autor: Rebecca H. Allen, MD, MPH
profesor nadzwyczajny, Wydział Położnictwa i Ginekologii, Warren Alpert Medical School of Brown University, Women and Infants Hospital, Providence, RI
Dr Allen donosi, że jest trenerem Nexplanon dla Merck i trenerem Liletta dla Actavis, a także zasiadała w radach doradczych dla Bayer i Pharmanest.
streszczenie: W tym randomizowanym, kontrolowanym badaniu dotyczącym odsysania w pierwszym trymestrze leczenia D&C, nie stwierdzono znaczącej różnicy w bólu przy rozszerzaniu szyjki macicy między wstrzyknięciem bloku paracerwicznego w czterech i dwóch miejscach, ani między odczekaniem trzech minut a nie oczekiwaniem po wstrzyknięciu.
źródło: Renner RM, Edelman AB, Nichols MD, et al. Udoskonalanie technik blokowania paracerwialnego dla kontroli bólu w aborcji chirurgicznej w pierwszym trymestrze ciąży: randomizowane kontrolowane badanie nieinferialności. Antykoncepcja 2016; 25 Maja .
jest to dwuczęściowe, sekwencyjne, z pojedynczą ślepą próbą, nieinferiority, randomizowane, kontrolowane badanie porównujące 1) 3-minutowe oczekiwanie vs.no wait po wstrzyknięciu paracervical block i 2) 4-miejscowe vs. 2-miejscowe wstrzyknięcie paracervical block. Badanie przeprowadzono w ambulatorium w Portland, LUB. Do badania włączono zdrowe dorosłe kobiety, które prosiły o chirurgiczną aborcję, mówiące po angielsku lub hiszpańsku i będące w ciąży w wieku poniżej 11 tygodni. Blok paracerwiczny składał się z 20 mL buforowanej 1% lidokainy i 2 mL wstrzykiwanej w miejscu tenakulum, a pozostałe 18 mL wstrzykiwanej powoli i głęboko w równych ilościach paracerwicznie. Cztery bloki zostały wstrzyknięte o godzinie 2, 4, 8 i 10, podczas gdy dwa bloki zostały wstrzyknięte o godzinie 4 i 8. Wszyscy pacjenci otrzymali 2 mg doustnego lorazepamu i 800 mg doustnego ibuprofenu co najmniej 30 minut przed zabiegiem. Ból mierzono w skali VAS (visual Analogue scale) od 0 do 100 mm po wprowadzeniu wziernika, wstrzyknięciu bloku paracerwialnego, rozszerzeniu szyjki macicy, aspiracji macicy i 30 minutach pooperacyjnych. Badanie miało na celu sprawdzenie, czy nowa interwencja (bez oczekiwania lub zastrzyku w dwóch miejscach) będzie nieinferior do istniejącej praktyki (odczekać trzy minuty lub zastrzyku w czterech miejscach) z wcześniej określonym marginesem nieinferiority 13 mm na 0 do 100 mm VAS pod względem pierwotnego wyniku: ból rozszerzenia szyjki macicy.
ogółem do badania włączono 332 kobiety (166 w pierwszej części i 166 w drugiej części), a większość miała 20 lat, siedem tygodni ciąży i była biała. Randomizowane grupy były podobne pod względem wieku, wieku ciążowego, pochodzenia etnicznego, wcześniejszego porodu dopochwowego, wcześniejszej aborcji chirurgicznej i wskaźnika masy ciała w obu częściach badania. W pierwszej części badania średni wynik bólu bez oczekiwania i po trzech minutach oczekiwania wynosił odpowiednio 63 mm ± 24 i 56 mm ± 32 dla rozszerzenia szyjki macicy. Ponieważ różnica wynosiła 7,65 mm (95% przedział ufności, -1,04, 16.35), a górna granica przekroczyła wcześniej określony margines równoważności (13 mm), wyniki nie były znaczące. Opierając się na tym, w drugiej części procesu, nie było czasu oczekiwania. W drugiej części badania średni wynik bólu w przypadku bloku dwudzielnego w porównaniu z blokiem czterodzielnym wynosił odpowiednio 68 mm ± 21 i 60 mm ± 30 dla rozszerzenia szyjki macicy. Średnia różnica wynosiła 8, 65 mm (95% CI, 0, 63, 16, 67) i, podobnie jak w przypadku części pierwszej, nie była statystycznie ani klinicznie istotną różnicą.
