Mimika migreny

mimika migreny to pierwotne lub wtórne zaburzenia bólu głowy o cechach wspólnych z migreną, które mogą prowadzić do błędnego, fałszywie dodatniego rozpoznania migreny. Dla osób poszukujących opieki nad silnymi nawracającymi bólami głowy, migrena jest najbardziej prawdopodobną diagnozą, uzasadniając wysoki wskaźnik podejrzenia migreny. Może to prowadzić do błędów nadmiernej diagnozy i utraconych możliwości leczenia zaburzeń, które są naprawdę obecne. Należy rozważyć możliwość mimiki migreny:

• w czasie pierwszej konsultacji
• u osób, u których zdiagnozowano migrenę, u których nie stwierdzono oczekiwanej odpowiedzi na leczenie
• u osób, u których zdiagnozowano migrenę, u których cechy bólów głowy zmieniają się z czasem.

innym czynnikiem jest to, że może występować więcej niż jedna diagnoza (tj. migrena i inna choroba). Nasze sugerowane podejście diagnostyczne podsumowano na rysunku.

osoby z nawracającymi umiarkowanymi do ciężkich bólami głowy jako wyraźnym objawem wymagają skrupulatnej oceny. Ocena ta zwykle rozpoczyna się od identyfikacji lub wykluczenia wtórnych zaburzeń bólu głowy, zdefiniowanych jako zaburzenia bólu głowy związane z inną chorobą. Dokładna historia następuje ogólne badania medyczne i neurologiczne w celu poszukiwania czerwonych flag, czyli cech klinicznych, które sugerują możliwość wtórnego zaburzenia bólu głowy. Gdy czerwone flagi są obecne, ukierunkowana ocena diagnostyczna jest podejmowana w celu wsparcia lub wykluczenia podejrzenia wtórnych zaburzeń bólowych głowy.

w niniejszym dokumencie najpierw rozważamy diagnozę mimiki migreny w czasie pierwszej konsultacji, zaczynając od pierwotnych zaburzeń bólu głowy, a następnie przechodząc do wtórnych zaburzeń bólu głowy. Następnie rozważamy możliwość mimiki migreny w późniejszym okresie leczenia, gdy bóle głowy ludzi nie reagują na leczenie zgodnie z oczekiwaniami lub gdy zmieniają się wzorce bólu głowy. Wreszcie, rozważamy możliwość, że więcej niż 1 rodzaj bólu głowy jest obecny.

pierwotne zaburzenia Bólu Głowy

podstawowe cechy migreny zgodnie z międzynarodową klasyfikacją zaburzeń Bólu Głowy, wydanie 3 (ICHD-3) są wymienione w ramce.1 Chociaż kryteria diagnostyczne są jednoznaczne, wiele cech migrenowych występuje również w innych pierwotnych zaburzeniach bólowych. Na przykład ból jednostronny charakteryzuje zarówno migrenę, jak i autonomiczne cefalalgi trójdzielne (Tac). Ponadto diagnozy ICHD-3 wymagają, aby zaburzenia bólu głowy nie były lepiej rozliczane przez inny stan. To pozornie proste stwierdzenie oznacza, że spełnienie kryteriów objawów migreny nie jest wystarczające do postawienia diagnozy. Klinicysta musi również upewnić się, że nie ma lepszego wyjaśnienia objawów pacjenta. Błędy diagnostyczne często prowadzą do opóźnienia terapeutycznego.

trójdzielne autonomiczne głowonogi

Tac obejmują grupę pierwotnych zaburzeń bólu głowy, które mają cechę jednostronnego bólu głowy z objawami autonomicznego ipsilateralnego czaszki, w tym

• klastrowy ból głowy (CH)
• napadowe hemicranias (PH)
• hemicrania continua (HC) i
• krótkotrwałe jednostronne ataki neuralgicznego bólu głowy z wstrzyknięciem spojówkowym lub bez (sunct/Suna).

