Niedobory disacharydazy

tabela I.

badanie	metoda	wskaźniki diagnostyczne
historia pacjenta	przegląd wykresu	często dziecko nie skarży się z samego rana, ale 1 do 3 godzin po spożyciu mleka lub innych produktów mlecznych rozwija wzdęcie i skurczowy ból brzucha, który jest łagodzony przez przejście flatus lub po wypróżnieniu.
badanie pacjenta	kołatanie serca w dolnych ćwiartkach	ból może ujawnić wyczuwalny gaz lub płyn w RLQ pokrywającym jelito ślepe i niedozwolone borborygmi charakterystyczne.
test oddechowy	po nocnym postu i podstawowym zbiorze wydychanego oddechu, substrat testowy jest przyjmowany. Kolejne kolekcje wydychanego oddechu uzyskuje się w odstępach 30-minutowych do 3 godzin. Podniesienie przynajmniej 20 części na milion (ppm) dla wodoru lub 10 ppm dla metanu powyżej poziomu podstawowego wskazuje na pozytywny wynik testu na niedobór disacharydazy.	obecność bólu brzucha lub biegunki podczas testu jest potwierdzeniem pozytywnego wyniku testu. Zaletą tego testu jest to, że odzwierciedla on zdolność absorpcyjną całego jelita cienkiego dla użytego podłoża. Wadą jest to, że test jest czasochłonny i wymaga oddzielnego badania dla każdego rozpatrywanego cukru. Niewielka liczba osobników nie produkuje wodoru ani metanu, a zatem daje fałszywie negatywny wynik. Zazwyczaj te przypadki przejawiają objawy bólu lub biegunki podczas badania, ale są bez wzrostu stężenia wodoru w wydychanym powietrzu lub metanu.
Test nietolerancji laktozy	test ten opiera się na seryjnych pomiarach stężenia glukozy we krwi po spożyciu laktozy.	swoistość LTT waha się od 77-96%, a czułość od 76-94%. LTT jest rzadko stosowany od czasu wprowadzenia testów oddechowych.
Test substancji redukujących stolec		niewchłonięte cukry można wykryć w stolcu. Tabletki Clinitest wykazują dodatnią reakcję z glukozą, galaktozą, fruktozą, maltozą i laktozą (cukry redukujące). Badanie nie jest bardzo wrażliwe, a pozytywny wynik wskazuje jedynie na obecność niewchłoniętego cukru w kale, ale nie może zidentyfikować konkretnego cukru. Fałszywie negatywne testy mogą wystąpić z powodu wcześniejszej fermentacji bakteryjnej cukru w okrężnicy. Tabletki leku Clinitest nie wykrywają sacharozy, laktulozy, sorbitolu i mannitolu, ponieważ są to cukier nie redukujący lub alkohole cukrowe.
szczelina osmotyczna	szczelinę osmotyczną najlepiej określić mierząc elektrolity stolca i stosując lukę obliczeniową= 290 – 2x(stolec Na+ + K+).	biegunka wtórna do niedoboru disacharydazy zwykle powoduje zwiększoną lukę osmotyczną stolca (> 125 mOsm / kg). Luka osmotyczna stanowi pośrednie wskazanie niedoboru disacharydazy i nie identyfikuje cukru sprawczego.
pH kału		niskie pH kału jest charakterystyczne dla biegunki spowodowanej złym wchłanianiem węglowodanów. W doświadczalnie indukowanej biegunce pH kału <5,3 wskazuje, że główną przyczyną biegunki jest złe wchłanianie węglowodanów. ApH >5.6 sugeruje, że złe wchłanianie węglowodanów nie jest jedyną przyczyną biegunki.
elektroforeza stolca		ten test może zidentyfikować specyficzny niewchłonięty cukier w stolcu, chyba że został w pełni sfermentowany przez florę bakteryjną jelita grubego. Test ten jest czasochłonny i kosztowny, dlatego jest rzadko stosowany.
Test disacharydazy		oznaczanie poziomu enzymów disacharydazy można uzyskać z pojedynczej próbki z biopsji jelita cienkiego. Test jest oferowany przez tylko kilka laboratoriów w Stanach Zjednoczonych i na całym świecie. Zaletą tego testu jest to, że może on bezpośrednio mierzyć aktywność wszystkich disacharydaz z wyjątkiem trehalazy. Wadą jest to, że wymaga endoskopii i biopsji błony śluzowej jelita cienkiego. Badanie nie odzwierciedla również zdolności absorpcyjnej jelita cienkiego dla poszczególnych cukrów, a wyniki mogą być mylące w przypadkach, gdy nieprawidłowości błony śluzowej jelit są niejednolite, jak na przykład w celiakii.

