Krok 1 – oznakowanie klapek i projektowanie nacięć
Nacięcie pooperacyjne jest widoczne na poniższym obrazku.
nacięcie pooperacyjne do wszczepienia implantu ślimakowego. Po prawidłowym znieczuleniu pacjenta, fałd pozajelitowy jest infiltrowany 1% lidokainą z 1/100 000 epinefryny. W centrum autorskim Ogolone są minimalne lub żadne włosy. W celu ustalenia, gdzie będzie leżał odbiornik implantu ślimakowego, wyimaginowana linia jest rysowana przez boczny kantus oka przez kanał zewnętrzny i tylnie do obszaru retromastoidalnego. Następnie chirurg wizualizuje prawie prostopadłą linię, która przemieszcza się wzdłuż obszaru postauricular styczną do linii, w której helisa dotyka obszaru retroauricular. Kwadrant tylno-górny oznaczony kątem utworzonym przez te przecinające się linie jest obszarem, w którym powinien być wiercony odbiornik implantu. Ponieważ wszystkie 3 dostępne na rynku wielokanałowe urządzenia do implantów ślimakowych zatwierdzone przez FDA mają procesor zauszny (BTE), należy wziąć pod uwagę miejsce na urządzenie BTE; dlatego pomocne może być wykonanie makiety BTE.
Nacięcie, które jest obecnie standardem w centrum autorów, a także w wielu innych, to linia wzdłuż zagięcia postauricular, z niewielkim lub żadnym przedłużeniem przewyższającym powierzchnię włosa. Po nacięciu i przeniesieniu go do poziomu powięzi skroniowej i do poziomu okostnej sutka, rozwijają się przednie i Tylne Klapy nadokostne. Przednio unieś przednio oparty płat okostnej, w tym powięź skroniowa, aż do zidentyfikowania kręgosłupa Henle. Korzystając z makiety odbiornika implantu, zaznacz położenie implantu ślimakowego wzdłuż obszaru sutka i pozostaw miejsce dla procesora BTE. Zaznacz tę plamę błękitem metylenowym przed nacięciem lub piórem bezpośrednio na kości po uniesieniu płatka okostnej.
następnie zwraca się uwagę na mastoidektomię.
Krok 2 – Mastoidektomia i tympanotomia tylna
Mastoidektomia jest widoczna na poniższym obrazku.
używając dużego (6 mm) zadzioru tnącego, irygacji ssącej i mikroskopu o dużej mocy, wykonaj mastoidektomię z ostrożnością, aby uniknąć standardowego spodkowienia i szkieletowania kąta sinoduralnego, mastoideum tegmena i zatoki esicy. Pozostawienie Kości nad tymi obszarami jest ważne, aby umożliwić zatrzymanie przewodów tablicy implantu. Cienkie kościsty kanał tylny i otworzyć antrum i zidentyfikować poziomego kanału półkolistego. Za pomocą zadziorów tnących o grubości 3 mm rozrzedzić ścianę kanału i zidentyfikować wcięcie. Za pomocą diamentowego zadziora 2 mm skeletonizuj nerw twarzowy w jego zstępującej części, zidentyfikuj tympanotomię akordy i rozpocznij tylną tympanotomię.
otwórz szeroko zagłębienie twarzy zadziorem diamentowym o średnicy 2 mm i obfitym nawadnianiem ssącym, z zachowaniem ostrożności, aby pozostawić kość nad nerwem twarzowym. Gdy zagłębienie jest otwarte, zidentyfikuj ścięgno zszywkowe i stapes suprastruktura. Następnie zidentyfikuj niszę okrągłego okna podrzędnie. Jeśli wizualizacja okrągłego okna jest trudna, usuń kość przednio i przyśrodkowo do nerwu twarzowego zadziorem diamentowym i obróć (samolot) łóżko pacjenta w kierunku chirurga, aby umożliwić wizualizację okrągłego okna. W niektórych okolicznościach słabej wizualizacji okrągłookiennej pomocne może być wydłużone podejście do zagłębienia twarzy, które wymaga poświęcenia tympani akordu w jego dolnej części. Ponownie należy uważać, aby uniknąć urazu błony bębenkowej, która jest po prostu boczna do tympani akorda. Dokładnie nawodnić ranę, zidentyfikować i potwierdzić wyraźną wizualizację i dostępność okrągłej membrany okiennej. Następnie zwróć uwagę na miejsce odbiornika.
Krok 3 – odwiert odbiornika implantu ślimakowego z otworami mocującymi
poniższy obraz przedstawia tworzenie otworów mocujących z wierceniem studni.
otwory ściągające zostały utworzone i 2-0 nieabsorbujące szwy zostały umieszczone przez otwory 1 mm wywiercone w półce kościstej studni. Po zakończeniu mastoidektomii umieść chirurgiczną makietę implantu i określ pozycję do wiercenia studni, Zwykle tylnej i wyższej od miejsca mastoidektomii. U dzieci czaszka zwykle nie jest wystarczająco gruba, aby niezawodnie osiągnąć głębokość umożliwiającą pełne umieszczenie implantu ślimakowego; w związku z tym może powstać Wyspa duralna. Używając pióra do znakowania, zarysuj makietę i wywierć studnię, aby skeletonizować kość do poziomu opony twardej.
za pomocą zadziorów diamentowych usuń kość na obwodzie odwiertu, aby odsłonić oponę twardą i umożliwić mobilność twardej Wyspy kości. Gdy chirurgiczna makieta odbiornika może być w pełni zagłębiona w studni kostnej, Utwórz otwory mocujące dural. Używając zwijacza mózgu do ochrony opony twardej i małego zadziora tnącego, Utwórz 4 otwory ściągające. Umieść nieabsorbujące szwy 2-0 przez otwory ściągające i przytrzymaj szwy z boku za pomocą zacisków komarów. Dokładnie nawodnić ranę. Zarządzaj krwawieniem przy użyciu kauterii. Następnie zwróć uwagę na zagłębienie twarzy.