Tac różnią się od siebie częstotliwością ataku, czasem trwania ataku i wzorcami odpowiedzi na leczenie. Wszystkie można pomylić z migreną, ponieważ jednostronny ból jest wspólny dla wszystkich, a wzorce towarzyszących objawów i odpowiedzi na leczenie tac i migreny pokrywają się. Definiujące funkcje autonomiczne czaszki Tac występują również często w migrenie; podobnie związane z nimi objawy migreny (np. nudności, światłowstręt i fonofobia) są powszechne w Tac.2

charakteryzuje się jednostronnym silnym bólem, ataki CH trwają od 15 do 180 minut z cechami autonomicznymi i czasami poczuciem niepokoju.1 towarzyszące objawy charakterystyczne dla migreny często występują w napadach CH.3,4 dzięki tym cechom i zwiększonemu występowaniu ataków, CH może być błędnie diagnozowany jako przewlekła migrena. Cechy, które odróżniają CH od migreny to krótszy czas trwania ataku, wzorce okołoroczne i okołodobowe oraz niepokój, który może wystąpić podczas ataku CH.

zauważalny ciągły ból głowy z zaostrzeniami bólu, HC można pomylić z migreną, szczególnie jeśli historia koncentruje się wyłącznie na bolesnych zaostrzeniach, które są cechą charakterystyczną HC. Osoby z HC często mają cechy migrenowe.5 w serii przypadków stwierdzono, że 74% osób z HC miało związane z tym objawy migreny.Inne badanie sugeruje, że u 52% osób z prawidłowym rozpoznaniem HC początkowo zdiagnozowano migrenę.7 bezbolesne odstępy między zaostrzeniami sprzyjają rozpoznaniu migreny, podczas gdy brak odstępów bezbolesnych sprzyja HC. Jeśli ból jest ciągły, a ból głowy jest zablokowany bocznie z czaszkowymi cechami autonomicznymi, należy zdecydowanie rozważyć HC. Skupianie się tylko na zaostrzeniach, a nie na początkowym poziomie bólu, może prowadzić do błędnej diagnozy migreny lub CH, w zależności od czasu trwania zaostrzeń. Nawet jeśli bierze się pod uwagę ciągły ból głowy w tle, nadal istnieje niebezpieczeństwo błędnej diagnozy HC jako przewlekłej migreny. Cechą charakterystyczną ostatecznej diagnozy HC jest absolutna odpowiedź na indometacynę, co prowadzi do całkowitego uwolnienia bólu i braku nawrotu bólu po osiągnięciu odpowiedniej dawki. Migrena może reagować na indometacynę, ale rzadko całkowicie i może również odpowiadać niekompletnie na inne niesteroidowe leki przeciwzapalne. Z wyjątkiem uporczywego bólu głowy tła, pH ma te same cechy HC. Osoby z PH mają wyraźne okresy bezbolesne.

z najwyższą częstotliwością i najkrótszym czasem trwania ataków, ataki SUNCT/SUNA są umiarkowanymi do ciężkich pojedynczymi lub wielokrotnymi uderzeniami bólu trwającymi od 1 do 600 sekund.1 w porównaniu z innymi Tac, diagnostyka różnicowa dla SUNCT / SUNA częściej obejmuje krótkotrwałe neuralgiform zespołów bólowych twarzy (np. neuralgia nerwu trójdzielnego), a nie migrenę, po prostu dlatego, że czas trwania migreny wynosi zwykle 4 do 72 godzin.

New Daily Persistent headache

New daily persistent headache (ndph) charakteryzuje się uporczywym bólem głowy, wyraźnie pamiętanym od początku, prawdopodobnie z cechami napięciowego bólu głowy, migreny lub obu tych objawów, które występują przez co najmniej 3 miesiące. Oznacza to, że każdy fenotyp bólu głowy uważany za pierwotny, który utrzymuje się przez 3 miesiące, powinien obejmować NDPH w diagnostyce różnicowej. Dylemat diagnostyczny polega na tym, że zarówno napięciowy ból głowy, jak i migrena mają przewlekłe formy, które mogą być trudne do zdiagnozowania, co ułatwia błędną diagnozę ndph w przypadku przewlekłej migreny i odwrotnie. To wyzwanie diagnostyczne spowodowało wielu do zbadania metod terapeutycznych, które leczą wszystkie te zaburzenia bólu głowy, chociaż kiedyś było uważane za niemożliwy cel. OnabotulinumtoxinA, który jest zatwierdzony do leczenia przewlekłej migreny przez Food and Drug Administration (FDA), zapewnia również poprawę częstotliwości i ciężkości bólu głowy u osób z NDPH w okresie 12 miesięcy.8 notorycznie bardzo trudne do leczenia, 9 strategie NDPH często koncentrują się na wyjaśnieniu fenotypu bólu głowy, aby uzyskać najlepszą szansę na osiągnięcie celu w kierunku wolności bólu głowy.