komentarz
blok paracerwiczny z lidokainą jest powszechnie stosowaną częścią analgezji w wielu ambulatoryjnych procedurach ginekologicznych, w tym ssania D&C. lidokaina jest najczęstszym miejscowym środkiem znieczulającym stosowanym ze względu na niski koszt, stabilność i niskie ryzyko reakcji alergicznych lub niepożądanych. Ważne jest, aby uznać, że sam blok powoduje znaczny dyskomfort.1 dodanie wodorowęglanu sodu jako środka buforującego do lidokainy powoduje zmniejszenie bólu podczas wstrzyknięcia (1 mL 8,4% wodorowęglanu sodu na 10 mL znieczulenia miejscowego).2 ponadto, anegdotycznie, im mniejszy rozmiar igły (np. 25-gauge vs. 22-gauge), tym mniejszy ból po wstrzyknięciu. Do niedawna jednak, pomimo częstego stosowania, dane były sprzeczne co do skuteczności blokowania paracervical w bólu rozszerzenia szyjki macicy.3
to badanie jest kontynuacją randomizowanego, kontrolowanego badania opublikowanego przez Rennera i współpracowników w 2012 r., które wykazało skuteczność bloku paracerwicznego w kontroli bólu. W badaniu tym autorzy zrandomizowali 120 kobiet poddawanych aborcji chirurgicznej do 10 tygodni, 6 dni ciąży.4 Wszystkie kobiety otrzymały premedykację 800 mg ibuprofenu i 1 mg lorazepamu co najmniej 30 minut przed aspiracją. Kobiety randomizowano do grupy otrzymującej 20 mL paracerwicznego bloku 1% buforowanej lidokainy lub wstrzyknięcia pozorowanego. Blok paracervical obejmował 2 mL w pozycji 12-tej przedniej wargi szyjki macicy przed umieszczeniem tenaculum, a następnie wstrzyknięcie w cztery miejsca w pozycji 2, 4, 8 i 10-tej węzła szyjkowo-pochwowego. Te zastrzyki były umieszczone głęboko (3 cm), z podaniem znieczulenia podczas wycofywania. Umieszczano je również powoli w ciągu 60 sekund. Pozorowane wstrzyknięcie obejmowało podanie 2 mL 1% buforowanej lidokainy w pozycji godziny 12 przedniej wargi szyjki macicy przed umieszczeniem tenaculum, a następnie dotknięcie złącza szyjkowo-pochwowego igłą z nakrętką w pozycji 2, 4, 8 i 10. Trzy minuty po podaniu iniekcji paracerwicznej lub pozorowanej rozpoczęto Rozszerzanie szyjki macicy. Składniki bloków zostały wybrane na podstawie wyników przeglądu Cochrane przeprowadzonego przez autorów, wskazując, że techniki te były najbardziej skuteczne.3 ból był mierzony za pomocą 100 mm VAS. U kobiet obserwowano znamiennie niższe wyniki w zakresie bólu podczas rozszerzania szyjki macicy (średni blok paracerwiczny 42 mm vs.pozorowany 79 mm; P < 0,001) i aspiracji macicy (średni blok paracerwiczny 63 mm vs. pozorowany 89 mm; p < 0,001). Było to pierwsze randomizowane, kontrolowane badanie z użyciem pozorowanego wstrzyknięcia, które wykazało skuteczność bloku paracerwicznego.
niniejsze badanie dalej udoskonala aspekty techniki blokowania paracervical badanej w badaniu 2012. Zbadano, czy trzy minutowy okres oczekiwania jest konieczny i czy cztery zastrzyki są lepsze niż dwa zastrzyki. W praktyce klinicznej każdy ginekolog ma swoją preferowaną metodę stosowania bloku paracervical, na przykład płytkie vs. Głębokie, liczba miejsc wstrzyknięć, rozmiar igły oraz objętość i rodzaj znieczulenia. To satysfakcjonujące wiedzieć z tego badania, że trzy minuty oczekiwania nie wydają się wpływać na skuteczność bloku paracervical, biorąc pod uwagę, że niewielu z nas ma cierpliwość, aby czekać tak długo podczas zabiegu. Ponadto liczba miejsc wstrzyknięć nie wydaje się mieć wpływu na ból odczuwany podczas rozszerzania szyjki macicy. Przypuszcza się, że mechanizm działania bloku paracerwicznego jest częściowo spowodowany rozciągnięciem tkanki blokującym nerwy. Może to wyjaśniać, dlaczego 3-minutowy okres oczekiwania nie jest konieczny i dlaczego blok 20 mL jest lepszy od bloku objętości 10 mL. Ponadto, biorąc pod uwagę, że pozycje 4 i 8 godziny pozwalają na dotarcie do splotów nerwowych poruszających się wzdłuż więzadeł macicy, dodawanie miejsc na godzinie 2 i 10 może nie być potrzebne. Blok paracervical istnieje od ponad wieku i pierwotnie był używany do znieczulenia położniczego. Stał się standardem przy ssaniu D&C i wielu innych zabiegach wewnątrzmacicznych, takich jak histeroskopia. Dalsze udoskonalenia techniki blokowania paracerwialnego poparte dowodami są świetnym dodatkiem do literatury.
- Irlandia LD, Allen Rh. Leczenie bólu podczas zabiegów ginekologicznych w gabinecie. Obstet Gynecol Surv 2016; 71: 89-98.
- Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman AB. Kontrola bólu w aborcji chirurgicznej w pierwszym trymestrze ciąży: Systematyczny przegląd randomizowanych badań kontrolowanych. Antykoncepcja 2010;81: 372-388.
- Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman A. kontrola bólu w aborcji chirurgicznej w pierwszym trymestrze ciąży. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD006712.
- Renner RM, Nichols MD, Jensen JT, et al. Blok paracerwiczny do kontroli bólu w aborcji chirurgicznej w pierwszym trymestrze ciąży: randomizowane, kontrolowane badanie. Obstet Gynecol 2012;119:1030-1037.