Endovenous termiczna ablacja układu powierzchownego z wykorzystaniem częstotliwości radiowej lub laserenergy stała się preferowaną metodą leczenia nadpobudliwej niewydolności żylnej. Wielka saphenousvein (GSV) jest najczęstszym źródłem powierzchownego odpływu żylnego, występującego do 70% pacjentów z objawowymi żylakami i niewydolnością żylną.1,2 inne, mniej powszechne źródła powierzchownych zmian żylnych w tej populacji pacjentów to mała saphenousveina (SSV) i przednia dodatkowa Wielka saphenousveina (aagsv).
SSV stanowi drugie najczęstsze źródło nadpobudliwej niewydolności żylnej, występującej do 18% pacjentów. Leczenie SSV zostało dziś omówione w poprzednim wydaniu wewnątrznaczyniowej.Izolowany AAGSVreflux występuje u około 10% pacjentów z objawami żylaków i powierzchowną niewydolnością żylną.4,5 niedawny przegląd pacjentów leczonych w naszej placówce z endovenous laseroterapii (EVLT) jest zgodny z tym oszacowaniem.5 ponadto, aagsv jest również źródłem żylaków i niekompetencji połączenia kości udowej (SFJ) po podwiązaniu i usunięciu GSV.6
anatomia
Aagsv rozpoczyna się w przedniej części dystalnej do Środkowej i biegnie w kierunku SFJ nad przednią bliższą. Aagsv znajduje się zwykle poza saphenousfascia i drenuje przednią i boczną udo. Ostatnie badanie zwłok dopływów SFJ wykazało obecność AAGSV tylko w 51% przypadków.7 Ponadto stwierdzono, że aagsv, gdy jest obecny, drenuje bezpośrednio do GSV 1 do 2 cm bliżej SFJ (ryc. 1).
w pachwinie AAGSV jest powierzchowne do żyły udowej i znajduje się bocznie do GSV i przyśrodkowo do tętnicy udowej (ryc. 2). GSV można łatwo odróżnić od aagsv w badaniu ultradźwiękowym metodą dupleksu żylnego, śledząc przebieg żyły od zgroiny do uda. GSV pozostaje przyśrodkowy i ciągnie się wzdłuż kolana, podczas gdy aagsv ma krótszy przebieg i znajduje się przedni i boczny do GSV i terminaty od środka do dystalnego uda.
normalna średnica WŁAŚCIWEGO aagsv jest zwykle 3 mm lub mniej, ale aagsv refluxing jest często 5 mm średnicy lub większe.4,5 przeciętna długość AAGSV może wahać się od 5 do 25 cm długości i może być skręcona z kilkoma odpływającymi żyłami dopływowymi.4,5
niekompetencja Aagsv
badanie USG dupleksu żylnego jest wymagane w celu dokładnego zdiagnozowania i scharakteryzowania niekompetencji aagsv. Określenie kompetencji SFJ i GSV oraz rozpoznanie zmienności anatomicznej ma również kluczowe znaczenie w diagnostyce i leczeniu powierzchownej niewydolności żylnej spowodowanej AAGSV.
w centrum żylnym Georgetown od grudnia 2006 r.do czerwca 2008 r. stwierdzono, że u 255 pacjentów z powierzchowną niewydolnością żylną obejmującą GSV,AAGSV i SSV w wyniku badania USG metodą dupleksu żylnego łącznie 313 kończyn stwierdzono powierzchowną niewydolność żylną obejmującą GSV, AAGSV i SSV.Częstość występowania izolowanego refluksu aagsv wynosiła 10% (31 pacjentów z limbsyną). Częstość występowania zarówno AAGSV, jak i GSVreflux wynosiła 1,6% (5 kończyn u 5 pacjentów).
AAGSV jest również źródłem nawracającego refluksu i żylaków w udach u pacjentów, którzy mieli wcześniej zapalenie i usunięcie GSV.6 w naszym badaniu, wśród pacjentów z izolowaną niewydolnością AAGSV, 16 kończyn u 16 pacjentów (51,6%) miało nawracające żylaki i poprzednie leczenie GSV kończyny ipsilateralnej. U sześciu pacjentów stwierdzono wcześniejsze podwiązanie GSV, a u 10 pacjentów wcześniejsze podwiązanie i usuwanie GSV. W innym raporcie, 36.6% pacjentów(12 z 33 pacjentów) z izolowanym refluksem aagsv miało wcześniej leczenie GSV, trzech pacjentów poddano EVLT, a trzech pacjentów poddano podwiązaniu i odpędzaniu.4
niekompetencja AAGSV często powoduje żylaki w przednim i bocznym udzie. U pacjentów z refluksem aagsvczęsto występują duże, objawowe żylaki nad przednim i bocznym udem(rycina 3).