Hipniczny ból głowy

ICHD-3 opisuje hipniczny ból głowy jako często występujący atak bólu głowy bez objawów autonomicznych czaszki. W przypadku ataków do 4 godzin, które rozwijają się podczas snu i często budzą osobę ze snu, hipnotyczny ból głowy jest łatwo błędnie diagnozowany jako migrena. W przypadku 23 osób, u których zdiagnozowano hipnotyczny ból głowy, około 70% miało również migrenę w wywiadzie, rzucając światło na fakt, że zaburzenia te mogą współistnieć.

wtórne bóle głowy

niektóre wtórne bóle głowy, które mogą naśladować migrenę, mogą potencjalnie zagrażać życiu. Niektóre czerwone flagi (czerwona flaga lista) może wzbudzić podejrzenie wtórnych przyczyn, w tym szybki początek bólu głowy, skojarzenie bólu głowy z ogniskowych objawów neurologicznych, i początkowy ból głowy początek u osoby w wieku powyżej 50.11 ważne jest również, aby drażnić się wszelkie unikalne cechy nowo prezentujących ból głowy od osób z przewlekłym zaburzeniem bólu głowy wcześniej doświadczył.

naczyniowe wtórne bóle głowy

rozwarstwienie tętnic. Ból głowy związany z rozwarstwieniem tętnic szyjnych lub kręgowych może przypominać migrenę. Te bóle głowy mogą być jednostronne i są czasami związane z nudnościami i wymiotami, a także zaburzenia widzenia przypominające aurę i światłowstręt.12,13 nasilenie bólu i czas trwania bólu głowy związane z rozwarstwieniem tętnic może również naśladować migrenę, chociaż początek bólu może być szybszy w rozwarstwieniu.1 objawy wtórne do niedokrwienia mózgu lub kompromisu współczulnego mogą pomóc odróżnić migrenę od rozwarstwienia tętnic; jednak często mogą one występować w późniejszym czasie po bólu głowy i potencjalnie opóźnić prawidłową diagnozę.

olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic. Ból głowy związany z olbrzymiokomórkowym zapaleniem tętnic (GCA) może również mieć cechy migrenowe i może być związany z tymczasową utratą wzroku zwaną amaurozą fugax, która może być mylona z aurą wzrokową. Wśród innych cech GCA, obecność objawów ogólnoustrojowych, takich jak utrata masy ciała, gorączka i (lub) złe samopoczucie oraz początek bólu głowy po 60 roku życia powinny skłaniać do dalszych badań tej choroby.14

udar mózgu i inne zaburzenia naczyniowe. Udar mózgu, krwotok wewnątrzczaszkowy, zakrzepica zatok żylnych, odwracalny zespół skurczu naczyń mózgowych (RCVS) i genetyczne zaburzenia naczyń mogą mieć związany ból głowy, z których niektóre mają również cechy migrenowe.1 ogniskowe objawy i oznaki neurologiczne oraz zmiany poziomu czujności uzasadniają dalsze badanie etiologii, chociaż cechy te są czasami związane z migreną, powodując fałszywie ujemne diagnozy migrenowe.

