- Streszczenie
- 1. Wprowadzenie
- 2. Metody
- 2.1. Pacjenci i ustawienie
- 2.2. Protokół badania
- 2.3. Zbieranie i ocena danych
- 2.4. Analiza statystyczna
- 2.4.1. Walidację Złotego Standardu
- 2.4.2. Porównanie ocenianych przez pielęgniarkę wyników SAPS II i Złotego Standardu
- 3. Wyniki
- 3.1. Złoty Standard stworzony przez recenzentów
- 3.2. Dokładność wyników SAPS II zarejestrowanych przez pielęgniarkę
- 4. Dyskusja
Streszczenie
Tło. Wiarygodne wyniki intensywności intensywności zostały osiągnięte przez różnych pracowników służby zdrowia, ale nic nie jest znane w odniesieniu do dokładności w prawdziwym życiu wyników intensywności zarejestrowanych przez niewprawne pielęgniarki. Metody. W ramach tego retrospektywnego, wieloośrodkowego audytu, trzech recenzentów niezależnie oceniło 120 punktów SAPS II. Korelacja i zgodność sum-punktacji / zmiennych między recenzentami oraz między pielęgniarkami a złotym standardem recenzentów oceniano globalnie i dla tertili. Wyznaczono blanda i Altmana (złoty standard—pielęgniarki) o wyniku sumarycznym i regresji różnicy. Obliczono model regresji logistycznej określający czynniki ryzyka dla błędnych ocen. Wyniki. Korelacja sum ocen wśród recenzentów była niemal idealna (średnia ICC = 0,985). Średni (±SD) wynik Sum SAPS II dla pielęgniarek był w porównaniu ze złotym standardem ( dla różnicy) z niższym ICC (0,81). Test blanda i Altmana był + ze znaczną regresją między różnicą a złotym standardem, wskazując ogólnie na przeszacowanie (niedoszacowanie) niższego (wyższego; >32 pkt). Najniższą zgodność stwierdzono w terytach high SAPS II dla hemodynamiki (k = 0,45–0,51). Wnioski. W prawdziwym życiu wyniki SAPS II u bardzo chorych pacjentów są niedokładne. Dokładność wyników nie była związana z charakterystyką pielęgniarek.
1. Wprowadzenie
uproszczony wynik II ostrej fizjologii (SAPS II) jest prawdopodobnie nadal najczęściej stosowanym wynikiem w Europie do porównywania ciężkości ciężkości pacjenta w stanie krytycznym i—dzięki rozszerzonej formie —do oceny przebiegu i wyniku klinicznego . Ponadto SAPS II stał się kluczowym elementem przy określaniu stopnia refundacji kosztów leczenia szpitalnego w Niemczech, a analogiczna procedura przewidziana jest w Szwajcarii na początek 2012 r . Biorąc pod uwagę różne implikacje, dokładność oceny wyników SAPS II ma ogromne znaczenie.
w kilku badaniach odnotowano odpowiednią wiarygodność MIĘDZYOPERATORSKĄ SAPS II, a niewielkie różnice w wartościach niektórych zmiennych SAPS II między obserwatorami determinowały istotne różnice w wynikach . System punktacji ostrej fizjologii i przewlekłej oceny zdrowia II (APACHE II) został dokładniej zbadany, a wiarygodne ogólne wyniki APACHE II zostały osiągnięte przez różnych pracowników służby zdrowia (wyszkoleni abstrakcjoniści szpitalni, pielęgniarki, lekarze rezydenci i intensivists) . Wykazano, że niezawodność w dalszym ciągu wzrasta dzięki szkoleniom, a także dzięki wieloaspektowej, multidyscyplinarnej interwencji w zakresie poprawy jakości . Jednak wszystkie te wyniki odnoszą się do dobrze zdefiniowanych ustawień badania ze specjalnie przeszkolonymi obserwatorami, a tylko jedno badanie do tej pory zmierzyło dokładność zarejestrowanych przez lekarza wyników ciężkości w prawdziwym życiu.
