Kliniczne problemy uporczywych wycieków powietrza w płucach-opis przypadku

wprowadzenie

przedłużające się wycieki powietrza w płucach są częste i mogą powodować wysoki poziom zachorowalności, przedłużające się pobyty w szpitalu, powikłania infekcyjne i krążeniowo-oddechowe.1,2

chociaż istnieją różnice między różnymi autorami w ich definicji wycieków powietrza, ostatnie badania lobektomii płucnej ustaliły przybliżoną średnią długość pobytu w szpitalu wynoszącą 5 dni; dlatego zaproponowano, że uporczywy wyciek powietrza powinien być zdefiniowany jako wyciek powietrza trwający poza piątym dniem pooperacyjnym.3 w rzeczywistości jest to zgodne z definicją bazy danych Society of Thoracic Surgeons, która odnosi się do uporczywych wycieków powietrza jako tych, które zwykle występują, gdy pacjent byłby zwolniony, gdyby nie ciągły wyciek powietrza.

zdecydowana większość pooperacyjnych wycieków powietrza to przecieki pęcherzykowe; jest to istotne, ponieważ postępowanie z nimi bardzo różni się od postępowania z przetoką oskrzelowo-opłucnową, która często wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej.3

najbardziej konsekwentnie zidentyfikowanym czynnikiem ryzyka długotrwałego wycieku powietrza jest przewlekła obturacyjna choroba płuc,4 mała wymuszona objętość wydechowa w pierwszej sekundzie i niski maksymalny procent dobrowolnej wentylacji.5,6

możliwości leczenia długotrwałych wycieków powietrza obejmują uważne oczekiwanie z ciągłym drenażem przez rurkę torakostomijną,6 pleurodezy, zabiegi chirurgiczne,2, a także zastosowanie technik endoskopowych.

metody Endobronchial obejmują zastosowanie gelfoam, stosowanie kleju fibrynowego, cewek lub zaworów endobronchial.1,7 zazwyczaj inflacja cewnika balonowego służy do identyfikacji segmentowych lub segmentowych dróg oddechowych lub dróg oddechowych odpowiedzialnych za wyciek powietrza.8 Schweigert et al.9 zgłosiło inną metodę wykorzystującą błękit metylenowy przez rurki klatki piersiowej. Opisujemy przypadek uporczywego wycieku powietrza leczonego zastawkami dooskrzelowymi umieszczonymi w segmentach zidentyfikowanych za pomocą błękitu metylenowego przez rurkę piersiową.

opis przypadku

68-letni mężczyzna z kaszlem, utratą masy ciała i masą płuc w prawym środkowym płacie (ML).

był byłym palaczem z 45-letnią historią palenia, a w życiu zawodowym przez wiele lat był narażony na działanie azbestu. Jego wcześniejsza historia medyczna obejmowała prostatektomię z powodu raka prostaty 6 lat wcześniej bez dowodów nawrotu.

adenocarcinoma płucnego rozpoznano w drodze biopsji aspiracyjnej igłowej zmiany ML oraz w tomografii emisyjnej pozytonowej–tomografii komputerowej (PET/CT) wykonanej w celu inscenizacji, wykazano wychwyt fluorodeoksyglukozy (FDG) nie tylko w masie ML (Maksymalna znormalizowana wartość wychwytu (SUVmax)-11), ale także w prawej opłucnej, co doprowadziło do dalszych badań opłucnej z licznymi biopsjami, które były ujemne dla komórek nowotworowych. Wykonano t2n0m0 i poddano zabiegowi operacyjnemu

torakotomię z prawym lobektomią środkową, która obejmowała podział więzadła trójkątnego oraz systematyczną limfadenektomię, a ponieważ w trakcie zabiegu wykryto płytki opłucnowe, usunięto je i wykonano obłuszczenie opłucnowe dolnego prawego płata.

patologia potwierdziła gruczolakoraka pT1bN0R0, bez dowodów na złośliwy udział opłucnej, ale zdiagnozowano również przewlekłe włókniste zapalenie opłucnej.

