dobrowolne przyjmowanie leków z zamiarem samobójstwa jest częstsze u pacjentów z padaczką lub zaburzeniami psychicznymi niż w populacji ogólnej.1 w ten sposób leki przepisane na te warunki są podatne na wywołanie zatrucia.
lamotrygina, lek przeciwpadaczkowy o szerokim spektrum działania (AED), jest dopuszczona do leczenia padaczki (zarówno w monoterapii, jak i w terapii wieloterapiowej), a także choroby afektywnej dwubiegunowej, ze względu na jej działanie jako stabilizatora nastroju.1 jest szeroko stosowany ze względu na dobrą tolerancję.1 jednak, biorąc pod uwagę jego wysoki wskaźnik toksyczności w porównaniu do innych leków przeciwpadaczkowych,2 musimy znać jego profil farmakologiczny i inne możliwe działania niepożądane.
prezentujemy przypadek 38-letniego mężczyzny z osobistą historią nadciśnienia tętniczego i migreny. W poprzednim półtora roku, pacjent doświadczył nagłych epizodów utraty przytomności bez prodrome lub nieprawidłowych ruchów. Rezonans magnetyczny mózgu i długotrwałe wideo-EEG nie wykazały żadnych patologicznych objawów, pomimo obserwowanych zdarzeń klinicznych. Jednakże otrzymywał lamotryginę w dawce 150 mg/12 godzin, z ograniczonym przestrzeganiem zasad leczenia. Nie przedstawił historii zażywania ani nadużywania narkotyków.
te epizody doprowadziły do zwolnienia lekarskiego z pracy, a biorąc pod uwagę rosnącą liczbę zdarzeń i możliwość konieczności trwałego przerwania pracy, pacjent podjął próbę samobójczą, przyjmując lamotryginę (całkowita dawka około 1000 mg). Jego rodzina znalazła go na podłodze, prawie nieprzytomnego, i został przeniesiony do szpitala.
po przybyciu, 8 godzin po ostatnim spotkaniu bez objawów, przedstawił wartości ciśnienia tętniczego krwi 148/70, tachykardię przy 110 BPM, nasycenie tlenem 95%, temperaturę pachową 36,2°C i poziom glukozy we krwi 182 mg/dL. Brzegi języka zostały ugryzione, a pacjent miał nudności i wymioty. Badanie neurologiczne wykazało senność, bradypsychię i orientację częściową; Skala śpiączki Glasgow 13 punktów (otwarcie oka: 3; odpowiedź słowna: 4; odpowiedź ruchowa: 6); reaktywne, lekko miotyczne źrenice; dyzartria bez zmian językowych i zrozumiałej mowy; umiejętność przestrzegania instrukcji; brak zmian pola widzenia; i oczopląs pionowy we wszystkich pozycjach spojrzenia, z elementem poziomym. Nie przedstawił żadnych ograniczeń podczas wykonywania zewnętrznych ruchów gałek ocznych lub zaangażowania innych nerwów czaszkowych, wykazał zachowaną równowagę mięśniową i wrażliwość kończyn; ataksja głównie dotykająca kończyn górnych; uogólniona hiperrefleksja z samoistnym i długotrwałym obustronnym klonem stawu skokowego i obustronnym objawem Hoffmana; obustronny odruch zginacza podeszwowego; i brak sztywności szyi lub innych oznak zaangażowania opon mózgowo-rdzeniowych. U pacjenta stwierdzono również łagodny uciskowy ból głowy o przewadze ciemieniowej. Badanie ogólne nie wykazało żadnych innych nieprawidłowości.
badania awaryjne wykazały kwasicę metaboliczną, z mleczanem przy 8,9 mmol/l; izolowana leukocytoza (21700 komórek/mm3); prawidłowa czynność nerek i wątroby; jony wapnia i magnezu w normalnym poziomie; i normalne wyniki analizy moczu, z negatywnymi wynikami w teście toksykologicznym moczu. Tomografia komputerowa mózgu i wyjściowe badanie EEG nie dały żadnych patologicznych wyników, a nakłucie lędźwiowe wykazało ciśnienie otwarcia 22, 5cmh2o i płyn mózgowo-rdzeniowy bez zmian.
oczekując na wyniki stężenia lamotryginy we krwi (próbka pobrana 8-12 godzin po spożyciu), rozpoczęliśmy płynną terapię zastępczą w celu promowania wydalania nerkowego w przypadku zatrucia i utrzymywaliśmy monitorowanie kliniczne i hemodynamiczne do czasu wyeliminowania leku. Telemetria nie wykazała zmian w przewodzeniu serca ani repolaryzacji, a pojedynczy epizod gorączki (37.8°C) bez ogniska zakaźnego. Stan pacjenta stopniowo się poprawiał, pozostając bezobjawowy po 48 godzinach. Wyniki badań stężenia lamotryginy we krwi wynosiły 17,2 mg / L, co doprowadziło do rozpoznania encefalopatii metabolicznej wtórnej do zatrucia lamotryginą.
