nowe migotanie przedsionków

Analiza danych Canadian Registry of Atrial Fibrillation (CARAF) wskazuje, że w porównaniu z mężczyznami, kobiety są starsze w momencie prezentacji, są bardziej skłonne do zasięgnięcia porady lekarskiej z powodu objawów i doświadczają znacznie wyższej częstości akcji serca podczas migotania przedsionków (AF). Pomimo udowodnionej skuteczności, warfaryna pozostaje w niewystarczającym stopniu stosowana u pacjentów z AF, zwłaszcza u kobiet w podeszłym wieku. Jednakże kobiety przyjmujące warfarynę wydają się być szczególnie podatne na duże krwawienia, co sugeruje konieczność starannego monitorowania nasilenia działania leków przeciwzakrzepowych w tej populacji.

różnice płci w chorobie wieńcowej były przedmiotem znacznej uwagi,123 ale niewiele badań dotyczyło różnic płciowych w arytmii.AF jest najczęstszą utrzymującą się arytmią serca w populacji ogólnej, a jej częstość wzrasta wraz z wiekiem.W porównaniu z kobietami, u mężczyzn występuje większa częstość występowania AF we wszystkich grupach wiekowych.Jednak ze względu na to, że w grupie z najwyższym odsetkiem AF jest prawie dwa razy więcej kobiet niż mężczyzn, w wieku ≥75 lat, bezwzględna liczba mężczyzn i kobiet z AF jest równa.

niewiele wiadomo na temat różnic płciowych w prezentacji AF, leczeniu lub wynikach. U kobiet w porównaniu z mężczyznami odnotowano wyższe tętno podczas AF, 9, a także częstsze nawroty napadowego AF po udanej kardiowersji.W niektórych badaniach stwierdzono, że Płeć żeńska jest czynnikiem ryzyka udaru w obecności AF, 1112, ale nie wykazano tego we wszystkich badaniach.

różnice płci w prezentacji i przebiegu klinicznym mogą dyktować różne podejścia do wykrywania i postępowania. Biorąc pod uwagę ograniczone dostępne informacje, zbadaliśmy związane z płcią różnice w AF, korzystając z danych CARAF. CARAF jest prospektywnym badaniem obserwacyjnym pacjentów włączonych do badania w momencie ich pierwszej diagnozy AF potwierdzonej EKG.

metody

pacjenci

CARAF rozpoczął rekrutację pacjentów z nowo zdiagnozowanym AF w 1990 roku w 6 miastach w całej Kanadzie (Vancouver, Calgary, Londyn, Hamilton, Ottawa i Montreal). Do badania włączono łącznie 1097 pacjentów z potwierdzeniem EKG AF; 90% pacjentów zostało włączonych do badania przed końcem 1994 r. Pacjentów rekrutowano z gabinetów lekarskich i oddziałów ratunkowych oraz podczas przyjmowania do szpitala na inne diagnozy. Rekrutację uzyskano poprzez rutynowe, konsekwentne badania przesiewowe pacjentów na Oddziałach Ratunkowych i pacjentów szpitalnych oraz na podstawie stałych skierowań od lekarzy ogólnych.

Kwalifikowalność do badania CARAF

kryteria włączenia

pacjenci z pierwszą diagnozą Af lub trzepotania przedsionków, potwierdzoną EKG, u których wystąpiły objawy lub których rozpoznano podczas rutynowego badania fizykalnego.

kryteria wykluczenia

pacjenci zostali wykluczeni z następujących powodów: AF w wywiadzie; Af lub trzepotanie w wyniku badań elektrofizjologicznych, angiografii lub wstawienia lub usunięcia rozrusznika serca; <1 rok spodziewanego przeżycia z powodu poważnej choroby zagrażającej życiu, niemożności wyrażenia świadomej zgody i niemożności zgłoszenia się do obserwacji.

zbieranie danych

w momencie zapisywania do programu uzupełniono szczegółowy formularz danych wyjściowych, w którym zarejestrowano objawy (zawroty głowy, zmęczenie, nudności, lęk, ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, duszność, presynkop i omdlenia), dane kliniczne i laboratoryjne (poziom tyroksyny i hormonu stymulującego tarczycę, ciśnienie krwi i częstość akcji serca), wywiad medyczny (Wywiad naczyniowo-mózgowy, sercowo-naczyniowy, endokrynologiczny, palenie tytoniu i alkohol), dane EKG i echokardiograficzne (badanie i wymiary komorowe i stan zastawki), historia leczenia i interwencje terapeutyczne (farmakologiczne interwencja i kardiowersja elektryczna). Wizyty kontrolne przeprowadzono po 3 miesiącach, 1 roku, a następnie co roku. Szczegółowe informacje dotyczące nawrotów AF, stosowania leków, interwencji terapeutycznych i historii klinicznej zebrano podczas każdej wizyty kontrolnej. Leczenie było w gestii opiekuna każdego pacjenta i nie było kierowane przez badaczy CARAF.