ekstubacja pacjenta była możliwa wkrótce po operacji i nie było potrzeby pooperacyjnej wentylacji mechanicznej. Kinezyterapia, która jest rutynową i powszechnie uznaną interwencją mającą na celu zwiększenie ekspansji płuc, została rozpoczęta tak szybko, jak to możliwe.

chociaż ekspansja płuc została osiągnięta w ciągu 2 dni, zidentyfikowano wyciek powietrza i ssanie konieczne do utrzymania ekspansji płuc kontynuowano przez kolejne dziesięć dni, dopóki nie było widocznego wycieku powietrza podczas normalnego oddychania pływowego. W tym momencie ssanie zostało zatrzymane, a rury zostały zaciśnięte po 2 dniach. Ponieważ nie doszło do pogorszenia stanu klinicznego, pogorszenia odmy opłucnej ani zwiększenia ilości powietrza podskórnego, usunięto rurkę w klatce piersiowej (ryc. 1), a pacjent został wypisany ze szpitala w ciągu 48h.

dwa tygodnie po wypisie ze szpitala – 1 miesiąc po operacji – został ponownie przyjęty z objawami klinicznymi zakażenia klatki piersiowej. Tomografia klatki piersiowej wykazała duży przedni hidropneumothorax, grubość opłucnej i rozedmę podskórną. Zdiagnozowano rozedmę płuc i pooperacyjny wyciek powietrza. Wprowadzono antybiotyki o dużym spektrum działania, natychmiast wprowadzono drenaż klatki piersiowej i zastosowano bronchofibroskopię w celu oceny integralności pnia i braku innych powikłań śródoskrzelowych. Pomimo tych środków pacjent przeszedł obłuszczenie opłucnowo-płucne, które było skomplikowane przez gęste zrosty opłucnowe. Podczas zabiegu wykonano szwy ran płucnych oraz zastosowano spray Tissucol® do kontroli wycieków powietrza. Chociaż stan zdrowia klinicznego i parametry infekcji początkowo poprawiły się, pacjent miał uporczywy wyciek powietrza ze stabilną bezobjawową odmą na uszczelce wodnej, która zwiększała się, gdy ujemne ssanie zostało zawieszone, a drenaż klatki piersiowej pozostawiono w wolnym drenażu.

uważne oczekiwanie z ciągłym drenażem przez drenaż klatki piersiowej było utrzymywane przez 2 miesiące, aż wyciek powietrza wydawał się być rozwiązany i pacjent mógł tolerować zaciśnięcie drenażu; próbowano pleurodezy talku przez drenaż klatki piersiowej bez zadowalających rezultatów.

próbowano zastosować metodę endoskopową, aby poradzić sobie z wyciekiem powietrza. Cewnik balonowy wprowadzony przez bronchoskop był napompowany na różne segmenty, podczas gdy obserwacja systemu drenażu klatki piersiowej oceniała wyciek powietrza. Zmniejszenie wycieku powietrza wydawało się być osiągnięte, gdy segmenty B7 i B8 dolnego prawego płata zostały zatkane, a zawory (Zephyr EBV) zostały umieszczone w tych segmentach. Zastawki dooskrzelowe ustawiono na miejscu za pomocą elastycznego cewnika. Zawory zostały sprężone do dalszej końcówki cewnika dostarczającego za pomocą ładowarki zaworowej dostarczanej z systemem. Cewnik dostarczający był następnie przepuszczany przez kanał roboczy standardowego bronchoskopu dla dorosłych (>o średnicy wewnętrznej 2,8 mm) i kierowany do docelowych dróg oddechowych. Raz na miejscu zawór został uruchomiony. Dzięki temu udało się jednak jedynie zmniejszyć wyciek powietrza.

trzy tygodnie później (4 miesiące po początkowej operacji) wykonano torakoomioplastykę z użyciem płata rectus abdominis w celu zatarcia przestrzeni opłucnej i usunięto zastawki dooskrzelowe. Trzy tygodnie po tej późniejszej operacji możliwe było zaciśnięcie i usunięcie rurki klatki piersiowej bez pogorszenia klinicznego lub radiologicznego.