na oddziałach intensywnej terapii (OIOM) wynik SAPS II jest ręcznie oceniany przez wyspecjalizowane pielęgniarki. Procedura ta jest wymagana dokładnie 24 godziny po przyjęciu lub nasz elektroniczny system dokumentacji medycznej uniemożliwia dalsze korzystanie z danego pacjenta. Ocena dokonywana przez pielęgniarki została wybrana w celu dostosowania się do braków medycznych i organizacyjnych (małe ICU z niedoświadczonymi młodszymi lekarzami na krótkoterminowej rotacji i równoczesnymi dodatkowymi zadaniami na wszystkie zmiany Nocne, Brak stałego specjalisty OIOM) oraz dlatego, że pielęgniarki specjalistyczne są obecne w ICU o każdej porze dnia i nocy i są przyzwyczajone do osobistej obsługi większości zmiennych SAPS II (pobieranie danych fizjologicznych i badań laboratoryjnych z ich zapisem w wykresach pacjentów).
celem naszego badania była (1) ocena wiarygodności wyników SAPS II zarejestrowanych przez pielęgniarki w rzeczywistym życiu, (2) rozpoznanie zmiennych podatnych na błędy i (3) opracowanie odpowiedniej interwencji poprawy.
2. Metody
2.1. Pacjenci i ustawienie
jest to retrospektywne wieloośrodkowe badanie, przeprowadzone w ramach Oddziału Intensywnej Terapii medycyny Ente Ospedaliero Cantonale, Ticino, Szwajcaria. Nasz oddział grupuje mieszane ICU z 4 regionalnych szpitali dydaktycznych (Bellinzona, Locarno, Lugano i Mendrisio), ma łącznie 34 łóżka i opiekuje się około 3200 dorosłych pacjentów rocznie. Spośród 159 pielęgniarek (o różnym stopniu wykonywania zawodu) 70% to pielęgniarki zarejestrowane w trybie krytycznym, podczas gdy pozostałe to pielęgniarki zarejestrowane z trwającym specjalnym szkoleniem. Stosunek pielęgniarki do pacjenta wynosi zwykle 1: 1,5. Pielęgniarkom nie oferuje się zorganizowanego programu szkoleniowego dotyczącego SAPS II.
Scoring SAPS II odbywa się w sposób półautomatyczny: (1) ręczne pozyskiwanie danych: w celu uzyskania informacji diagnostycznych (rodzaj przyjęcia, podstawowe zmienne chorobowe) pielęgniarki mają pełny dostęp do Wykresów medycznych. Dane fizjologiczne (częstość akcji serca, skurczowe ciśnienie tętnicze, częstość oddawania moczu, temperatura ciała, stan utlenowania i Skala śpiączki Glasgow) i wyniki badań laboratoryjnych (pełny dostęp do wszystkich zmiennych w elektronicznym systemie dokumentacji medycznej) są kolejno dokumentowane przez pielęgniarki na wykresach dziennych pacjentów, z których są ostatecznie pobierane w celu rejestracji wyniku SAPS II. (2) dla każdej zmiennej pielęgniarka musi wybrać najbardziej rozważaną opcję (spośród najniższej i najwyższej wartości), która jest ostatecznie wprowadzana do elektronicznego systemu dokumentacji medycznej. Kolejno system ten automatycznie oblicza wynik końcowy. Identyfikacja pielęgniarki-rejestratora jest zapewniona za pomocą osobistego kodu.
kwalifikowani byli pacjenci w wieku ≥ 18 lat, przyjmowani do OIOM w okresie od stycznia 2010 r.do października 2010 r. Biorąc pod uwagę retrospektywny, nieinterwencyjny projekt tego badania zapewniania jakości, Komitet ds. etyki Kantonalnej nie wymagał świadomej zgody.
