Leczenie botoksem przewlekłego, opornego na leczenie bólu krzyża

badania wskazują, że specyficzny protokół leczenia z użyciem neurotoksyny botulinowej a może zapewnić trwałe zmniejszenie przewlekłego, opornego na leczenie bólu krzyża u około 50% takich pacjentów.

ból pleców jest drugą przyczyną wizyt lekarskich w Stanach Zjednoczonych, ustępującą jedynie infekcjom dróg oddechowych.1 przewlekły ból pleców jest głównym problemem zdrowotnym wyzwaniem dla praktykujących lekarza bardziej niż kiedykolwiek wcześniej, zwłaszcza od niedawna wycofanie kilku inhibitorów Cox 2 z rynku z powodu niedopuszczalnych skutków ubocznych.

w artykule omówiono doświadczenia z toksyną botulinową a (Botox-Allergan Inc) w leczeniu przewlekłego, opornego na leczenie bólu krzyża. Dwa badania, opisane poniżej, wskazują na złagodzenie bólu u 50% pacjentów leczonych tym protokołem. Protokół leczenia jest szczegółowo opisany po wynikach badania.

następujące dwa badania są jedynymi prospektywnymi badaniami, w których oceniono wpływ toksyny botulinowej a na przewlekły, oporny na leczenie ból pleców:

A randomizowane, kontrolowane placebo, podwójnie zaślepione badanie2

w latach 1998-2000, autor przeprowadził randomizowane, kontrolowane placebo badanie z podwójnie ślepą próbą u 31 dorosłych pacjentów z przewlekłym (>sześć miesięcy) jednostronnym bólem pleców (>) jednostronnym bólem pleców (>. Badanie to przeprowadzono w oparciu o zgłoszone obserwacje ludzi i dane na zwierzętach, które wskazywały na działanie przeciwbólowe botoksu. W szczególności, kilka randomizowanych, zaślepionych badań u ludzi wykazało, że wstrzyknięcie botoksu do mięśni szyi znacznie zmniejszyło ból szyi.3-5 ostatnie dane na temat zwierząt sugerują również różne funkcje przeciwbólowe dla botoksu, w tym:

1. zmniejszenie skurczu mięśni z powodu blokowania uwalniania acetylocholiny z pęcherzyków przedsynaptycznych,
2. zmniejszenie uwalniania neuroprzekaźników bólowych (substancji P i bradykininy) ze zwojów korzeni grzbietowych,6
3. zmniejszenie wyładowania wrzeciona mięśniowego prowadzące do zmniejszenia ośrodkowego uczulenia,7 i
4. zmniejszenie wyładowania neuronów współczulnych 8 prawdopodobnie przerywając rolę współczulnego układu nerwowego w utrzymywaniu przewlekłego bólu.

w badaniu autorskim poziom bólu i jego wpływ na aktywność dnia codziennego oceniano u każdego pacjenta za pomocą visual analog scale (VAS) oraz Oswestry Low Back Pain Questionnaire (OLBPQ). Wartości zostały udokumentowane przed rozpoczęciem leczenia, 3 tygodnie i 2 miesiące po wstrzyknięciu botoksu.

wyniki badania 1: Wyniki interpretowano jako istotną odpowiedź, jeśli w badaniu OLBPQ oprócz poprawy podzbioru bólu wystąpiło zmniejszenie intensywności bólu o 50% lub więcej, lub dwuetapowa lub większa poprawa w co najmniej jednej funkcji (siedzenie, stanie, chodzenie itp.). Zauważ, że OLBPQ ma 10 podzbiorów, każdy z sześcioma krokami od normalnej funkcji do całkowitej dysfunkcji. Całkowita wstrzyknięta dawka wynosiła 200 jednostek na pacjenta. Szczegóły przygotowania botoksu i techniki iniekcji-podobne zarówno w badaniach ślepych, jak i prospektywnych—przedstawiono na końcu tego artykułu.

28 z 31 pacjentów ukończyło dwumiesięczną ocenę. Po dwóch miesiącach u 9 z 15 (60%) pacjentów w grupie leczonej botoksem wystąpiło znaczące zmniejszenie intensywności bólu (VAS) w porównaniu z 2 z 16 (18,8%) pacjentów w grupie kontrolnej (sól fizjologiczna) (p=0,011). Poprawę aktywności życiowej (OLBPQ) odnotowano u 10 z 15 (66%) osób w grupie leczonej botoksem w porównaniu z 3 z 16 (18,8%) osób w grupie leczonej solą fizjologiczną (P=0,009). U żadnego pacjenta nie wystąpiły działania niepożądane.

