Medicare i bezpośredni dostęp

począwszy od 2005 r., zgodnie z podręcznikiem Polityki świadczeń Medicare (Publikacja 100-02), beneficjenci Medicare mogą korzystać z usług fizykoterapii bez wizyty u lekarza lub uzyskania skierowania—o ile pozwala na to ustawa o praktyce Państwowej. Brzmi całkiem prosto, prawda? Cóż, wiemy, że nie byłoby to Medicare, gdyby to było naprawdę tak proste. Oto jak fabuła się zagęszcza: Według APTA ” pacjent musi być „pod opieką lekarza”, co wskazuje zaświadczenie lekarskie o planie opieki.”Zdezorientowany? Ja też. Rozwiążmy to. Za chwilę omówimy wszystkie wymagania Medicare dotyczące bezpośredniego dostępu, ale zanim to nastąpi, omówmy, dlaczego tak ważne jest, aby pacjenci Medicare mieli bezpośredni dostęp do fizykoterapii.

już sprzedane na znaczenie bezpośredniego dostępu dla beneficjentów Medicare? Kliknij tutaj, aby przejść do naszego solidnego Q&a na temat tego, jak Medicare i direct access współpracują ze sobą w działaniu.

korzyści z bezpośredniego dostępu

wszyscy wiemy, że korzystne jest dla pacjentów, aby uzyskać dostęp do opieki fizykoterapii w pierwszej kolejności—przed otrzymaniem innych rodzajów leczenia (w szczególności zastrzyków i operacji). W końcu fizjoterapeuci zapewniają długoterminowe rozwiązania w celu poprawy zdolności funkcjonalnych pacjentów i zmniejszenia bólu-przy znacznie niższych kosztach. Według Alliance for Physical Therapy Quality and Innovation (APTQI) jednak wiele wcześniejszych badań wspierających to twierdzenie badało beneficjentów innych niż Medicare. Dlatego APTQI połączyło siły z firmą Moran (TMC), aby ocenić różne interwencje leczenia początkowego bólu pleców-i związane z nimi koszty-dla pacjentów Medicare, w szczególności: „Korzystając z krajowych reprezentatywnych zbiorów danych Medicare claims w wielu miejscach świadczenia usług, „badanie” zapewnia tabele całkowitych wydatków Medicare A / B średnio dla grup beneficjentów z diagnozą incydentu lumbago(ból krzyża), którzy otrzymali najpierw fizykoterapię, najpierw zastrzyki lub operacje.”Wyniki wykazały, że” beneficjenci, u których nowo zdiagnozowano ból krzyża (zgodnie z kodem diagnostycznym lumbago) i którzy otrzymują fizykoterapię (PT) jako opcję leczenia pierwszego rzutu, mają niższe całkowite koszty Medicare A/B średnio w okresie otaczającym diagnozę iw roku następnym niż beneficjenci lumbago, którzy otrzymują zastrzyki lub operacje związane z bólem krzyża jako wstępną interwencję terapeutyczną.”Innymi słowy, otrzymanie pierwszej fizykoterapii jest lepsze zarówno dla beneficjentów Medicare, jak i programu Medicare. Oto kilka innych punktów badania, w którym przeanalizowano dane z 2014 Medicare claims dla 472,000 Medicare Fee dla beneficjentów usług, którzy otrzymali diagnozę lumbago:

• prawie „13% beneficjentów otrzymało fizykoterapię związaną z bólem krzyża jako leczenie pierwszego rzutu.”
• średnie całkowite wydatki Medicare A / B dla tych beneficjentów, którzy otrzymali pierwszą terapię, były o około 19% niższe niż wydatki dla tych beneficjentów, którzy otrzymali pierwsze zastrzyki i o około 75% niższe niż wydatki dla tych pacjentów, którzy otrzymali pierwszą operację.
• w ciągu roku bezpośrednio po rozpoznaniu leku lumbago średnie łączne wydatki dla pacjentów, którzy otrzymali pierwszą terapię były o 18% niższe niż wydatki dla pacjentów, którzy otrzymali pierwszą iniekcję i o 54% niższe niż wydatki dla pacjentów, którzy otrzymali pierwszą operację.
• „beneficjenci, którzy otrzymują terapię w ciągu pierwszych 15 dni od diagnozy” wydają się „mieć koszty niższe średnio o ~ 27% niż koszty niższe obserwowane dla grupy beneficjentów, którzy otrzymują terapię w ciągu 45-90 dni po diagnozie.”