2.2. Protokół badania
spośród 2386 kwalifikujących się pacjentów główny badacz losowo wybrał 30 pacjentów na OIOM z następującą podstawową diagnostyką wyładowań (liczba pacjentów): wstrząs septyczny (5), ostry udar niedokrwienny (3), ostry zawał mięśnia sercowego (3), zatrzymanie krążenia i oddychania (3), ostra niewydolność serca (3), ostra niewydolność oddechowa z powodu zapalenia płuc (3), przewlekła obturacyjna choroba płuc (2), ostre zapalenie trzustki (2), politrauma (2), arytmie (2), a pacjenci z OIOM pozostają mniej niż 24 godziny (2). Wykresy pacjentów zostały następnie uzyskane przez pracowników odpowiednich lokalnych służb kontroli jakości i kolokowane do przeglądu ” in loco.”
dwóch doświadczonych intensiwistów zarejestrowanych w zarządzie i jedna pielęgniarka zarejestrowana w systemie opieki krytycznej, specjalnie przeszkolona w zakresie korzystania z SAPS II, stworzyło ustrukturyzowany formularz przeglądu, który opierał się głównie na pierwotnych definicjach zmiennych niezbędnych dla SAPS II . W celu prawidłowego odzwierciedlenia dysfunkcji narządów dokładniej określono następujące zagadnienia: (1) w przypadku nieprzerwanej terapii wazopresorowej w przypadku niestabilności hemodynamicznej w pierwszym dniu definicje zostały dostosowane zgodnie z elementami zaproponowanymi w wyniku sofy, (2) zatrzymanie akcji serca prowadzące do przyjęcia na OIOM uznano za równe zatrzymaniu krążenia w OIOM w celu rozważenia zwiększonej śmiertelności; (3) dozwolone było wykorzystanie badań laboratoryjnych wykonanych bezpośrednio przed przyjęciem na OIOM, ponieważ badania kontrolne w naszych OIOM są zazwyczaj wykonywane przez ostrożne i selektywne podejście.; (4) afazja czuciowa i ruchowa spowodowana ostrym udarem niedokrwiennym u pacjenta z odpowiednio dobranym sposobem leczenia nie były brane pod uwagę przy obliczaniu skali Glasgow Coma Scale.
2.3. Zbieranie i ocena danych
analiza została przeprowadzona przez trzech badaczy za pomocą wyżej wymienionego szablonu. Proces przeglądu został przeprowadzony w dwóch etapach. W pierwszym etapie badacze niezależnie zbadali wykresy od wszystkich 30 pacjentów i ocenili wyniki SAPS II. Wyniki zostały ocenione, różnice między ocenami recenzentów zostały ostatecznie rozwiązane w drodze dyskusji i osiągnięto ostateczny konsensus (złoty standard). Drugi etap służył do oceny porozumienia między notą SAPS II zarejestrowaną przez pielęgniarkę (pobraną z elektronicznego systemu dokumentacji medycznej przez głównego badacza) a złotym standardem.
zabieg ten powtórzono we wszystkich czterech ICU u łącznie 120 pacjentów. Dla każdego pacjenta zarejestrowano następujące dane: (1) wynik SAPS II sum, (2) Każda pozycja wyniku SAPS II, (3) różnice w ocenach recenzentów oraz (4) różnice między zarejestrowaną przez pielęgniarkę oceną SAPS II a złotym standardem. Dla pielęgniarek, które uzyskały punktację SAPS II, pobrano następujące zmienne: Ośrodek, płeć, certyfikacja i czas trwania określonego doświadczenia zawodowego.
2.4. Analiza statystyczna
zmienne są wyrażone jako średnia ± odchylenie standardowe (SD), jeśli nie określono inaczej. A uznano za istotne statystycznie. Wszystkie analizy zostały wykonane za pomocą oprogramowania statystycznego Stata w wersji 11.0 (stata Corporation, College Station, TX, USA) i Statview (SAS institute Inc., Cary, NC, USA).