piorunujący ból głowy. Ilekroć istnieje podejrzenie naczyniowych wtórnych bólów głowy, Migrena powinna być diagnozą wykluczenia. Jest to szczególnie w przypadku bólu głowy z początkiem grzmotu, który wymaga rygorystycznej oceny przyczyny wtórnej. Każdy ból głowy o początku osiągającym szczytową intensywność w czasie krótszym niż 1 minuta jest z definicji bólem głowy o początku grzmotu, który może nawiązywać do krwotoku podpajęczynówkowego, udaru krwotocznego, RCVS, a nawet apopleksji przysadki. Po wykluczeniu tych zagrażających życiu stanów, powrót do rozważenia migreny powinien również obejmować możliwość pierwotnego błyskawicznego bólu głowy-zwanego wtedy migreną krachową.

przemijające napady niedokrwienne. Często mylone z aurą migrenową i odwrotnie, przejściowe ataki niedokrwienne (TIAs) mają ostry ogniskowy początek neurologiczny. W badaniu stwierdzono pewne cechy socjodemograficzne, w tym wiek, płeć męską, czynniki ryzyka naczyniowego w wywiadzie (np. nadciśnienie lub hiperlipidemia), a także w wywiadzie głównie objawy typu motorycznego i objawy trwające mniej niż 1 godzinę, aby wszystkie były związane z TIA w porównaniu z aurą migrenową. Autorzy uważali jednak, że żadne elementy kliniczne nie są wystarczające do rozróżnienia między tymi dwoma jednostkami.15 istnieje związek między migreną i TIA, niezależnie od aury. Niedawne badanie16 wykazało wyższą częstość występowania migreny bez aury w ciągu 1 roku u osób, które doświadczyły TIA. Około 13% osób z TIA doświadczyło nowego typu głównie migrenopodobnych bólów głowy. U osób z TIA krążenia tylnego prawdopodobieństwo wystąpienia migrenowego bólu głowy było większe niż u osób z TIA krążenia przedniego. Co ciekawe, migrenowe bóle głowy pojawiły się po raz pierwszy u niektórych osób z TIA. Ilustruje to znaczenie szukania nowych lub zmienionych opisów bólów głowy, ponieważ nowa lub nasilona migrena potencjalnie może być znakiem ostrzegawczym dla TIA. Rozpoznanie tego ostrzeżenia może, miejmy nadzieję, pomóc zapobiec możliwemu udarowi w przyszłości. Odwrotnie, niewłaściwe rozpoznanie TIA u pacjenta z aurą migrenową może skutkować rozległą pracą i nieuzasadnioną terapią przeciwpłytkową.

płyn mózgowo-rdzeniowy wtórny ból głowy związany z ciśnieniem

ból głowy związany z idiopatycznym nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym (IIH) może być często mylony z migreną. Dane demograficzne dla osób z obu warunków nakładają się znacząco i IIH i migreny mogą być często współistniejące.17 bóle głowy, które nasilają się po przebudzeniu, a także inne prowokacje pozycyjne, pulsacyjne szumy uszne i brodawczaka powinny budzić obawy o IIH. Niskociśnieniowe bóle głowy wtórne do wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) są również ważne, aby zachować diagnostykę różnicową podczas oceny pacjentów z migreną, zwłaszcza jeśli są odporni na wiele leków migrenowych. Te bóle głowy mają tendencję do wystąpienia po wzroście i / lub później w ciągu dnia, chociaż ten wzór nie zawsze jest widoczny.18

ból głowy związany z nowotworami

chociaż migrena nie jest najczęstszym fenotypem bólu głowy u osób z guzami mózgu, migrena może być cechą prezentującą obok nudności i wymiotów, co sprawia, że osiągnięcie prawidłowej diagnozy jest wyzwaniem. Wytrącanie się bólu głowy przez manewr Valsalvy i pochylanie się nad nim.19 w badaniu osób z guzami przysadki, z tych, którzy zgłaszali ból głowy, cechy najczęściej opisywane obejmowały silny ból pulsujący w obszarach czołowych lub orbitalnych i ulgę w spoczynku, 20 z których oba są powszechne w migrenie, jak również. Potencjalnie niebezpieczną sytuacją jest sytuacja, gdy ktoś z istniejącą diagnozą migreny, który następnie rozwija się podstawowy guz mózgu (guzy pierwotne lub przerzuty) ma bóle głowy związane z nowotworem lub nowe objawy błędnie przypisane migrenie. Niedawne badanie wykazało, że uczestnicy z guzami mózgu mieli również zwiększone ryzyko wcześniejszej diagnozy migreny.21 Ważne jest, aby zachować czujność, gdy indywidualny kurs migreny pogarsza się bez oczywistego wyjaśnienia.