Niestety dwa tygodnie później pacjent został ponownie przyjęty z niewydolnością oddechową i odmą, więc drenaż klatki piersiowej został umieszczony z powrotem i trzymany pod ssaniem (rys. 2). Pacjent nie był klinicznie zdolny do operacji, więc ponownie próbowano wykonać zabieg endoskopowy.

tym razem w celu zlokalizowania odcinka oskrzeli prowadzącego do przetoki zastosowano wkroplenie błękitu metylenowego (1 ampułka rozcieńczona w 1 litrze roztworu soli fizjologicznej) przez rurkę piersiową. Podczas gdy niebieski roztwór był zaszczepiany inny klinicysta patrzył przez bronchoskop i obserwował niebieski roztwór pojawiający się na segmentach prowadzących do przetoki. Segmenty B6 i B7 zostały zidentyfikowane wizualnie (rys. 3) i zastawki dooskrzelowe zostały wprowadzone w sposób opisany powyżej.

po zabiegu rozmiar wycieku powietrza uległ zmniejszeniu i podjęto próbę zaciskania. Ponieważ nie było dowodów na pogorszenie odmy opłucnej, postępujący podskórny rozwój powietrza lub duszność, rurka klatki piersiowej została usunięta.

stan zdrowia pacjenta powoli się poprawiał i został wypisany ze szpitala. Podczas obserwacji stwierdzono przerzuty na obu płucach, a pacjent zmarł 8 miesięcy później.

dyskusja

autorzy opisują przypadek uporczywego wycieku powietrza po resekcji płuc. Wycieki powietrza są częstym problemem często związanym z długotrwałymi pobytami w szpitalu, powikłaniami infekcyjnymi i krążeniowo-oddechowymi i czasami wymagają ponownej operacji3 i / lub technik bronchoskopowych.

przedstawiony pacjent miał kilka czynników ryzyka wystąpienia wycieku powietrza,ponieważ miał przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, 10 i szczególnie istotną w tym przypadku obecność znaczących zrostów opłucnowych.5,11 jest prawdopodobne, że zrosty opłucnej były związane z jego znanym narażeniem na azbest w wieku dorosłym.

możliwości leczenia wycieków powietrza obejmują uważne oczekiwanie, zabiegi chirurgiczne, a także terapię medyczną, taką jak pleurodeza, a w szczególności zastosowanie różnych technik bronchoskopii, takich jak kleje, cewki i uszczelniacze. Sukces był zmienny i nie wydaje się być optymalną terapią. Obecne możliwe interwencje wydają się być komplementarne, a leczenie powinno być zindywidualizowane.Nie przeprowadzono kontrolowanych badań porównujących różne podejścia.

w tym przypadku pierwszą opcją był zabieg chirurgiczny, ponieważ torakotomia była potrzebna do kontrolowania infekcji, która nie reagowała na antybiotyki i do drenażu przez rurkę w klatce piersiowej. Podczas operacji podjęto próbę zamknięcia miejsca wycieku powietrza i zastosowano spray Tissucol®, który jednak utrzymywał się nawet po kilku tygodniach oczekiwania.

następnie podjęto próbę chemicznej pleurodezy. Wkroplenie środka stwardniającego do przestrzeni opłucnej przez rurkę torakostomijną sprzyja powstawaniu spojenia opłucnowego, co może prowadzić do zamknięcia szczeliny opłucnowej,12 ale, jak wykazano w literaturze, nie jest zbyt skuteczne.

obecność pooperacyjnej empyemy, w której nie powiodło się odkorkowanie i obecność przetok oskrzelowych są obecnie uważane za wskazania do zabiegów torakoomioplastyki.13 pozwala na całkowite i ostateczne zatarcie zakażonej przestrzeni opłucnej przez połączenie torakoplastyki i użycie sąsiednich płatów mięśniowych (najszerszy grzbiet, serratus przedni, piersiowy, rectus abdominis itp.).