2.4.1. Walidację Złotego Standardu
porozumienia między recenzentami oceniono na podstawie średniego współczynnika korelacji między klasami (ICC) (korekta Spearmana-Browna) dla zmiennych ciągłych (wyniki sumowane) oraz ważonej statystyki kappa (I 95% przedziału ufności) dla analizy różnych pozycji SAPS II. Kappa obliczono tylko dla pozycji, w których ponad 20% wartości różniło się od wartości wyjściowych . Średnia zgoda na sumę punktów i pozycji między recenzentami została oceniona poprzez obliczenie ich średniego odsetka identycznych klasyfikacji wśród pary recenzentów. Perfect agreement definiowano jako identyczną kategoryzację punktów sumowych i pozycji. Różnice między recenzentami były analizowane zgodnie z TERTYLEM SAPS II (niskim, średnim i wysokim) oraz według ich mechanizmu.
2.4.2. Porównanie ocenianych przez pielęgniarkę wyników SAPS II i Złotego Standardu
różnic w Sumach oceniano metodą sparowanego testu T. Obliczono średnią różnicę (przy 95% CI) i średnią różnicę bezwzględną (tj. średnią wartości różnicy) między wynikami Sum SAPS II (złoty standard minus pielęgniarki).
porozumienie między pielęgniarkami a złotym standardem zostało ocenione jako między recenzentami. Umowa została zdefiniowana jako identyczna Kategoryzacja punktów sumowych i pozycji. Kappa i porozumienie analizowano zgodnie z TERTYLEM SAPS II (niski, średni i wysoki), a ICC wyników sum analizowano zgodnie z TERTYLEM SAPS II i centrum. W odniesieniu do wyniku sum SAPS II przeprowadzono zmodyfikowaną analizę Blanda i Altmana z na osi złotym standardem i na osi różnicą między dwoma wynikami sum (złoty standard minus wartość pielęgniarki), zakończoną analizą regresji między złotym standardem SAPS II a złotym standardem SAPS II minus suma wartości pielęgniarki. Wykonano wykres punktowy pomiędzy różnicą przewidywanej śmiertelności obliczonej z wynikiem SAPS II gold standard Sum minus śmiertelność przewidywana przez wynik Sum SAPS II nurse-registered Sum score (na osi -) a wynikiem Sum SAPS II gold standard sum (na osi -). Różnica między przewidywanymi śmiertelnościami (wynikającymi z sum-scores SAPS II: gold-standards minus nurse-assessed values) została zmodelizowana przy użyciu wzoru zidentyfikowanego w opisanej powyżej analizie regresji.
przeprowadzono analizę jednostkową w celu określenia czynników ryzyka wystąpienia błędu w punktach lub sumach wyników, w tym ośrodków i cech pielęgniarek (płeć, doświadczenie zawodowe i certyfikacja). Wyniki są pokazywane jako iloraz szans (lub; 95% CI) w celu oszacowania wielkości wpływu czynników ryzyka związanych z błędnym oszacowaniem. Przeprowadzono wielowymiarową regresję logistyczną w celu uzyskania skorygowanych szacunków RNO i identyfikacji czynników niezależnie związanych z błędami, w tym dla modelu zawsze 3 zmienne pielęgniarki i 4 centra. Analiza wielowymiarowa została przeprowadzona tylko dla tych pozycji, w których błędy są wystarczające do przeprowadzenia analizy: zakładając, że dla każdej z 6 rozważanych zmiennych predyktorskich (ośrodków i cech pielęgniarek) powinno być dostępnych około 5-10 zdarzeń, potrzebowaliśmy minimum 30 i maksimum 90 błędów.