lamotrygina jest pochodną fenylotriazyny, która działa poprzez hamowanie napięciowych kanałów wapniowych i sodowych. Zmniejsza również neuronalne uwalnianie glutaminianu, co wpływa na szlak serotoninergiczny, hamując wychwyt zwrotny serotoniny.1
biodostępność leku wynosi 98% i osiąga maksymalne stężenie (Cmax) w ciągu 1-3 godzin po spożyciu.1 Okres półtrwania lamotryginy wynosi około 33 godziny (22-36 godzin), przy znacznych różnicach między osobnikami3; okres półtrwania może zmniejszyć się nawet o 25% u pacjentów leczonych przewlekle, ponieważ lek indukuje własny metabolizm.1 podczas degradacji ulega inaktywacji wątroby, a metabolit jest ostatecznie wydalany przez nerki. Zalecany zakres terapeutyczny dla pacjentów z padaczką wynosi 1-4mg / L. Jednak działania niepożądane występują rzadko u pacjentów ze stężeniami
mg / l, a wartość ta została zaproponowana jako górna granica zakresu terapeutycznego, w zależności od odpowiedzi.3
główne działania niepożądane wpływają na ośrodkowy układ nerwowy i układ sercowo-naczyniowy, ze względu na działanie leku na kanały odpowiedzialne za inicjowanie i rozmnażanie potencjału czynnościowego w nerwach i mięśniach. Jego hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny wyjaśniałoby ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego. Inne reakcje obejmują zespół nadwrażliwości z wyraźnym zajęciem skóry. Te działania niepożądane obserwowano przy stężeniach od 15,5 mg/l, ale bez wyraźnej korelacji między stężeniem lamotryginy we krwi a toksycznością kliniczną. Ponadto obserwowane stężenia wydają się różnić u pacjentów przyjmujących tę samą ilość leku3; niektórzy pacjenci mogą nie wykazywać działania toksycznego pomimo przedawkowania.1
najczęstszymi objawami neurologicznymi są obniżony poziom świadomości i ataksja, a następnie zawroty głowy, splątanie, pobudzenie, dyzartria, oczopląs, ból głowy, drgawki i inne objawy związane z zespołem serotoninowym. Rzadziej występujące działania na serce obejmują częstoskurcz zatokowy oraz rozszerzenie QRS i QTc, co wiąże się z ryzykiem arytmii.1 nudności, wymioty i wykwity są również częste.
w przypadku naszego pacjenta, zmieniony poziom świadomości i utrzymujące się samoistne klonowanie mogą być uważane za część zespołu serotoninowego, spełniającego kryteria Huntera dla tej diagnozy,4 oprócz kwasicy mleczanowej, lekkiej gorączki bez widocznego ogniska i izolowanej leukocytozy, która normalizowała się w ciągu pierwszych 24 godzin. Przedstawił także inne polimorficzne objawy neurologiczne, zwłaszcza oczopląs, ataksję i dyzartrię. Pod względem objawów sercowych wykazywał jedynie samoograniczoną tachykardię zatokową. Chociaż nie było to obserwowane, gryzienie języka i ograniczona reaktywność na początku badania mogły być związane z napadem padaczkowym, co jest zgodne z napadowym działaniem konwulsyjnym związanym z przedawkowaniem niektórych leków przeciwdrgawkowych.1,3
nasze leczenie było wyłącznie objawowe ze względu na upływ czasu. Jednak dekontaminacja przewodu pokarmowego jest możliwa, gdy pacjenci są badani wcześnie, chociaż wcześniejsza Ochrona dróg oddechowych jest niezbędna ze względu na ryzyko zmniejszenia poziomu świadomości i obecności napadów padaczkowych. Inne stosowane metody leczenia to alkalinizacja wodorowęglanem sodu, dożylne emulsje lipidowe, a nawet hemodializa, chociaż opublikowane doświadczenia są ograniczone.1,3
podsumowując, nasz przypadek jest przykładem polimorficznej prezentacji zatrucia lamotryginą. Ze względu na szeroki wachlarz objawów neurologicznych i związek z zespołem serotoninowym uważamy, że jest to dobry przykład do zilustrowania niekorzystnych skutków często stosowanego leku, który w przypadku braku podejrzeń może zagrażać życiu.