definicje

nawrót AF podczas każdej wizyty kontrolnej klasyfikowano do postaci napadowych i przewlekłych. Przewlekły AF został zdefiniowany jako podejrzenie ciągłego AF, z dowodami EKG, podczas 2 oddzielnych wizyt >w odstępie 7 dni. Napadowy AF zdefiniowano jako epizody Af trwające <7 dni, które następnie powróciły do rytmu zatokowego. Indukowano głównie powrót do normalnego rytmu zatokowego (93%).

duże krwawienie definiowano jako takie, które wymagało transfuzji lub interwencji chirurgicznej lub powodowało zmniejszenie stężenia hemoglobiny o 20 g/L >.

aby ułatwić analizę stosowania leków, zdefiniowano następujące kategorie: β-blokery, ponieważ były to najczęściej stosowane leki do kontroli szybkości, i leki przeciwarytmiczne sotalol, propafenon i amiodaron, ponieważ były to najczęściej stosowane leki przeciwarytmiczne.

zdarzenia końcowe obejmowały progresję do przewlekłej AF, nawrót napadowego AF, zawał mięśnia sercowego, udar, duże krwawienie i zgon. Leczenie i wznowa analiz AF były ograniczone do 3 lat obserwacji.

Analiza statystyczna

środki zmiennych ciągłych zostały zbadane przez test studenta t, A zmienne kategoryczne zostały zbadane przez test χ2; dla małych rozmiarów próbek zastosowano dokładny test Fishera. Ryzyko krwawienia analizowano stosując metodę proporcjonalnych zagrożeń Coxa. Wszystkie testy istotności były dwustronne, a wartość p<0,05 została wybrana jako granica istotności statystycznej.

wyniki

populacja badana

spośród 1097 pacjentów włączonych do badania, 198 zostało wykluczonych z badania, ponieważ ich AF było wytrącone w wyniku operacji kardiochirurgicznych. Podgrupa ta zostanie przeanalizowana w osobnym badaniu. Spośród pozostałych 899 pacjentów 9 (1%) zostało utraconych w celu obserwacji. Trzyletnie wizyty ukończono u 773 (86%) badanych.

charakterystyka wyjściowa

leczenie

stosowanie leków kardiologicznych nie różniło się w zależności od płci. W tabeli 2 przedstawiono stosowanie leku w momencie rozpoznania i ponownie po ocenie wyjściowej i interwencji. Digoksyna była najczęściej przepisywanym lekiem do początkowego leczenia w tej kohorcie. Stosowanie warfaryny w momencie rozpoznania było bardzo małe (2,8%), ale wzrosło ponad 10-krotnie po zakończeniu wizyty wyjściowej (31,6%).

chociaż ogólna częstość stosowania leków przeciwzakrzepowych nie różniła się w zależności od płci (63, 8%), wybór leczenia tak. U kobiet w wieku ≥75 lat (n=67) prawdopodobieństwo otrzymania warfaryny było o 54% mniejsze, ale dwukrotnie większe niż u mężczyzn w wieku ≥75 lat (n=81). Modelowaliśmy wiek i płeć jako czynniki predykcyjne stosowania przeciwzakrzepowego i wykazaliśmy istotną interakcję między płcią a wiekiem ≥75 lat (P=0,025).

aby ustalić, czy niższe stosowanie u starszych kobiet było spowodowane niższym postrzeganym ryzykiem udaru, zbadaliśmy stosowanie warfaryny w kohorcie w wieku ≥75 lat z ≥1 czynnikiem ryzyka udaru. Czynniki ryzyka udaru mózgu obejmowały udar mózgu lub przemijający atak niedokrwienny w wywiadzie, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę lub zastoinową niewydolność serca. Wśród osób w podeszłym wieku z ≥1 czynnikiem ryzyka udaru mózgu u mężczyzn (44,9%) było istotnie większe prawdopodobieństwo stosowania warfaryny niż u kobiet (24,5%) (P=0,034).