Krok 4 – Cochleostomia
poniższy obraz przedstawia cochleostomię.
Ślimakostomię wykonuje się (lewy górny róg) przed wszczepieniem implantu do komory odbiorczej (zdjęcie główne). zalecenia dotyczące wielkości implantów ślimakowych podawane przez różnych producentów implantów ślimakowych są różne. Niezależnie od rodzaju implantu, autor stosuje małą ślimleostomię, która jest wykonywana 1 mm niżej i tylnie do nadrastruktury stapes na cyplu ślimakowym. Wykonuje się to zadziorem diamentowym o średnicy 1 mm. Po wizualizacji zakrętu Bazylejskiego każda kość z kostnienia może być wywiercona i dalej usunięta za pomocą stapes picks. Uważaj, aby użyć nawadniania i ssania, aby uniknąć uszkodzenia termicznego nerwu twarzowego. Obracający się wał wiertła jest zawsze trzymany z dala od nerwu twarzowego. Monitorowanie nerwu twarzowego jest rutynowo stosowane i jest pomocne w okolicznościach, w których występują zmiany normalnej anatomii nerwu twarzowego. Ponadto, z punktu widzenia komfortu pacjenta i chirurga oraz ze względów medycznych, korzystanie z monitora nerwu twarzowego w rutynowych przypadkach jest mądre.
Krok 5 – Wiązanie implantu i wkładanie elektrody
Wkładanie elektrod jest widoczne na poniższym obrazku.
po umieszczeniu elektrod w cochleostomii i umieszczeniu elektrody zewnątrzczaszkowej pod mięśniem skroniowym może rozpocząć się zamykanie tkanki okostnej. Po udanym wykonaniu ślimakostomii rana jest ponownie nawadniana. Wprowadzić implant ślimakowy w pole dopiero po upewnieniu się, że nie jest konieczna dalsza kauteryzacja za pomocą elektrokoagulacji. Następnie zabezpieczyć implant ślimakowy w studni i związać go. Jeśli stosowane jest urządzenie Clarion, narzędzie inserter może ułatwić wprowadzenie implantu. Użyj przeszczepu powięzi skroniowej, aby zapakować miejsce do implantacji ślimakowej. Za pomocą urządzenia Nucleus 24 Freedom układ implantu ślimakowego jest utrzymywany za pomocą bezzębnych kleszczy i wprowadzany częściowo do tympani scala. W tym momencie wykonywana jest technika wprowadzania poza stylem, a stylet jest usuwany.
Jeśli oporność jest spełniona, należy rozważyć ponowne zbadanie zakrętu podstawnego ślimaka w celu kostnienia i/lub otworzyć ślimak przed usunięciem trzpienia. W przypadku użycia urządzenia Clarion należy ostrożnie załadować narzędzie do wkładania i w obu przypadkach unikać wymuszania implantu ślimakowego, gdy opór zostanie osiągnięty. Należy uważać, aby nie uszkodzić lub nieumyślnie nie zginać matrycy elektrod w tym czasie. Czasami konieczne jest częściowe wprowadzenie. Następnie zabezpieczyć implant ślimakowy w studni i wsunąć silastyczną część odbiorczą urządzenia pod klapę temporalną lub pericranial. Zabezpieczyć przewód elektrody w obrębie wady mastoidektomii.
pianka żelowa może być używana do zabezpieczania ołowiu w wywierconym korytarzu między studnią a miejscem mastoidektomii i może być używana do zabezpieczania ołowiu 1 urządzenia Nucleus 24, które jest schowane pod powięzią skroniową. W przypadku większości dostępnych na rynku wielokanałowych implantów ślimakowych przed zamknięciem należy zaplanować testowanie impedancji i telemetrię odpowiedzi neuronowej (NRT).
Krok 6 – Telemetria, zamknięcie i zdjęcie rentgenowskie
wodoszczelne zamknięcie okostnej widoczne jest na poniższym obrazku.
wykonuje się wodoszczelne zamknięcie okostnej, a zamknięcie skóry rozpoczyna się od podskórnej wchłanialnej linii szwów. umieść płatek skóry z powrotem nad implantem ślimakowym. Za pomocą śródoperacyjnego sterylnego urządzenia telemetrycznego należy przeprowadzić test impedancji pod kątem integralności implantu. W przypadku systemów MED-EL, Clarion i Nucleus rutynowo wykonuje się testy impedancji i NRT. Po potwierdzeniu integralności elektrod rozpocznij zamykanie. Zazwyczaj płat okostnej jest zamknięty nad miejscem mastoidektomii i implantem ślimakowym z wchłanialnymi szwami. Powrót i zamknięcie płata skóry za pomocą podskórnych przerwanych szwów i biegnącego podskórnie-subcuticular wchłanialnego szwu. Umieścić Steri-paski z nalewką benzoiny; również umieścić opatrunek mastoid. W tym miejscu można uzyskać gładkie folie przedtrzonowe, aby udokumentować wewnątrzczaszkowe rozmieszczenie matrycy elektrodowej.
obudzić i ekstubować pacjenta; następnie odesłać pacjenta do sali pooperacyjnej. Przed wypisaniem pacjenta z operacji tego samego dnia zespół audiologiczny spotyka się z rodziną, dostarcza dokumenty dotyczące implantu ślimakowego i przygotowuje plany wstępnej stymulacji i mapowania, które odbywają się 3-5 tygodni po operacji.