Leczenie
ablacja termiczna Endovenous AAGSV jest podobna do leczenia toGSV. Pacjent jest umieszczony na plecach z lekko zgiętą nogą, a biodro obrócone zewnętrznie. Po przygotowaniu skóry i drapowaniu niekompetentny AAGSV jestobrazowany i nakłuwany pod nadzorem ultradźwięków.Kaniulację AAGSV należy wykonać w najostrzejszym punkcie refluksu, który zwykle znajduje się nad przednim obszarem połowy uda. Cewnik ablacyjny można następnie umieścić w AAGSV. Zaleca się, aby cewnik termiczny
ablacyjny był umieszczony w odległości 1 cm od GSV, gdzie AAGSV Zwykle odpływa (ryc. 1). W przypadku pacjentów z niekompetentnym AAGSV i GSV, którzy poddali się dalszemu leczeniu obu żył, w GSV należy również umieścić oddzielny miernik ablacji. Infiltracja znieczulenia śródmiąższowego powinna przebiegać w podobny sposób, jak podczas ablacji GSV.
po odpowiedniej infiltracji znieczulenia tumescent, termalablacja powinna rozpocząć się tak, jak jest to wykonywane dla GSV.Średnia długość aagsv leczonych w naszej serii pacjentów wynosiła 14,3 cm (zakres, 5-22 cm; N = 36).5 w innym raporcie średnia długość AAGSV leczonych EVLT wynosiła 19 cm (zakres, 14-24 cm; n = 33).
u pacjenta poddawanego aagsv i GSV należy kolejno ablować każdą żyłę. Kolejność, w której każda żyła jest ablowana, nie jest ważna, chociaż najpierw musimy ablować aagsv, a następnie GSV, wykorzystując energię lasera.
po ablacji aagsv cewnik ablacyjny jest usuwany i nacisk jest przyłożony do miejsca nakłucia, aby uzyskać hemostazę. Kończynę przemywa się sterylną solą fizjologiczną, a opatrunek umieszcza się nad miejscem nakłucia. Kończyna jest owinięta bandażem uciskowym, a pacjent jest odprowadzany do domu. Leczenie uciskowe po zakończeniu procedury powinno być kontynuowane zgodnie z zaleceniami dotyczącymi ablacji GSV.
wyniki
ablacja termiczna GSV z wykorzystaniem zarówno częstotliwości radiowej, jak i energii lasera okazała się skuteczna w leczeniu refluksu GSV. Wskaźniki rekanalizacji wahają się od 1,7% do 5,5%.8 to samo można powiedzieć o ablacji termicznej aagsv.Uważa się, że 4,8 współczynników rekanalizacji aagsv wynosi < 1% w raportach z co najmniej roczną obserwacją.4,8
w naszej grupie pacjentów leczonych produktem EVLT w szpitalu uniwersyteckim wgeorgetown, u 35 pacjentów (30 kobiet, 5 mężczyzn;średni wiek, 51,8 lat) aagsvsw było ablowanych w 36 kończynach. U pięciu pacjentów z refluksem zarówno aagsv, jak i GSV przeprowadzono jednoczesną ablację żył. Ilość energii lasera termicznego dostarczanej do aagsv wynosiła 70 J / cm. Klasyfikacja kliniczna CEAP (nasilenie kliniczne, etiologia lub przyczyna, anatomia i patofizjologia)wynosiła: C2, n = 20; C3, N = 6; C4, n = 6; C5, N = 2;oraz C6, N = 1. Nie przeprowadzono jednoczesnej flebektomii objawów. Postprocesowe USG venousduplex wykazało całkowitą ablację 100% leczonych Aagsv po 3, 6 i 9 miesiącach.5
Po 3 miesiącach od EVLT aagsv, U tylko 11 z 36 leczonych kończyn u 35 pacjentów(30,6%), z których żaden nie należał do podgrupy pacjentów, którzy przeszli ablację AAGSV i GSV, wymagano późniejszej skleroterapii w przypadku szczątkowych objawowych żylaków.Większość pacjentów (70%) nie wymagała dodatkowegoleczenie żylaków UD. Powikłania, w tym zakrzepica żył głębokich, zapalenie żył i cellulit nie obserwowano u żadnego z leczonych pacjentów.5
w innym raporcie, 33 pacjentów, którzy przeszli EVLT AAGSV nie miało rekanalizacji leczonej żyły po 1 roku.4 w przeciwieństwie do naszych wyników, ponad połowa leczonychpacjenci wymagali dodatkowej skleroterapii resztekobjawowych żylaków (20 z 33 pacjentów, 61%).Powikłania ograniczały się do dwóch przypadków poprocesowego zapalenia żył.