zakaźne wtórne bóle głowy

zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest często związane z bólem głowy, ale zawiera również inne objawy kardynalne, takie jak gorączka i sztywność karku.22 Ważne jest, aby rozważyć zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u każdego, kto ma historię bólów głowy, który przedstawia ból głowy, który ma bardziej widoczny ból szyi, zwłaszcza w ustawieniu zmienionego stanu psychicznego. Być może częściej migrena może maskarade jako zapalenie zatok i vice versa. Objawom nosa może towarzyszyć migrena, 23 i ból twarzy jest widoczny w migrenie.Obecność gorączki i wydzieliny z nosa jest pomocna w różnicowaniu. Szczególnie zapalenie zatok klinowych często może być błędnie diagnozowane jako migrena, ponieważ charakteryzuje się bólem okołooczodołowym, nudnościami i wymiotami, ale rzadko ma wydzielinę z nosa lub kroplówkę poporodową.25 wśród niezliczonych innych objawów Borelioza często charakteryzuje się bólem głowy, a najczęściej pojawia się migrena.Zakażenia zębów mogą być również przyczyną wtórnego bólu głowy.1

toksyczne i metaboliczne przyczyny bólu głowy

bystry lekarz powinien zawsze zachować toksyczne zespoły w swojej diagnostyce różnicowej, zwłaszcza u pacjentów z ostrym bólem głowy. Ostre zatrucie tlenkiem węgla często objawia się bólem czołowym, pulsującym i ciągłym, który można przeoczyć, biorąc pod uwagę znaczące nakładanie się migreny.Wiele leków powoduje ból głowy jako efekt uboczny, niektóre bardziej notorycznie niż inne, takie jak inhibitory fosfodiesterazy.1

niedoczynność tarczycy wiąże się z bólami głowy, a duża część osób z bólem głowy przypisanym niedoczynności tarczycy doświadcza cech migrenowych, w tym pulsacyjnej jakości bólu, związanych z nudnościami lub wymiotami i przedłużonym czasem trwania.U pacjentów z migreną w wywiadzie należy przeprowadzić badania dotyczące tarczycy. Hipoglikemia, szczególnie poposiłkowa hipoglikemia, może również powodować migrenowe bóle głowy, 29, 30 ilustrujące znaczenie dobrej historii. Możliwe jest, że osoby, które doświadczają poposiłkowego hipoglikemii ból głowy mają predyspozycje do migreny, która jest zdemaskowana przez hipoglikemię.

inne przyczyny bólu głowy

nadużywanie leków ból głowy (MOH) może być również błędnie zdiagnozowana jako migrena. Wiele osób z migreną, którzy stosują leki poronne, często doświadcza bólu głowy z cechami migrenowymi; w rzeczywistości nadużywanie leków jest czynnikiem ryzyka konwersji epizodycznej do przewlekłej migreny. (Patrz migrena ostre terapie w tym wydaniu) chociaż MOH jest klasyfikowany jako wtórne zaburzenia bólu głowy, istnieje debata na ten temat. Ludzie, którzy doświadczają nadużywania leków, często mają wcześniej istniejące zaburzenia bólu głowy, takie jak migrena.

nadciśnienie tętnicze może również występować jako migrenowy ból głowy lub nasilający się ból głowy u pacjenta z migreną w wywiadzie; sprawdzanie ciśnienia krwi jest cenną częścią oceny bólu głowy. Silne jednostronne orbitalne bóle głowy z towarzyszącymi zmianami wzrokowymi lub utratą wzroku mogą wskazywać na ostrą jaskrę, która wymaga pilnej interwencji. Jest to, ponownie, kluczowe do drażnić się nowe cechy jednostronnego bólu głowy, które mogą sugerować etiologii innej niż migrena.Częstość występowania migreny jest wysoka u osób z chorobami zapalnymi, takimi jak toczeń rumieniowaty układowy.32