prospektywne 14-miesięczne badanie oceniające korzyści i bezpieczeństwo powtarzanego leczenia botoksem mięśni paraspinalnych w przewlekłym, opornym na leczenie bólu krzyża

to prospektywne długoterminowe badanie rozpoczęło się w 2002 r.i, podobnie jak pierwsze badanie, zostało przeprowadzone w Walter Reed Army Medial Center, Waszyngton, DC. Plan tego badania i jego wyniki z pierwszych sześciu miesięcy (z oceną po drugim leczeniu) zostały szczegółowo przedstawione w poprzednim komunikacie.W skrócie, wpływ botoksu oceniano na przewlekły ból pleców (> 6 miesięcy) u 75 pacjentów. Technika podawania botoksu była podobna do wyżej wspomnianego badania ślepego (patrz poniżej). Wszyscy pacjenci mieli rezonans magnetyczny, aby wykluczyć patologię wymagającą pilnej interwencji chirurgicznej. Każda z poniższych skal ratingowych była stosowana na poziomie wyjściowym, a w 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 i 14 miesięcy:

• intensywność bólu: Vas (Visual analog scale)
• częstotliwość bólu: PIQ (Pain impact questionnnaire)
• czynności codziennego życia OLBPQ (Oswestry low back pain questionnaire)
• postrzeganie zmian przez pacjenta PIQ

Botox wstrzyknięto po ocenie wyjściowej i w odstępach czteromiesięcznych. Jednakże, jeśli pacjent uzyskał odpowiedź na leczenie i po czterech miesiącach odnotowano dalsze znaczące złagodzenie bólu, leczenie odroczono o dwa miesiące do czasu uzyskania wyników następnej oceny.

wyniki badania 2. U 39 Z 75 pacjentów (53%) odnotowano istotną początkową (po miesiącu) odpowiedź na leczenie. Spośród 39 pacjentów, którzy odpowiedzieli na leczenie, 33 ukończyło 12-miesięczną obserwację. U jednego z 33 pacjentów nie wystąpiła odpowiedź na leczenie po drugim wstrzyknięciu. Pozostałe 32 osoby kontynuowały korzystną odpowiedź z powtarzanymi zabiegami przez okres 12 miesięcy.

test t ucznia został użyty do oceny statystycznej różnicy między średnimi na początku i po leczeniu. Różnica była znamienna statystycznie (P

u 33% pacjentów, którzy odpowiedzieli na leczenie, początkowa odpowiedź na preparat Botox trwała ponad 4 miesiące. U jednego pacjenta pojedyncze leczenie powodowało trwałą ulgę przez 12 miesięcy. U trzech pacjentów wystąpiły działania niepożądane. We wszystkich trzech była to łagodna reakcja grypopodobna, która trwała od 2-5 dni.

nowsze badania na zwierzętach

wśród tych badań szczególne znaczenie ma Praca Cui i wsp.10. Badacze ci badali wpływ wstępnego leczenia botoksem na formalinowy model bólu. Wstrzyknięcie formaliny w łapę szczura wywołuje dwu-szczytową reakcję bólową: pierwszy związany jest z podrażnieniem włókien C, a drugi (bardziej intensywny) z powodu zapalenia i gromadzenia się glutaminianu. Wstępne leczenie łapy botoksem na tydzień przed wstrzyknięciem formaliny znacznie zmniejszyło ból zapalny w sposób zależny od dawki i zmniejszyło gromadzenie się glutaminianu. Rysunek 1 przedstawia wpływ wstępnej obróbki solą fizjologiczną i dwoma dawkami botoksu na ból zapalny spowodowany wstrzyknięciem formaliny.

protokół leczenia

toksyna botulinowa a została przygotowana przez połączenie suszonego próżniowo BoNT-A z 0,9% roztworem soli fizjologicznej bez konserwantów do stężenia 100 jednostek / ml. Zastrzyki wykonywano za pomocą strzykawki tuberkulinowej o pojemności 1 cm3, jednostronnie lub dwustronnie, w oparciu o dominujący schemat rozkładu bólu.

pierwsze wybrane miejsce wstrzyknięcia znajdowało się na poziomie najbardziej intensywnego bólu kręgów (zdefiniowanego przez pacjenta i lekarza przy użyciu głębokiego nacisku palca). Kolejne miejsca wstrzyknięć rozciągały się do co najmniej jednego (a często dwóch) poziomów powyżej i poniżej miejsca bólu. Tak więc, większość pacjentów wstrzykiwano w pięć miejsc do mięśni para-kręgosłupa pomiędzy poziomami kręgów L1 do S1 (patrz rycina 2). Racjonalne dla tej metodologii jest pokrycie długości mięśni para-kręgosłupa w jak największym stopniu, ponieważ powierzchowne mięśnie rekti są długie i rozciągają się na kilku poziomach kręgów. Ponadto wiadomo, że u pacjentów z bólem krzyża źródłem bólu może być kilka segmentów wyższych niż poziom odczuwanego bólu. Gdy obszar bólu rozszerzał się bocznie, jeden dodatkowy zastrzyk (ta sama dawka) został podany na tym samym poziomie do bardziej bocznego aspektu mięśni para-rdzeniowych.