3. Wyniki
3.1. Złoty Standard stworzony przez recenzentów
łącznie oceniono 120 różnych punktów SAPS II (1800 zmiennych) i dla 171 przypadków rozbieżności (9% wszystkich zmiennych) złoty standard musiał zostać określony w drodze konsensusu. Minimalna-Maksymalna (mediana) ogólna ocena w skali Gold Standard SAPS II dla tertili low, medium i high SAPS II wynosiła 6-111 (38), 6-31 (22), 32-47 (38), oraz odpowiednio 48-111 (70). Porozumienie dla sum ocen wśród recenzentów było niemal idealne (średnia ICC = 0,985; znacząca korelacja ; dla znaczącej różnicy > 0,05). Tabela 1 przedstawia wiarygodność recenzentów w odniesieniu do ocenianych pojedynczych zmiennych; dokładność była najwyższa dla temperatury i stężenia bilirubiny (perfect agreement = 1,0 i 0,99, resp.) i najniższe dla ciśnienia skurczowego (idealne porozumienie = 0,75). Błędy w ocenie recenzentów (Tabela 2) najczęściej obserwowano w tertylu wysokim SAPS II (79 błędów), następnie w tertylu średnim (52) i niskim (40). Występowanie błędów było zasadniczo spowodowane zaniedbaniem (49% przypadków), a następnie problemem związanym z definicją zmiennej (22%), nieprawidłowym obliczeniem (16%) i innymi (13%). W tabeli 2 wymieniono różnice między wyrokami recenzentów w zależności od rodzaju błędu.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| proporcje porozumienia między 3 recenzentami a złotym standardem. cPercentage całkowitej zgody wśród 3 recenzentów kontra złoty standard. NA: nie dotyczy; brak wiarygodnych statystyk Kappa (≤20% wyników różni się od normy). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| problem związany z definicją zmiennych i ich zastosowaniem (np. choroby przewlekłe, rodzaj przyjęcia, utrzymująca się hemodynamika, GCS w afazowym udarze mózgu). problem bmatematyczny (np. wskaźnik dotlenienia, wiek, dobowe wydalanie moczu). cInsufficient badanie Wykresów (np. błędne wykluczenie wyników laboratoryjnych). mechanizm dotherowy (np. brak dostępnych danych na wykresie). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2. Dokładność wyników SAPS II zarejestrowanych przez pielęgniarkę
średnia (±SD) Sum-score zarejestrowanych przez pielęgniarkę SAPS II wynosiła punkty w stosunku do punktów złotego standardu (). Około 90% wyników sum SAPS II (112/120) było błędnych w co najmniej jednej zmiennej (87,5% (35/40) w niskiej, 97,5% (39/40) w średniej i 95% (38/40) w tertilach wysokich SAPS II). Tabela 3 przedstawia dokładność oceny pojedynczych zmiennych w porównaniu ze złotym standardem. Ogólnie rzecz biorąc, odnotowano dobre porozumienie w zmiennych sodu, temperatury, wieku, chorób przewlekłych, leukocytów, potasu i bilirubiny (0,83-0,97); najniższe porozumienie stwierdzono w częstości akcji serca i ciśnienia skurczowego (0,45–0,51). Obliczone Kappa były najlepsze dla wieku, a najniższe dla częstości akcji serca i ciśnienia skurczowego (0,32–0,37). Ogólnie rzecz biorąc, umowa i Kappa były najgorsze w tertile High SAPS II.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| aMean weighted Kappa of the 120 nurse-registered SAPS II scores versus the gold standard. bMean proportions of agreement of the nurses versus the gold standard. NA: not applicable; brak wiarygodnych statystyk Kappa (≤20% wyników różni się od normy). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
chociaż wyniki sum SAPS II były podkreślane w całym zakresie, istniały znaczne różnice między tertilami SAPS II, w rozproszeniu odchylenia i odchylenia różnicy (SD różnicy) oraz różnic minimalnych i maksymalnych (Tabela 4). Różnice (różnice bezwzględne)zmieniały się również w zależności od TERTYLI SAPS II. Tabela 5 pokazuje pochodzenie nadmiernej i niedoszacowania tertili o niskim i wysokim wyniku SAPS II Sum score. Wykres 1 potwierdza ogólną tendencję do zawyżania niskich (≤32 punkty) i lekceważenia wyższych Sum, podkreślając znaczącą regresję między różnicą a złotym standardem Sum SAPS II (regresja analizy Bland i Altman: = -10.183 + 0.317*; = 0.34, ). Punkt odcięcia między nad-i niedoszacowaniem wynosił 32 punkty SAPS II gold standard.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ICC: interclass correlation coefficient between gold standard and nurses. SAPS II: różnica w wynikach SAPS II między złotym standardem a pielęgniarkami. SD: odchylenie standardowe . |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Średnia różnica między przewidywaną śmiertelnością według standardu złotego a przewidywaną śmiertelnością pielęgniarek wynosiła 6,28% (CI -32,9 do 45,5%, zakres -50,7 do 56,9%), a średnia bezwzględna różnica wynosiła 13.8% (CI 0, 0 do 30, 6%, Zakres 0 do 56, 9%). Rysunki 2(a) (wykres punktowy) i 2(b) (modelowanie tymczasowe) ilustrują nadmierne i niedoszacowanie przewidywanej śmiertelności w zależności od wartości sumy wyników SAPS II (złoty standard). Stwierdzono znaczne różnice w rozproszeniu odchylenia i odchylenia różnicy (SD różnicy) oraz minimalnych i maksymalnych różnic między różnymi ośrodkami (Tabela 4).