czy badania obrazowe byłyby pomocne? Jeśli tak, to które?

w przypadku złego wchłaniania disacharydów można zaobserwować zwykłe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej wykazujące gazowe rozdęcie jelita grubego. Jest to jednak stwierdzenie niespecyficzne, a zatem badania obrazowe nie odgrywają żadnej roli w diagnostyce niedoborów disacharydazy.

potwierdzenie rozpoznania

patrz rysunek 1. Algorytm diagnostyki najczęstszego niedoboru disacharydazy: zespół złego wchłaniania laktozy

ryc. 1.

jeśli pacjent jest w stanie potwierdzić niedobór disacharydazy u pacjenta, jakie leczenie należy rozpocząć?

całkowita dietetyczna eliminacja objawów powodujących disacharydazę jest lecznicza. Jednak to lekarstwo nie zawsze jest możliwe, ponieważ istnieje wiele ukrytych źródeł tych cukrów w żywności i lekach. Ponadto całkowita eliminacja produktów laktozy może prowadzić do nieodpowiedniego spożycia wapnia.

jogurt może być tolerowany przez osoby z niedoborem laktazy i stanowi dobre źródło wapnia. Jeśli laktoza jest spożywana z posiłkiem wysokotłuszczowym, objawy mogą być mniej nasilone z powodu wolniejszego opróżniania żołądka. Spożywanie pełnego mleka lub mleka czekoladowego, a nie odtłuszczonego mleka, i picie mleka z posiłkami może zmniejszyć objawy nietolerancji laktozy prawdopodobnie w wyniku wydłużenia opróżniania żołądka. Alternatywnie można zasugerować suplementację produktów mlecznych laktazą pochodzenia mikrobiologicznego.

suplementacja enzymatyczna jest dostępna dla laktozy (wiele marek, takich jak Lactaid©) i sacharozy (Sucraid© lub świeże drożdże piekarskie).

w przypadku niedoboru laktazy, 1-2 kapsułki przyjmowane z mlekiem lub produktami mlecznymi; wstępnie traktować mleko 1-2 kapsułkami / litr mleka; płyn: 5-15 kropli / litr mleka; tabletka: 1-3 tabletki podczas posiłków.

w przypadku niedoboru sacharozy, Niemowlęta i dzieci =15 kg: 8500 jednostek międzynarodowych (1 mL) na posiłek lub przekąskę; dzieci> 15 kg i dorośli: 17 000 jednostek międzynarodowych (2 mL) na posiłek lub przekąskę.

jeśli jest to możliwe, korzystna może być konsultacja żywieniowa. Wrodzone lub pierwotne niedobory disacharydazy wymagają leczenia przez całe życie. Wtórne niedobory disacharydazy mogą być przejściowe i wymagają leczenia tylko do momentu wyeliminowania przyczyny i odzyskania błony śluzowej jelit.

jakie są działania niepożądane związane z każdą opcją leczenia?

nie ma natychmiastowych działań niepożądanych przy diecie eliminacyjnej. W długotrwałej eliminacji wszystkich produktów mlecznych może spowodować zmniejszenie spożycia wapnia. O ile nie zostanie uzyskany dodatkowy wapń z innych źródeł żywności lub suplementów, istnieje potencjalne ryzyko zmniejszenia gęstości kości. Nie ma istotnego ryzyka związanego z enzymatyczną terapią zastępczą. Do tej pory nie zgłoszono żadnych znanych działań niepożądanych podczas stosowania Laktaidu lub produktu Sucraid.