teraz, gdy wszyscy jesteśmy na tej samej stronie, dlaczego beneficjenci Medicare powinni najpierw szukać PT, porozmawiajmy o tym, jak zapewnić, że grasz według zasad Medicare, a tym samym lepiej obsługujesz swoich pacjentów z bezpośrednim dostępem do Medicare.

Zasady bezpośredniego dostępu do Medicare

jak omówiliśmy tutaj, ważne jest, aby zrozumieć „stopień bezpośredniego dostępu, który istnieje w Twoim stanie—a to oznacza, że musisz bardzo zapoznać się z Ustawą o praktyce Państwowej.”Ogólnie jednak Medicare nie wymaga od pacjentów uzyskiwania recept lekarskich na usługi PT. Ale to wymaga zaangażowania lekarza. Oto jak:

plany opieki

• PTs musi opracować plan opieki (POC) dla każdego pacjenta Medicare, a lekarz lub lekarz niefizyk (NPP) musi zaświadczyć, że POC w ciągu 30 dni od pierwszej wizyty terapeutycznej. Biorąc to pod uwagę, Medicare nie wymaga od pacjenta, aby faktycznie odwiedził lekarza certyfikującego lub elektrownię jądrową, chociaż ten lekarz lub elektrownia jądrowa może wymagać wizyty. Medicare nie wymaga również, aby lekarz certyfikujący był aktualnym lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej pacjenta. Tak więc, jak wyjaśniliśmy tutaj, ” gdy pacjent jest w drzwiach, Ty, jako terapeuta, siedzisz za kierownicą. Oznacza to, że możesz skierować pacjenta do lekarza przyjaznego PT w celu podjęcia dalszych kroków.”
• plan opieki musi zawierać co najmniej diagnozę, długoterminowe cele leczenia oraz rodzaj, ilość, czas trwania i częstotliwość usług terapeutycznych.

Certyfikaty

• gdy lekarz lub elektrownia jądrowa poświadcza POC, musi go podpisać i datować. Podpisy opieczętowane nie są dozwolone, a jeśli lekarz lub elektrownia jądrowa wyda zaświadczenie ustne, musi dostarczyć podpis w ciągu 14 dni od tego powiadomienia ustnego.
• PT musi ponownie potwierdzić POC „w ciągu 90 dni kalendarzowych od daty pierwszego leczenia” lub jeśli stan pacjenta ewoluuje w taki sposób, że terapeuta musi zrewidować długoterminowe cele-w zależności od tego, co nastąpi wcześniej.

roszczenia

od 1 października 2012 r.dostawcy terapii muszą podać nazwę i numer NPI lekarza certyfikującego lub NPP w sekcji „dostawca polecający” formularza roszczenia. Medicare używa terminu „dostawca odsyłający”, ponieważ nie zaktualizowali jeszcze tej części formularza roszczenia. Tak więc, chociaż nie jest to dokładnie istotne-ani nie wpływa na istniejące przepisy dotyczące bezpośredniego dostępu—jest to obecny wymóg Medicare.

Medicare Direct Access w akcji

to w skrócie Zasady Medicare direct access, ale połam je w praktyce. Co się dzieje, gdy beneficjent Medicare dzwoni, aby umówić się na spotkanie? Czy można zarezerwować sesję i przeprowadzić wstępną ocenę-czy trzeba najpierw uzyskać podpis lekarza? Czytaj dalej, aby poznać odpowiedzi na te pytania i nie tylko:

co się dzieje, gdy pacjent Medicare planuje wstępną wizytę w Twojej praktyce?

ponieważ pewna forma bezpośredniego dostępu jest dostępna w każdym stanie—a Medicare pozwala swoim beneficjentom na otrzymywanie usług fizykoterapii za pośrednictwem bezpośredniego dostępu—fizjoterapeuci, którzy mają związek z Medicare, mogą zarezerwować pacjenta Medicare do jego wstępnej oceny, wykonać tę wstępną ocenę i wystawić rachunek Medicare za tę usługę (o ile jest to zgodne z zasadami określonymi w ustawie o praktyce Państwowej). I to wszystko może się zdarzyć przed uzyskaniem podpisu lekarza lub skierowania.