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) : wykres punktowy z różnicą w przewidywanej śmiertelności, (B) : modelowanie różnicy w przewidywanej śmiertelnościw obu figurach przedstawiono tertile saps II.
Tabela 5 ilustruje zmienne, które powodują przeszacowanie niższych wyników SAPS (dotlenienie, wydalanie moczu, mocznik, wodorowęglan i bilirubina) i niedoszacowanie najwyższych wyników SAPS II (częstość akcji serca, skurczowe ciśnienie krwi, mocznik i Skala Glasgow Coma).
łącznie 78 pielęgniarek zarejestrowało 120 wyników SAPS II. Nie stwierdzono związku między cechami pielęgniarek (doświadczenie, certyfikacja, płeć i ośrodki) a błędną punktacją ogólnej punktacji SAPS II lub jej zmiennymi.
4. Dyskusja
nasze badania pokazują, że wyniki Sum SAPS II są dość niedokładne. Ogólnie rzecz biorąc, stwierdzono wyraźną przeszacowanie niższych wyników SAPS II i niedoszacowanie wyższych wyników SAPS II z tendencją środkową (jedna dla wszystkich tendencja). Większe błędy bezwzględne były wykonywane w wyższych wynikach. Hemodynamika ogólna była najbardziej podatną na błędy zmienną, a błędna ocena była niezależna od cech pielęgniarek. Jednak w wyższych tertylach SAPS II hemodynamika, a także mocznik i Skala Glasgow Coma przyczyniły się do niedoszacowania, podczas gdy w niższych TERTYLACH SAPS II błędy w stanie utlenowania, wyjściu moczu, mocznika, wodorowęglanów i stężenia bilirubiny przyczyniły się do zawyżenia wyników sumy SAPS II.
zadziwiające jest, że porozumienie zmiennych hemodynamicznych—choć pozornie proste—było niewystarczające. Nasze wyniki są porównywalne do tych z Strand et al. , którzy zgłaszali podobne trudności dla młodszych lekarzy Norwegii w ocenie częstości akcji serca i skurczowego ciśnienia krwi. Matematyczne wyjaśnienie tego problemu może być, że pięć (cztery) wybory są podane do oceny skurczowego ciśnienia krwi (tętno), podczas gdy ocena innych zmiennych fizjologicznych jest na ogół mniej wymagające. Innym wyjaśnieniem może być to, że nie chodzi tylko o wybór ilości odchylenia (od wartości normalnej), ale także o kierunek najwyższego rozważania (najniższa w stosunku do najwyższej wartości).