podczas wizyty wyjściowej 69,9% kohorty poddało się ostrym interwencjom farmakologicznym lub elektrycznym w celu przywrócenia prawidłowego rytmu zatokowego, 52,8% poddało się wyłącznie terapii farmakologicznej, 15,2% poddało się zarówno terapii farmakologicznej, jak i kardiowersji elektrycznej, a 2% poddało się tylko kardiowersji elektrycznej. Mężczyźni (19.6%) było bardziej narażonych na kardiowersję elektryczną niż u kobiet (13,3%) (P=0,039). Konwersja do normalnego rytmu zatokowego była równie skuteczna u kobiet (75,9%) i mężczyzn (79,3%).

w ciągu 3 lat obserwacji częstość kolejnych interwencji terapeutycznych (kardiowersja elektryczna 17,1%, ablacja o częstotliwości radiowej 2,7% i wszczepienie rozrusznika serca 8,6%) nie różniła się w zależności od płci.

wyniki

nawrót napadowego AF, oznaczany na podstawie EKG (udokumentowanego) lub na podstawie objawów w historii zgodnych z epizodami AF (nieudokumentowanego), był rejestrowany podczas każdej wizyty kontrolnej. Odsetek kobiet z nawrotami AF (udokumentowanymi i nieudokumentowanymi) podczas każdej wizyty kontrolnej był znacznie większy niż odsetek mężczyzn z takimi nawrotami (ryc. 1).

pomimo większego nasilenia napadowego wystąpienia AF, skumulowana progresja do przewlekłego wystąpienia AF przez 3-letnią wizytę była identyczna u mężczyzn i kobiet (18,9%), a średni czas do wystąpienia progresji był podobny u kobiet (1092 dni) i mężczyzn (1138 dni) (P=0,35).

całkowite udary (N=63), zawał mięśnia sercowego (N=32) i duże krwawienia (N = 36) nie różniły się w zależności od płci (rycina 2). Stwierdzono jednak istotną interakcję pomiędzy płcią i stosowaniem warfaryny ze względu na ryzyko wystąpienia dużego krwawienia (P=0, 006). U kobiet przyjmujących warfarynę prawdopodobieństwo wystąpienia dużego krwawienia było 3,35 razy większe niż u mężczyzn przyjmujących warfarynę. Dziewięć z dziesięciu kobiet, u których wystąpiło poważne krwawienie, było w wieku <75 lat. CARAF nie gromadził danych dotyczących międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) podczas wizyt badawczych; dane te były zgłaszane tylko wtedy, gdy u pacjenta wystąpiło krwawienie. Średnia wartość INR u 10 kobiet przyjmujących warfarynę, u których wystąpiło krwawienie wynosiła 4,02±2,96, podczas gdy INR u mężczyzn wynosiła 4,37±3,64 (P=0,787). Względne ryzyko wystąpienia dużego krwawienia u kobiet przyjmujących warfarynę, dostosowane do wieku, w porównaniu z kobietami, które nie przyjmowały warfaryny, wynosiło 5,49. Stosowanie warfaryny nie było czynnikiem predykcyjnym ryzyka wystąpienia poważnych krwawień u mężczyzn, dostosowanego do wieku (Tabela 3).

w tej kohorcie odnotowano 149 zgonów; 57,7% było z przyczyn sercowo-naczyniowych. Główną przyczyną zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych była arytmia (45%). Chociaż kobiety były tak samo narażone na śmierć z przyczyn sercowo-naczyniowych jak mężczyźni, występowały różnice płci w odniesieniu do rodzajów zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych (ryc. 3). Spośród mężczyzn, którzy zmarli, 17,5% zmarło z powodu zastoinowej niewydolności serca, w porównaniu z 5.8% kobiet (P=0,045). Częstość występowania zawału mięśnia sercowego nie różniła się w zależności od płci, ale spośród 5 zakończonych zgonem zawałów mięśnia sercowego, 4 występowały u kobiet (7,7%) (Fisher exact test, P=0,05). Dostosowanie do wieku nie zmieniło związku. Kategoria „Inne” obejmowała powikłania wynikające z chorób naczyń obwodowych i zgonów okołooperacyjnych po operacjach kardiochirurgicznych.

dyskusja

w kohorcie osób dorosłych z nowo rozpoznaną AF kobiety w wieku ≥75 lat były o połowę mniej prawdopodobne, aby otrzymać warfarynę niż starsi Mężczyźni. Jednak u kobiet przyjmujących warfarynę, głównie w wieku <75 lat, prawdopodobieństwo wystąpienia dużego krwawienia było 3,35 razy większe niż u mężczyzn przyjmujących warfarynę. Kobiety były również znacznie bardziej narażone na zgłaszanie nieudokumentowanych epizodów napadowego AF podczas wizyt kontrolnych niż mężczyźni, ale częstość występowania udokumentowanego EKG AF nie różniła się znacząco w zależności od płci, ani progresja do przewlekłego AF.