jakie są możliwe skutki niedoboru disacharydazy?

pierwotne formy niedoboru laktazy (wrodzony niedobór laktazy lub pierwotna hipolaktazja) będą miały całkowite ustąpienie objawów, jeśli będą przestrzegane zalecenia terapeutyczne.

wynik w przypadkach wtórnego niedoboru disacharydazy zależy od przyczyny uszkodzenia błony śluzowej jelit. W przypadkach, gdy odzyskanie błony śluzowej jest możliwe po leczeniu przyczyny (np. celiakia) można oczekiwać całkowitego ustąpienia objawów i ostatecznie powinno być możliwe wznowienie przyjmowania wszystkich disacharydaz.

co powoduje tę chorobę i jak często?

pierwotny niedobór laktazy jest spowodowany genetycznie zaprogramowaną stopniową utratą produkcji laktazy jelitowej, która występuje po wczesnym dzieciństwie u osób dotkniętych chorobą. Dane epidemiologiczne wskazują, że choroba ta występuje częściej w niektórych grupach etnicznych i lokalizacjach geograficznych. Dane dotyczące występowania „genu trwałości laktazy”w różnych częściach świata zostały opublikowane w artykule itan et al. i są podsumowane (patrz tabela II.)

w jaki sposób te patogeny/geny/ekspozycja powodują chorobę?

wrodzone niedobory disacharydaz i pierwotnego niedoboru laktazy wynikają z różnic genetycznych. Wrodzony niedobór laktazy jest rzadką chorobą dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny. Większość przypadków odnotowano w Finlandii. Gen laktazy ludzkiej znajduje się na chromosomie 2q21-22. Locus wrodzonego niedoboru laktazy jest związany z 350-kilobazowym odstępem ponad 2 megabazy od genu hydrolazy laktazy-florizyny.

najczęstszą formą niedoboru laktozy jest hipolaktazja pierwotna (typu dorosłego) charakteryzująca się zmniejszeniem aktywności laktazy rozpoczynającym się po około 3 roku życia. Istnieje hipoteza, że regulowane przez rozwój białka wiążące DNA regulują transkrypcję lub destabilizują transkrypty mRNA, powodując zmniejszenie ekspresji laktazy po odstawieniu od piersi.

utrzymywanie się laktazy przypisuje się dziedziczeniu autosomalnej mutacji dominującej, która zapobiega normalnemu spadkowi dojrzałości ekspresji laktazy. Stwierdzono, że w regulacji aktywności enzymu bierze udział polimorfizm jednonukleotydowy (SNP) -13910 T/C przed genem kodującym. U białych genotyp CC SNP -13910 t/c przed genem laktazy jest związany z hipolaktazą typu dorosłego, podczas gdy genotypy TC i TT są związane z trwałością laktazy. Kilka innych wariantów zostało zidentyfikowanych bardzo blisko pozycji -13910, które są związane z utrzymaniem się laktazy na Bliskim Wschodzie i w Afryce.

wrodzony niedobór izomaltazy sucrase występuje u około 0,2% W Ameryce Północnej pochodzenia europejskiego i około 10% U Eskimosów Grenlandii. Jest to zaburzenie autosomalne recesywne. Gen sukrazowo-izomaltazowy znajduje się na chromosomie 3 w locus 3q25-26. Osoby dotknięte mają niewykrywalną aktywność sukrazy jelitowej i zmniejszoną aktywność izomaltazy. Objawia się w okresie niemowlęcym po wprowadzeniu sacharozy do owoców i soków lub polimerów glukozy do preparatów dla niemowląt. Gen ludzkiej maltazy-glukoamylazy (MGAM) znajduje się na chromosomie 7 w locus 7q34. Niedobór maltazy-glukoamylazy wykryto z częstością 1,8% u dzieci z przewlekłą biegunką.