dzięki temu retrospektywnemu audytowi nie byliśmy w stanie ujawnić, za pomocą których mechanizmów pielęgniarki popełniły błędy w ocenie wyników SAPS II. Mogliśmy jednak wykazać, że doświadczenie zawodowe i certyfikacja nie miały wpływu na występowanie błędów, nie było też ogólnego efektu centrum. Analiza najczęstszych źródeł problemów trzech recenzentów w definiowaniu złotego standardu może dać pewien wgląd (Tabela 2). W tym sensie zaniedbanie było najczęstszym źródłem błędnej oceny. Należy również wziąć pod uwagę problemy związane z definiowaniem zmiennych i nieprawidłowym obliczaniem danych (wskaźnik utlenienia, wydalanie moczu, wiek), a także brak zainteresowania punktacją. Ważne jest, aby podkreślić, że nasze wyniki SAPS II rejestrowane przez pielęgniarki opierają się na ręcznym pozyskiwaniu danych. Pielęgniarki opierają się na wcześniej zarejestrowanych danych fizjologicznych z dziennych wykresów ankietowych pacjentów i danych administracyjnych z Wykresów lekarskich. Ostatecznie ręcznie wstawiają zmienne w elektronicznym systemie dokumentacji medycznej, który automatycznie oblicza końcowy wynik. SAPS II jako wynik dotkliwości dotyczący pierwszych 24 godzin po przyjęciu na intensywną terapię, kilku opiekunów bierze udział w zbieraniu różnych zmiennych, a każda z nich jest podatna na błędy.
zarówno recenzenci, jak i pielęgniarki, na całym świecie nie doceniają wyników SAPS II. Co najciekawsze, znaleźliśmy ujemny związek między wysokością zarejestrowanych Sum pielęgniarek a ich wiarygodnością w porównaniu ze złotym standardem: im wyższe Sum, tym bardziej były niedoceniane. Wyłączenie krytycznych danych przed ICU (np., zatrzymanie krążenia) może poważnie wpłynąć na wyniki SAPS II i przewidywaną śmiertelność, o ile niektóre dane patologiczne nie zostaną uznane (11 punktów dla częstości akcji serca; 13 i 26 punktów dla skurczowego ciśnienia krwi i skali Glasgow Coma, resp.). To samo może mieć zastosowanie, choć w mniejszym stopniu, za błędne pominięcie patologicznych wyników laboratoryjnych, uzyskanych bezpośrednio przed przyjęciem na OIOM (np. na izbie przyjęć, na oddziale).
analiza korelacji i umów między ocenami SAPS II ocenianymi przez pielęgniarkę a złotymi standardami, obliczona bez uwzględnienia danych przed intensywnym leczeniem, wykazała tylko nieznacznie lepsze wyniki (nie pokazano). Wpływ różnic w punktacji (nadmierne i niedoszacowanie) może być istotny. Rzeczywiście, możemy zidentyfikować co najmniej 3 obszary niepokojące. Po pierwsze, stratyfikacja lub dostosowanie do celów badawczych na podstawie rutynowo (pielęgniarsko) ocenianych wyników SAPS II (szczególnie w badaniach wieloośrodkowych przy wsparciu różnych systemów) może być myląca. Po drugie, analiza porównawcza między ICU może być silnie stronnicza. Wreszcie, zwroty oparte głównie lub wtórnie na wyniku SAPS II, jak w Niemczech lub Szwajcarii, mogą poważnie ucierpieć z powodu niedokładności oceny SAPS, zwłaszcza z powodu niedoszacowania wyższych wyników SAPS II. Rzeczywiście, w badaniu europejskim 10% (12%) respondentów stwierdziło, że ich zwrot opiera się przede wszystkim (wtórnie) na wynikach ciężkości .
