, lub zrobić test stymulacji ACTH,” powiedział dr Cohn. Ale nie ma ostatecznych dowodów na to, jak działać na podstawie wyników badań. „To wszystko jest teoretyczne, dlatego nie zrobiłem testu od 1984 roku. Ja tylko daję sterydy empiryczne ” – powiedział.
leki na serce
Jeśli chodzi o leki na serce, badania pokazują, że leczenie beta-blokerami powinno być kontynuowane podczas operacji. „Istnieją dowody na niedokrwienie odbicia i nadciśnienie odbicia, jeśli nagle się zatrzyma”, powiedział dr Cohn. Zalecenia również wezwanie do kontynuowania statyny, ale nie jest obecnie debata na temat tego, czy rozpocząć beta-blokery lub statyny profilaktycznie przed zabiegiem.
czy i kiedy zaprzestać stosowania aspiryny to kolejna trudna sprawa. „To zależy od wskazania. Dlaczego pacjent bierze aspirynę? Na jaki rodzaj operacji się wybierają?”powiedział Dr. Cohn. Pacjenci, którzy niedawno przeszli operację serca i poddawani zabiegom o niewielkim ryzyku krwawienia, takim jak operacja zaćmy, powinni kontynuować leczenie aspiryną.
„w przypadku braku niedawnego zdarzenia lub stentu wieńcowego, powiedziałbym, że można go zatrzymać” – powiedział. „Prawdopodobnie należy go przerwać, ponieważ badanie POISE 2 wykazało, że kontynuowanie aspiryny nie przynosi korzyści w zakresie zmniejszenia okołooperacyjnego zawału mięśnia sercowego lub zgonu, ale istnieje zwiększone ryzyko poważnego krwawienia.”
ale może nie trzeba przerywać aspiryny tak daleko, jak myślisz, Dr. Cohn powiedział „Zalecenia są, aby zatrzymać go 5 do 7 lub nawet 5 do 10 dni przed, ponieważ aspiryna jest nieodwracalnym inhibitorem płytek krwi, i to jest ramy czasowe, które trzeba będzie uzupełnić całą pulę płytek krwi,” powiedział. Jednak pacjent zwykle nie potrzebuje tylu płytek krwi do operacji. W ciągu 3 dni będzie miał co najmniej 50 000 płytek krwi, co powinno wystarczyć do większości operacji.
„Jeśli masz zamiar go zatrzymać, 3 dni wcześniej jest prawdopodobnie OK, zwłaszcza u kogoś, kto Twoim zdaniem jest większym ryzykiem”, powiedział dr Cohn. „Jeśli zatrzymasz go zbyt daleko wcześniej, ponad 2 tygodnie wcześniej, istnieją pewne dowody na to, że stan nadkrzepliwości jest spowodowany tym odstawieniem, więc nie rób tego.”
pacjenci ze stentami uwalniającymi lek powinni być leczeni przeciwpłytkowo przez co najmniej pierwsze 12 miesięcy, zgodnie z większością zaleceń. Jeśli konieczne jest ich zdejmowanie, należy kontynuować leczenie aspiryną i przerwać stosowanie klopidogrelu lub tikagreloru na 5 dni przed zabiegiem chirurgicznym. „Mimo że klopidogrel jest nieodwracalnym inhibitorem płytek krwi, a tikagrelor jest odwracalny, takie są zalecenia”, zauważył dr Cohn. Prasugrel należy przerwać na 7 dni wcześniej.
co najmniej tydzień przed zabiegiem jest również zalecany czas, aby przerwać wszelkie leki ziołowe, jeśli masz szansę. „Czasami nawet nie pytasz, czasami pacjent nie zgłasza się na ochotnika, czasami nawet nie myśli o tym jako o leku”, powiedział dr Cohn.
w tej kwestii i ogólnie, okołooperacyjne zarządzanie lekami opiera się na dobrej komunikacji. „Musisz dać pacjentowi wyraźne instrukcje, co należy wziąć. Idealnie powinno być spisane-lista ich leków, jak uzgadnianie leków, a następnie „brać „” nie brać.””
Jeśli pacjent jest hospitalizowany, te jasne instrukcje powinny iść do pielęgniarki. „Powinno być” NPO po północy z wyjątkiem …/ leki, które chcesz podać. W przeciwnym razie pielęgniarki mogą powiedzieć, że pacjent jest NPO, a pacjent nie dostanie niezbędnych leków przed udaniem się na salę operacyjną”, powiedział dr Cohn. „A jeśli operacja jest zaplanowana przed porannymi lekami, powinni otrzymać je na wezwanie na salę operacyjną.”