enzym Trehalazy trawi trehalozę disacharyd występujący w grzybach, drożdżach i glonach. Ludzki gen trehalazy (TREH) znajduje się na chromosomie 11 w locus 11q23. Izolowany niedobór trehalazy występuje u 8% populacji Grenlandii.

leki, choroby zapalne i patogeny mogą powodować bezpośrednie uszkodzenie enterocytów lub niekorzystnie wpływać na obrót komórek w jelicie cienkim.

inne objawy kliniczne, które mogą pomóc w diagnostyce i leczeniu.

zmniejszenie gęstości kości (kontrowersyjne).

słaby przyrost masy ciała (okazjonalny i kontrowersyjny).

jakich powikłań można się spodziewać po chorobie lub leczeniu choroby?

nie ma powikłań związanych z leczeniem niedoborów disacharydazy.

są dostępne dodatkowe badania laboratoryjne; nawet takie, które nie są powszechnie dostępne?

w niektórych komercyjnych laboratoriach dostępne są badania genetyczne pod kątem pierwotnego niedoboru laktazy (typu dorosłego). Stwierdzono dobrą korelację między genotypem C/C(-13910) a niską aktywnością laktazy (<10 U/g białka) u większości badanych dzieci w wieku 8 lat i u każdego dziecka w wieku powyżej 12 lat, co daje swoistość 100% i czułość 93% dla testu genetycznego.

Jak można zapobiegać niedoborom disacharydazy?

nie można zapobiec pierwotnym przyczynom niedoborów disacharydazy. W przypadku zidentyfikowania przypadku indeksu, poradnictwo genetyczne i wskazówki antycypacyjne mogą być pomocne we wczesnej identyfikacji dodatkowych przypadków.

niektórym przyczynom wtórnego niedoboru disacharydazy można zapobiec. Wykazano, że zastosowanie szczepionki przeciw rotawirusom znacząco zmniejsza występowanie choroby, a to z kolei zmniejsza częstość występowania nabytego niedoboru disacharydazy. Podobnie wykazano, że utrzymanie odpowiedniego odżywiania podczas i po zakaźnym zapaleniu żołądka i jelit minimalizuje długotrwałe uszkodzenia błony śluzowej.

jakie są dowody?

odpowiedź na ograniczenia żywieniowe, a także stosowanie suplementów, takich jak Laktaid w przypadku niedoboru laktazy lub Sucraid w przypadku niedoboru izomaltazy Sucrase, zostało udokumentowane w badaniach i praktyce klinicznej.

Harms, H. K., Bertele-Harms, R. M., Bruer-Kleis, D. „Enzyme-substitution therapy with the yeast Saccharomyces cerevisiae in congenital sucrase-isomaltase deficiency”. N Engl J Med. vol. 316. 1987. 1306-9 (Pacjenci z wrodzonym niedoborem sacharazy-izomaltazy, którzy spożywają sacharozę, mogą złagodzić złe wchłanianie przez następnie spożycie niewielkiej ilości żywotnych komórek drożdży, najlepiej na pełnym żołądku.)

Wang, L. H., Hartman, P. A. „the genetically programmed down-regulation of lactase in children”. Gastroenterologia. vol. 114. 1998. S. 1230-6. (Genetycznie zaprogramowany Gen laktazy jest wykrywalny u dzieci od drugiego roku życia, chociaż początek i zakres są nieco zmienne.)

Troelsen, J. T., Olsen, J., Moller, J., Sjostrom, H. „Polimorfizm związany z trwałością laktazy zwiększył aktywność wzmacniającą”. Gastroenterologia. vol. 125. 2003. 1686-94 (Molekularna różnica między trwałością laktazy a trwałością jest spowodowana mutacją w pozycji -13910)

ciągłe kontrowersje dotyczące etiologii, diagnostyki, leczenia

nie ma prawdziwych kontrowersji.