To powiedziawszy, jeśli podczas wstępnej oceny stwierdzisz, że terapia nie jest odpowiednia dla tego pacjenta—a zatem nie zainicjujesz planu opieki—nadal musisz uzyskać skierowanie do lekarza lub podpis lekarza na ocenie, aby otrzymać płatność z Medicare za tę usługę. Można to jednak zrobić po przeprowadzeniu oceny.

jak działa rozliczenie, gdy wstępna ocena jest jedyną usługą świadczoną pacjentowi Medicare—a on lub ona nie otrzymuje dalszego leczenia?

jak wyjaśnia CMS, „gdy ocena jest jedyną usługą świadczoną przez dostawcę/dostawcę w epizodzie leczenia, ocena służy jako plan opieki, jeśli zawiera diagnozę, lub w stanach, w których terapeuta nie może zdiagnozować, opis stanu, z którego diagnoza może być określona przez lekarza polecającego/NPP.”Ponadto,” gdy ocena jest jedyną usługą, skierowanie / zamówienie i ocena są jedyną wymaganą dokumentacją. Jeśli pacjent przedstawiony do oceny bez skierowania lub polecenia i nie wymaga leczenia, do zapłaty oceny wymagane jest skierowanie/polecenie lekarza lub poświadczenie oceny. Skierowanie / zarządzenie z dnia po ocenie należy interpretować jako potwierdzenie planu oceny pacjenta.”Należy pamiętać, że w takich przypadkach terapeuta może wystawić rachunek tylko jednej jednostce oceniającej za pomocą kodu CPT 97161, 97162 lub 97163, ponieważ wszystkie te kody są nieterminowe. Terapeuta nie może naliczać dodatkowych kodów leczenia.

co się dzieje, gdy przychodzi czas na wykonanie zabiegu?

nieograniczony bezpośredni dostęp

wszystko zależy od zasad w Twoim stanie. Jeśli ćwiczysz w stanie, który ma nieograniczony bezpośredni dostęp, a następnie po przeprowadzeniu wstępnej oceny w celu ustalenia, że fizykoterapia jest odpowiednia, możesz zapewnić leczenie przed uzyskaniem czegokolwiek od lekarza. Jednak Medicare wymaga, aby w ciągu 30 dni uzyskać podpis lekarza na planie opieki. Spełnia to wymóg Medicare, aby pacjent fizykoterapii był pod aktywną opieką lekarza.

Jeśli nie jesteś w stanie uzyskać podpis lekarza na planie opieki, Medicare może odmówić zapłaty. (Chociaż Agencja może, według własnego uznania, zapewnić przedłużenie, jeśli możesz dostarczyć dokumentację, która wspiera spójne, uzasadnione próby uzyskania certyfikacji.) Poza tym, Medicare wymaga, aby uzyskać podpis lekarza ponownie (recertyfikacji) każdej aktualizacji planu opieki lub co 90 dni, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej.

Ograniczony bezpośredni dostęp

jeśli praktykujesz w stanie, który ma tymczasowy lub ograniczony bezpośredni dostęp, Zasady Medicare nadal obowiązują; jednak musisz również przestrzegać określonych zasad bezpośredniego dostępu w swoim stanie. (Aby było jasne, zawsze musisz przestrzegać określonych zasad bezpośredniego dostępu w swoim stanie, ale w tym przypadku stanowe przepisy dotyczące bezpośredniego dostępu są bardziej restrykcyjne niż Zasady Medicare.) Na przykład, jeśli praktykujesz w Missouri, która ma ograniczony bezpośredni dostęp do fizjoterapeutów, musisz przestrzegać przepisów Missouri dotyczących bezpośredniego dostępu, co oznacza, że musisz uzyskać skierowanie od lekarza przed rozpoczęciem leczenia objętego Medicare. W większości przypadków dostawcy nadal mogą wykonać i wystawić rachunek Medicare na wstępną ocenę w celu ustalenia, czy fizykoterapia jest odpowiednia dla danego pacjenta. Dodatkowo, wszystkie zasady Medicare nadal obowiązują, co oznacza, że lekarz musi również podpisać plan opieki nad pacjentem i ponownie go potwierdzać co najmniej co 90 dni.