padaczka ma również wiele cech podobnych do migreny, które mogą prowadzić do wzajemnej błędnej diagnozy. Napady ogniskowe i aura napadowa mogą naśladować aurę migrenową. Wzrokowa Aura migrenowa może być mylona z napadami potylicznymi i odwrotnie, chociaż objawy są klasycznie różne. Jest to jeszcze bardziej skomplikowane, ponieważ napady potyliczne często towarzyszą migrenowemu bólowi głowy.33

migrena jest zarówno diagnozą włączenia, jak i wykluczenia. Jest to diagnoza włączenia w to, że pewne cechy kliniczne muszą być obecne. Diagnoza wykluczenia polega na wykluczeniu alternatywnych zaburzeń pierwotnych i wtórnych. Po zdiagnozowaniu migreny celem leczenia jest zmniejszenie częstości i nasilenia bólu głowy, co prowadzi do ogólnej poprawy jakości życia. Proces ten może potrwać tygodnie do miesięcy, jak prawo leki są wypróbowane. Gdy bóle głowy poprawić, bieżące zarządzanie może być wymagane do utrzymania kontroli. Jeśli bóle głowy nie reagują na leczenie zgodnie z oczekiwaniami, należy ponownie rozważyć możliwość alternatywnej diagnozy.

Zmiany wzoru Bólu Głowy

Po okresie korzystnej odpowiedzi na leczenie u osób z migreną mogą wystąpić zaostrzenia. Gdy występują zaostrzenia, istnieje kilka możliwych wyjaśnień, w tym zmniejszone przestrzeganie leczenia lub pojawienie się czynników zaostrzających, takich jak stres życiowy, uraz głowy lub nadużywanie leków. Inną możliwością jest to, że nowy rodzaj bólu głowy, pierwotny lub wtórny, rozwinął się w ustawieniu wcześniej istniejącej migreny. U każdego, u którego zdiagnozowano migrenę, subtelna zmiana, taka jak przejście od epizodycznego do przewlekłego wystąpienia lub zmiana w semiologii bólu głowy, może być jedyną wskazówką nowego pierwotnego lub wtórnego bólu głowy. Dlatego znajomość czerwonych flag i czujność dla znanych wcześniej istniejących cech zaburzenia bólu głowy są najważniejsze. Jeśli badanie czerwonych flag nie kończy się w diagnozie wtórnego zaburzenia bólu głowy, następnie dylemat, który pozostaje, czy odchylenie od zwykłego wzorca ból głowy reprezentuje nowe zaburzenia bólu głowy lub jest tylko progresja wcześniej istniejących zaburzeń bólu głowy. Staranne historia musi być podjęte, aby pomóc odróżnić poprzez identyfikację wyzwalaczy, uraz, lub możliwe leki lub nadużywanie substancji.

wnioski

biorąc pod uwagę szeroki zakres objawów i wzorców bólu głowy, które mogą być wyrazem migreny, prawidłowe zdiagnozowanie migreny może być trudne, zwłaszcza podczas pierwszej wizyty. Często istnieją fałszywe pozytywy i fałszywe negatywy diagnozy. Występuje nakładanie się jakości bólu głowy i związanych z tym cech, w tym objawów autonomicznych, wśród różnych pierwotnych zaburzeń bólu głowy. To nakładanie podkreśla znaczenie dokładnej historii biorąc przy ocenie pacjentów z bólem głowy; umiejętność znalezienia subtelnych cech, których doświadcza pacjent, czasami może być kluczowa w postawieniu właściwej diagnozy. Podobnie wiele wtórnych zaburzeń bólów głowy może naśladować migrenę, w wyniku czego mogą być pomijane, z potencjalnie poważnymi konsekwencjami. Warto również pamiętać, że dana osoba może mieć więcej niż jedną diagnozę; często współistniejące stany z migreną wymagają innego, bardziej ekspansywnego podejścia do leczenia. W końcu odpowiedzi na naszą ocenę leżą w kompleksowej historii i badania fizykalnego, które powinny być kwestionowane okresowo, zwłaszcza w przypadku braku poprawy pomimo leczenia.