tak się stało w tym przypadku, ale chociaż ostatnie publikacje wykazują ogólny wskaźnik sukcesu na poziomie 90%, przy szybkim i ostatecznym wyleczeniu, był on skuteczny tylko w kontrolowaniu infekcji, a nie przetoki.

bronchoskopowe podejście do zarządzania wyciekami powietrza w płucach stało się bardziej popularne nie tylko jako narzędzia diagnostyczne, ale także terapeutyczne.

aby skutecznie wyleczyć przetokę za pomocą technik bronchoskopowych, przetoka musi być bezpośrednio wizualizowana (przetoki proksymalne) i powinny istnieć dowody na znaczne zmniejszenie okluzji lub zatrzymanie wycieku powietrza. Najczęściej stosowaną techniką lokalizowania odcinka oskrzelowego prowadzącego do przetoki dystalnej jest zastosowanie balonów, takich jak cewnik Swana-Ganza, do systematycznego zamykania segmentów oskrzelowych8 z jednoczesną obserwacją systemu drenażu klatki piersiowej w celu oceny wycieku powietrza. Metoda ta może okazać się trudna u pacjentów z małymi wyciekami powietrza, które są obecne tylko podczas kaszlu, a nie podczas normalnego oddychania objętościowego.

chociaż błękit metylenowy był używany do diagnozowania obecności przetok od wielu lat, przez zakroplenie przez kikut i jeśli wykryty w dętce klatki piersiowej może potwierdzić przetokę brochopleuralną, jego zastosowanie do lokalizacji odcinka oskrzelowego prowadzącego do przetoki opisano dopiero w 2011 r. 9 błękit metylenowy był stosowany przez dętkę klatki piersiowej i bezpośrednio po zakropleniu, jeśli przetoka była obecna; błękit metylenowy mógł być widoczny przez bronchoskopistę na odcinku oskrzeli prowadzącym do przetoki.

u naszego pacjenta zastosowanie błękitu metylenowego umożliwiło identyfikację dwóch segmentów oskrzeli biorących udział w wycieku powietrza, jednego wspólnego z tym identyfikowanym metodą balonową, ale także innego, niepodważalnego wcześniej techniką.

Po identyfikacji odcinka oskrzeli można rozważyć wiele podejść, w tym zastosowanie pianki żelowej, zastosowanie kleju fibrynowego, umieszczenie cewki, stenty i zastawki dooskrzelowe.Nie przeprowadzono kontrolowanych badań, aby określić, który z nich jest najskuteczniejszy lub najbezpieczniejszy. Travaline i in.1 wykazały, że implantacja dooskrzelowych zaworów jednokierunkowych (Zephyr EBV) była skuteczna u dużej liczby pacjentów z przedłużającymi się wyciekami powietrza. Całkowite ustanie wycieku powietrza uzyskano u 48% pacjentów, a zmniejszenie nasilenia u 45%.

w tym przypadku wszczepienie zastawki Zefirowej na segmencie B6 i B7, w połączeniu z gojeniem i pogrubieniem opłucnej, zmniejszyło wielkość wycieku powietrza na tyle, aby można było usunąć drenaż klatki piersiowej. Te niechirurgiczne podejścia wydają się obiecujące i, dla niektórych pacjentów może być jedyną opcją leczenia. Autorzy pragną podkreślić wykorzystanie błękitu metylenowego przez rurkę piersiową do identyfikacji segmentów uporczywego wycieku powietrza i do kierowania umieszczaniem zaworów dooskrzelowych.

ujawnienia etyczne

Ochrona ludzi i zwierząt. Autorzy oświadczają, że w tym badaniu nie przeprowadzono żadnych eksperymentów na ludziach ani zwierzętach.

poufność danych. Autorzy oświadczają, że postępowali zgodnie z protokołami swojego centrum pracy nad publikacją danych pacjentów i że wszyscy pacjenci objęci badaniem otrzymali wystarczające informacje i wyrazili pisemną świadomą zgodę na udział w badaniu.