stwierdzenie, że kobiety są starsze w momencie pierwszej prezentacji z AF jest zgodne z częstością choroby niedokrwiennej serca, choroby, w której kobiety są średnio o 10 lat starsze niż mężczyźni w momencie prezentacji.Obserwacja, że kobiety miały szybsze tętno podczas AF, jest zgodna z wynikami kontrolowanych randomizowanych badań klinicznych dotyczących migotania przedsionków (CRAFT) u pacjentów z objawowym napadowym AF wymagających leczenia farmakologicznego.9 można spekulować, że biorąc pod uwagę starszy wiek kobiet w tej kohorcie, zwiększenie częstości akcji serca może być spowodowane niższym tonem błędnym. Dostosowanie do wieku nie zmieniło jednak związku. Większa częstość występowania zaburzeń czynności tarczycy w tej kohorcie odzwierciedla kobiecą przewagę tego zaburzenia w populacji ogólnej.15 większe obciążenie chorobą niedokrwienną u mężczyzn może być odzwierciedleniem stosunkowo młodego wieku dystrybucji tej populacji, w której wcześniejsza manifestacja choroby niedokrwiennej u mężczyzn przyczyni się do stosunkowo większego obciążenia. W starszej kohorcie różnica ta może się nie utrzymywać. Mniejsza częstość występowania bezobjawowej prezentacji w punkcie wyjściowym wśród kobiet jest interesującym, choć nie nieoczekiwanym odkryciem. W badaniach zdrowotnych i badaniach zgłaszania objawów fizycznych kobiety zgłaszały objawy częściej niż mężczyźni.1617

większość badań wykazujących korzyści ze stosowania warfaryny w profilaktyce udaru u pacjentów z AF opublikowano na początku lat 90., mniej więcej w czasie, gdy CARAF rekrutował pierwszych pacjentów. Wizyty podstawowe dla kohorty Karaf miały miejsce między kwietniem 1990 r.a początkiem 1996 r., a >90% zakończono przed końcem 1994 r. Może to tłumaczyć niskie stosowanie warfaryny w tej kohorcie. Chociaż opóźnienie w przyjęciu wyników opartych na dowodach może wyjaśniać niskie ogólne stosowanie warfaryny, nie wyjaśnia to, dlaczego prawdopodobieństwo stosowania warfaryny u kobiet w podeszłym wieku jest mniejsze niż u mężczyzn w podeszłym wieku. Ostatnio opublikowane dane dotyczące zapobiegania udarom w migotaniu przedsionków III (SPAF-III) identyfikują kobiety w wieku >75 lat jako grupę wysokiego ryzyka.Wydaje się również, że różnica płci nie jest związana z różnicami w ryzyku udaru mózgu. W podgrupie pacjentów w wieku ≥75 lat z ≥ 1 czynnikiem ryzyka udaru mózgu, stosowanie leków przeciwzakrzepowych było nadal znacząco mniejsze u kobiet. Nasze wyniki są zgodne z wynikami odnotowanymi w niedawnym badaniu, w którym badano stosowanie leków przeciwzakrzepowych w kohorcie społeczności w Northumberland w Wielkiej Brytanii.W badaniu tym stwierdzono również, że leki przeciwzakrzepowe były w niewystarczającym stopniu stosowane u kobiet w podeszłym wieku. Nasze wyniki są w przeciwieństwie do ustaleń Perez et al, 20, którzy zgłaszali znaczne niedostateczne stosowanie warfaryny wśród pacjentów w wieku ≥75 lat (8.1%) w porównaniu z młodszymi pacjentami (42,2%), niezależnie od płci. W przypadku Karaf, chociaż stosowanie warfaryny było niewielkie, nie różniło się znacząco pomiędzy osobami w wieku ≥75 lat (29,1%) i osobami w wieku <75 lat (32,4%).

stosowanie leków nasercowych w początkowym leczeniu AF nie różniło się między płciami. Digoksyna była najczęściej przepisywanym lekiem podczas wizyty wyjściowej, po ostrej interwencji w celu kontroli częstości występowania komór. Leki przeciwarytmiczne były drugim najczęściej przepisywane leki: sotalol (21,7%), propafenon (8,3%) i amiodaron (2,1%).