jakie informacje powinny być zawarte na certyfikacie Medicare i recertyfikacji?

jak wyjaśniliśmy tutaj, „zgodnie z rozdziałem 15 podręcznika Polityki świadczeń Medicare,” format wszystkich certyfikatów i recertyfikacji oraz metoda, za pomocą której są one uzyskiwane, jest określana przez jednostkę i / lub lekarza.”CMS uznaje następujące dokumenty za akceptowalną dokumentację certyfikacji:

• Uwaga dotycząca postępu
• skierowanie lub zamówienie
• Plan opieki, który został podpisany i opatrzony datą przez lekarza lub dostawcę niebędącego lekarzem

podpisany plan opieki musi wskazywać, że ” lekarz/elektrownia jądrowa jest świadomy, że usługa terapeutyczna jest lub była w toku, a lekarz/elektrownia jądrowa nie odnotowuje niezgodności z planem, gdy istnieją dowody, że plan został wysłany.””

co zrobić, jeśli chcę świadczyć usługi wellness dla beneficjenta Medicare?

tak długo, jak pozwala na to ustawa o praktyce Państwowej, możesz świadczyć nigdy nie objęte usługi wellness dla beneficjentów Medicare bez udziału lekarza. W tym przypadku Medicare pozwala również na pobieranie płatności za usługi bezpośrednio od pacjenta bez korzystania z ABN-chociaż możesz poprosić pacjenta o wypełnienie dobrowolnego ABN, jeśli tak zdecydujesz. W tej sytuacji nie musisz mieć związku z Medicare i nie musisz składać roszczeń do płatnika. To powiedziawszy, jak wyjaśnia Meredith Castin tutaj, „musisz być bardzo jasny na temat definicji Medicare 'usługi wellness’ kontra 'usługi fizykoterapii '” aby nie wylądować w gorącej wodzie.

co jeśli Medicare jest płatnikiem wtórnym?

jak webpt Kylie McKee wyjaśnił tutaj, „według PT compliance expert Rick Gawenda (jak wspomniano w komentarzu tutaj), musisz przestrzegać wszystkich zasad planu opieki Medicare i standardów dokumentacji, gdy składasz roszczenia do Medicare—nawet jeśli jest to dodatkowe ubezpieczenie. Co więcej, unikaj pokusy, aby nie obciążać Medicare, gdy jest to wtórny płatnik. Podobnie jak w przypadku Medicare jest podstawowym, jesteś prawnie zobowiązany do rozliczenia Medicare za wszelkie usługi objęte świadczeniem na rzecz beneficjenta.”

zwróć uwagę, że ” podobnie jak w przypadku innych scenariuszy z udziałem głównych i drugorzędnych płatników, musisz najpierw wysłać roszczenie do głównego płatnika. Tylko po otrzymaniu wyjaśnienia o świadczeniach (EOB) z ubezpieczenia podstawowego można próbować bill Medicare.”

Co jeśli pacjent z bezpośrednim dostępem kwalifikuje się do Medicare w trakcie leczenia?

jak wyjaśniliśmy tutaj, „musisz ustalić i poświadczyć plan opieki, który może uzasadniać wstępną ocenę.”Innymi słowy, od teraz, stosować się do ustawy praktyki państwowej i wytycznych Medicare.

chcesz więcej przykładów Medicare direct access w akcji? APTA opracowała trzy scenariusze przypadków, które członkowie APTA mogą przejrzeć tutaj. A jeśli szukasz więcej sposobów, aby zachęcić pacjentów Medicare do skorzystania z fizykoterapii, sprawdź ten post na temat strategii marketingowych skoncentrowanych na pacjencie.