u cienkich pacjentów, z niewielką ilością tkanki tłuszczowej z tyłu, zastosowano igłę ¾ cala z penetracją do piasty igły w celu dostarczenia całej dawki w jednym składzie. U pacjentów z bardziej obfitą tkanką tłuszczową z tyłu zastosowano igłę 1,5 cala, a lek wstrzykiwano na głębokości 1 lub 1,5 cala. Zastrzyki wykonywano bez wskazówek elektromiograficznych. Dawka na miejsce wstrzyknięcia wynosiła 50 jednostek (40 jednostek dla bardzo cienkich pacjentów). Całkowita dawka na sesję wahała się od 200 do 500 jednostek w zależności od występowania bólu jednostronnego lub obustronnego. Przyczyny bólu obustronnego nieprzekraczającego 500 jednostek (300 jednostronnego bólu) są dwojakie: bezpieczeństwo (tj. zminimalizowanie wszelkich potencjalnych efektów OUN, które mogły wynikać z rozprzestrzeniania się toksyny do rdzenia kręgowego przez korzenie nerwowe) oraz uniknięcie tworzenia przeciwciał po wielokrotnych zabiegach, które były związane z podawaniem dużych dawek na sesję i krótkich odstępów między wstrzyknięciami.

wnioski

w doświadczeniu autora stwierdzono, że leczenie bólu krzyża toksyną botulinową a łagodzi ból krzyża u około połowy pacjentów. Wyniki długotrwałej obserwacji wskazują, że 90% pacjentów, którzy odpowiedzieli na leczenie, nadal reaguje na leczenie przez okres 12 miesięcy. Działania niepożądane są nieliczne, łagodne i przemijające. Sukces może polegać wyłącznie na metodologii, która obejmuje cały obszar dolnej części pleców i wykorzystuje wystarczającą dawkę na miejsce, aby uzyskać maksymalny efekt.

w chwili obecnej zabieg ten jest niezgodny z etykietą i nie jest zatwierdzony przez FDA. Ze względu na wysokie koszty stosowania botoksu, podejście to powinno być zarezerwowane dla pacjentów opornych na leczenie i wykonywane wyłącznie przez lekarzy posiadających znaczne umiejętności i doświadczenie w leczeniu botoksem zespołów bólowych mięśniowo-powięziowych.n

• 1. Deyo R i Phillips W. ból pleców: wyzwanie podstawowej opieki zdrowotnej. Kręgosłup. 1996. 21;2826-2832.
• 2. Foster L, Clapp L, Erickson m i Jabbari B. toksyna botulinowa a i przewlekły ból pleców. Neurologia. 2001. 56: 1290-1293.
• 3. Tsui JK, Eisen a, Stoessl AJ, et al. Podwójnie zaślepione badanie toksyny botulinowej w kręczu kurczowym. Lancet. 1986. 2: 245-247
• 4. Jankovic J, Schwartz K, Donovan DT. Zastrzyki z toksyny botulinowej w dystonii szyjnej. Neurologia. 1990;40:277-80.
• 5-Freund BJ i Schwartz M. Leczenie bólu kręgosłupa szyjnego związanego z użyciem toksyny botulinowej-a: badanie pilotażowe. J Rheumatol. 2000. 27:481-4.
• 6. Welch MJ, Purkiss JR i Foster KA. Wrażliwość embrionalnych neuronów zwojów korzenia grzbietowego szczura na neurotoksyny Clostridium botulinum. Toxicon. 2000. 38: 245-258
• 7. Fillipi GM, Errico P, Santarelli R, et al. Toksyna botulinowa a działa na wrzeciona mięśni szczęki szczura. Acta Otolaryngol. 1993. 113:400-404.
• 8. Rand MJ i Whaler RC. Upośledzenie przenoszenia współczulnego przez toksynę botulinową. Natura. 1965. 206:588-591.
• 9. Ney J, Diffazio M, Sichani, Monahi w, Foster L, i Jabbari B. Leczenie przewlekłego bólu pleców poprzez kolejne leczenie toksyną botulinową a ponad pół roku. Clin J Pain. Sierpień 2005 (w prasie).
• 10. Cui m, Khanijou S, Rubino J i Aoki KR.. Podskórne podanie toksyny botulinowej a zmniejsza ból wywołany formaliną. Ból. 2004. 107: 125-33