Kaszel * 4: kaszel w astmie i eozynofilowym zapaleniu oskrzeli | klatki piersiowej

kaszel związany z astmą

wiele prospektywnych badań wykazało, że astma jest jedną z najczęstszych etiologii przewlekłego kaszlu (24-29%) u dorosłych niepalących.3-5 w podgrupie astmatyków kaszel może być dominującym lub jedynym objawem.6 warunek ten jest określany jako kaszel wariant astmy (CVA).

diagnoza CVA często stanowi wyzwanie, ponieważ badanie fizykalne i testy spirometryczne mogą być całkowicie normalne. Do 50% pacjentów z CVA ma związany EB, przy czym stopień eozynofilii jest podobny do stopnia u innych astmatyków.1 wykazanie nadreaktywności oskrzeli przez inhalację metacholiną potwierdza obecność CVA, ale diagnoza jest potwierdzona dopiero po ustąpieniu kaszlu za pomocą specjalnego leczenia przeciw astmie.Chociaż kaszel spowodowany EB zazwyczaj reaguje na wziewną terapię steroidową, 1 brak jest nadmiernej reakcji oskrzeli.

ogólnie podejście terapeutyczne do CVA jest podobne do typowej astmy. Objawowa poprawa jest często zauważana po 1 tygodniu wziewnego leczenia rozszerzającego oskrzela, ale całkowite ustąpienie kaszlu może wymagać dodania wziewnych kortykosteroidów przez okres do 8 tygodni.

u niektórych pacjentów może dojść do paradoksalnego zaostrzenia kaszlu przy użyciu wziewnych sterydów, prawdopodobnie ze względu na składnik aerozolu. Uważa się, że częstsze występowanie kaszlu w przypadku dipropionianu beklometazonu niż w przypadku acetonidu triamcynolonu jest spowodowane składnikiem dyspergatora w tym pierwszym.Przed eskalacją leczenia należy wykluczyć możliwość wziewnego kaszlu wywołanego sterydami, jak również niewłaściwe użycie inhalatora.

w przypadku kaszlu, który jest ciężki lub tylko częściowo reaguje na steroidy wziewne, diagnostyczne badanie terapeutyczne z zastosowaniem doustnych kortykosteroidów (prednizonu w dawce 40 mg lub równoważnej na dobę przez 1 tydzień) w monoterapii lub po leczeniu wziewnym9 zakończyło się sukcesem.

anegdotyczne doniesienia początkowo sugerowały, że antagoniści receptora leukotrienowego (ltra) mogą być szczególnie skuteczni w leczeniu astmatycznego kaszlu.Następnie prospektywne, randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie wykazało, że LTRA zafirlukast poprawia kaszel i hamuje odruchową wrażliwość kaszlu na wziewną kapsaicynę u pacjentów z CVA, w tym podgrupy, u których kaszel był oporny na wziewne steroidy.Zdolność zafirlukastu do hamowania kaszlu, który był oporny na leki rozszerzające oskrzela i wziewne steroidy sugeruje, że ltra mogą skuteczniej modulować środowisko zapalne aferentnych receptorów kaszlu znajdujących się w nabłonku dróg oddechowych u pacjentów z CVA. Mechanizmy, za pomocą których występuje ten efekt przeciwkaszlowy, pozostają do wyjaśnienia.

najwyraźniej ltra zdobyły miejsce w naszym zbrojowni terapeutycznej przeciwko CVA. To, czy te nowe środki powinny zastąpić lub jedynie uzupełnić wziewne sterydy, jest obecnie niejasne. Przedmiotem sporu jest brak informacji dotyczących długoterminowego wpływu ltra na przewlekłe zapalenie astmy i wynikającą z tego przebudowę ściany dróg oddechowych. W CVA wykazano pogrubienie warstwy subepitelialnej, choć w mniejszym stopniu niż w typowej astmie.Wydaje się zatem, że u pacjentów z CVA wskazane jest przewlekłe leczenie przeciwzapalne, ale nie wiadomo, czy monoterapia ltra jest wystarczająca, aby zapobiec postępowi przebudowy ściany dróg oddechowych w tym przypadku. Wymagane są prospektywne badania kliniczne w celu określenia roli ltra w przewlekłym leczeniu CVA. Stopniowe podejście do leczenia CVA przedstawiono w ramce 1.

Najnowsze dane potwierdzają koncepcję, że pacjenci z CVA stanowią bardzo odrębną podgrupę, a nie są po prostu astmatykami kaszlącymi. Na przykład osoby z CVA mają zwiększoną odruch kaszlu wrażliwość na wziewną kapsaicynę, podczas gdy typowi astmatycy nie różnią się od zdrowych ochotników eksperymentalnie indukowanym kaszlem.12 co ciekawe, pomimo zwiększonej wrażliwości na kaszel, pacjenci z CVA mają mniejszy stopień nadreaktywności oskrzeli na metacholinę niż ci z typową postacią astmy.12,14,15 obserwacje te są doskonałą ilustracją koncepcji, że kaszel i skurcz oskrzeli są oddzielnymi jednostkami, kontrolowanymi przez odrębne aferentne szlaki nerwowe.16