wniosek
refluks AAGSV jest trzecią najczęstszą przyczyną powierzchownej niewydolności żylnej. AAGSV występuje u około 50% pacjentów, a niewydolność zastawek aagsv występuje u 10% pacjentów z powierzchownym refluksem.Do 50% pacjentów z refluksem aagsv miało wcześniejsze leczenie ipsilateralnego GSV. Endovenous termalablacja niekompetentnego AAGSV jest skuteczna i jest powiązana z minimalnymi powikłaniami.
James Laredo, MD, PhD, is Assistant Professor, Division ofVascular Surgery, Department of Surgery at GeorgetownUniversity Medical Center in Washington, DC. Ujawnił, że nie ma żadnych interesów finansowych w żadnym produkcie lub producencie wymienionym w niniejszym dokumencie. Dr Laredo może być osiągnięty w (202)444-2255; [email protected].
Byung B. Lee, MD, PhD, jest profesorem klinicznym, Division ofVascular Surgery, Department of Surgery at GeorgetownUniversity Medical Center in Washington, DC. Ujawnił, że nie ma żadnych interesów finansowych w żadnym produkcie lub producencie wymienionym w niniejszym dokumencie. Dr Lee może być osiągnięty w (202) 444-2255; [email protected].
Ryszard F. Neville, MD, jest profesorem nadzwyczajnym i szefem Wydziału Chirurgii Naczyniowej w Centrum Medycznym Uniwersytetu w Waszyngtonie. Ujawnił, że nie ma żadnych interesów finansowych w żadnym z producentów wymienionych w niniejszym dokumencie. (202) 444-2255 [email protected].
- Myers KA, Ziegenbein RW, Zeng GH, et al. Skanowanie ultrasonograficzne Duplex w kierunku przewlekłej choroby żylnej: wzorce refluksu żylnego. J Vasc 1995;21: 605-612.
- Labropoulos N, Giannoukas AD, Delis K, et al. Gdzie zaczyna się refluks żylny? J Vasc 1997;26: 736-742.
- Elias S, Khilnani N. leczenie małej żyły odpiszczelowej. Endovasc Dzisiaj. 2008;7(8):60-64.
- Theivacumar NS, Darwood RJ, Gough MJ. Ablacja laserowa Endovenous (EVLA) przedniej części Wielkiej żyły odpiszczelowej (aagsv): zniesienie refluksu odpiszczelowo-udowego z zachowaniem Wielkiej żyły odpiszczelowej. Eur J Vasc Endovasc.2009;37:477-481.
- Shin S, Lee BB, Deaton DH, et al. Endovenous laserowa ablacja przedniego akcesorium greatersafenous vein. Prezentowane na: Towarzystwo wojskowej Chirurgii Naczyniowej i 36. doroczne spotkanie Stowarzyszenia. Bethesda, MD; grudzień 3-5, 2009.
- Garner JP, Heppell PS, Leopold PW. Boczna dodatkowa żyła odpiszczelowa-częstą przyczynę nawracających żylaków. Ann R Coll Surg Engl. 2003;85:389-392.
- Mühlberger D, Morandini L, Brenner E. zastawki żylne i główny dopływ powierzchowny veinsnear węzeł saphenofemoral. J Vasc. 2009; 49: 1562-1569.
- Almeida JI, Raines J. ablacja Radiofrekwencyjna i ablacja laserowa w leczeniu żylaków. Ann Vasc 2006;20: 547-552.