większa częstość nawrotów napadowego AF u kobiet była spowodowana większym odsetkiem zgłaszanego, ale nieudokumentowanego AF. Chociaż zaobserwowano tendencję do częstszego występowania udokumentowanych EKG epizodów napadowego AF u kobiet, nie było to istotne. Progresja do przewlekłego AF była również niezależna od płci. Większa częstość występowania zgłaszanego, ale nie udokumentowanego, AF może odzwierciedlać kobiecą tendencję do zgłaszania objawów częściej niż mężczyźni. Nie jest jasne, czy nieudokumentowane epizody są naprawdę AF lub czy kobiety są po prostu bardziej narażone na jakiekolwiek zaburzenia rytmu. Częstsze nawroty napadowego AF u kobiet były również zgłaszane przez Suttorp i wsp., 10, którzy używali definicji napadowego Af, która jest równoważna naszemu agregatowi udokumentowanego EKG i nieudokumentowanego AF.

ogólna częstość występowania udaru mózgu, zawału mięśnia sercowego i dużego krwawienia nie różniła się w zależności od płci, ale kobiety przyjmujące warfarynę były 3.U kobiet w wieku <75 lat występuje 35-krotnie większe prawdopodobieństwo wystąpienia dużego krwawienia, przy czym 9 z 10 krwawień występuje u kobiet w wieku <. Zgodnie z oczekiwaniami, wartości INRs w czasie krwawienia były podwyższone, ale u mężczyzn i kobiet były podobne. To odkrycie nie było wcześniej zgłaszane w żadnym z większych badań AF.Wyniki niniejszego badania mogą odzwierciedlać różnicę w intensywności monitorowania w warunkach badania klinicznego w porównaniu z rzeczywistą praktyką. Warto zauważyć, że niedawne badanie dotyczące stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych i ryzyka krwawienia w populacji po hospitalizacji z powodu zakrzepicy żył głębokich wykazało również zwiększone ryzyko krwawienia związane z płcią żeńską (względne ryzyko 1,7, 95% CI 1,3 do 2,2).Badania kliniczne dotyczące schematów trombolitycznych wykazały również zwiększone ryzyko krwawienia u kobiet.32324

CARAF podlega wielu ograniczeniom związanym z badaniami obserwacyjnymi. Wybór i uprzedzenia skierowania są 2 ważne kwestie w niniejszym badaniu. Większość pacjentów rekrutowano z oddziałów ratunkowych (41%) lub przyjęć do szpitala w celu innych diagnoz (30%), które były głównie pochodzenia sercowo-naczyniowego. Chociaż potencjalnie ogranicza uogólnienie naszych ustaleń, CARAF zapewnia jednak wgląd w obecne wzorce praktyki w tej populacji. Kobiety (64,9%) mogły być rekrutowane z przyjęć do szpitali lub oddziałów ratunkowych tak samo jak mężczyźni (64,9%). Błędy selekcji i skierowania, jeśli występują, wydają się być niezależne od płci, co jest przedmiotem porównań w niniejszym badaniu.

możliwa jest również błędna Klasyfikacja początkowych chorób współistniejących i nawrotów AF. Polegaliśmy na przesłuchaniach pacjentów, przez przeszkolone pielęgniarki, w celu uzyskania historii medycznej. Tak więc dokładność informacji o współistniejących chorobach zależy w dużej mierze od przypomnienia sobie pacjenta, chociaż obecność niektórych chorób współistniejących (takich jak nadciśnienie tętnicze i cukrzyca) może być potwierdzona przez stosowanie leków. Niemniej jednak, błędna klasyfikacja może być nieistotna w odniesieniu do płci. Nawrót AF był monitorowany podczas corocznych wizyt, a zatem podlegał przypomnieniu o zdarzeniach z poprzedniego roku. Badania sugerują, że kobiety częściej zgłaszają objawy niż mężczyźni, co może wyjaśniać większą częstość występowania nieudokumentowanego napadowego AF wśród kobiet.1617 ze względu na ograniczenia projektu badania, możliwe jest również, że niektóre stowarzyszenia, które zgłaszamy, wynikają z niezmierzonych czynników zakłócających.

w prospektywnym badaniu kohortowym z udziałem osób z nowo rozpoznaną AF, w porównaniu z mężczyznami, kobiety były starsze, bardziej objawowe i występowały częściej w czasie AF. Stosowanie warfaryny w tej kohorcie było niewielkie. Szczególnie u kobiet w podeszłym wieku ryzyko stosowania warfaryny było znacznie mniejsze niż u mężczyzn w podeszłym wieku, nawet po dostosowaniu czynników ryzyka udaru mózgu. W przypadku stosowania leków przeciwzakrzepowych u kobiet, głównie u osób w wieku <75 lat, względne ryzyko wystąpienia dużego krwawienia w zależności od wieku zwiększyło się o >5 razy. To odkrycie wymaga dalszych badań i pociąga za sobą konieczność starannego monitorowania intensywności leków przeciwzakrzepowych u kobiet.