wykazano, że automatyczne pobieranie zmiennych może zwiększyć wyniki poprzez wyższą częstotliwość próbkowania . Takie podejście prawdopodobnie zmniejszyłoby również liczbę brakujących składników, które w przeciwnym razie mogą prowadzić do niedoszacowania wyników sum i przewidywanej śmiertelności . Poprawna transmisja istotnych danych, o ile zostanie odpowiednio zatwierdzona, może również zwiększyć niezawodność. W tym sensie dostosowujemy nasz elektroniczny system dokumentacji medycznej, aby automatycznie prepopulować wyniki SAPS II z wynikami laboratoryjnymi i wiekiem. Ponadto za pomocą systemu zarządzania danymi można zautomatyzować osiąganie zmiennych hemodynamicznych i oddechowych. System ten jest jednak również podatny na różne problemy. Po pierwsze, import niespójnych danych może nastąpić, jeśli informacje nie zostaną zweryfikowane ręcznie. Po drugie, ponieważ wyniki ciężkości zostały opracowane i skalibrowane za pomocą ręcznie pozyskanych danych, wspomagana komputerowo ekstrakcja danych może zmienić przewidywanie wyników . Dokładne pozyskiwanie i prawidłowe przekazywanie powiązanych danych są zdecydowanie niezbędne, ale bez odpowiedniej znajomości definicji i ich dokładnego zastosowania wyniki SAPS II nie staną się bardzo wiarygodne. W ten sposób w naszym dziale zostanie wdrożony zorganizowany program szkoleniowy w celu zwiększenia zrozumienia i motywacji. Ponadto wprowadzenie interaktywnego programu pytającego szczegółowo o najwyższą i najniższą wartość zmiennej (może również wymagać dokładnych danych) może zoptymalizować ocenę SAPS II zmniejszając niektóre błędy zwane „zaniedbaniami.”
nasze badanie przedstawia pewne mocne strony i / lub ograniczenia: (1) punktacja jest trudnym zadaniem, nawet dla specjalnie wyszkolonych recenzentów. W konsekwencji, można zakwestionować nasz złoty standard. W rzeczywistości uważamy, że ten punkt reprezentuje siłę. Sposób, w jaki przeprowadziliśmy ten audyt (patrz sekcja 2), faktycznie wykluczył wszelkie uprzedzenia dotyczące wykształcenia zawodowego, specjalnego szkolenia dla SAPS II i praktyki oceny. Ostatecznie wśród recenzentów doszło do znakomitej zgody co do wyników sumarycznych. Analiza różnych podśrodków wykazała prawie idealną zgodę dla większości zmiennych i nadal znaczącą zgodę na skurczowe ciśnienie krwi, wydalanie moczu i skalę śpiączki Glasgow. Co więcej, wieloośrodkowa konstrukcja tego badania pozwala na pewne uogólnienie wyników. (2) Wprowadzenie dostosowanych definicji dotyczących niestabilności hemodynamicznej (patrz punkt 2) mogło mieć wpływ na nasze wyniki. Jednak dokładna analiza zmiennego skurczowego ciśnienia krwi wykazała, że tylko w około 30% przypadków wystąpiło podkreślenie z powodu pominięcia ciągłej terapii wazopresorowej. Ponadto uważamy, że definicja tej zmiennej powinna zostać zmieniona. W celu wykrycia zwiększonego ryzyka śmiertelności wydaje się, że nie wystarcza ocena pacjentów z prawidłowym skurczowym ciśnieniem krwi pod dużymi ilościami leków rozszerzających naczynia krwionośne jako „regularna.”(3) można również krytykować naszą rzeczywistą sytuację, w której pielęgniarki dokonują oceny wyników SAPS II. W literaturze nie ma jednak jednoznacznych danych, które mogłyby podważyć naszą metodę. W unikalnym badaniu bezpośrednio porównującym mieszkańców z pielęgniarkami nie stwierdzono znaczącej różnicy między średnimi wynikami APACHE II lub średnimi przewidywanymi wskaźnikami śmiertelności . Z drugiej strony, dokładność punktacji wśród lekarzy była zależna raczej od instrukcji niż od doświadczenia zawodowego . (4) Wreszcie, uogólnienie naszych wyników może być bardziej ograniczone, ponieważ odnoszą się one do SAPS II, podczas gdy najczęściej stosowanym wskaźnikiem ciężkości OIOM na całym świecie jest wynik ostrej fizjologii i przewlekłej oceny zdrowia (APACHE) II. Chcielibyśmy jednak podkreślić, że dwie oceny nasilenia różnią się głównie w przypisywaniu punktów dla różnych stopni dysfunkcji narządów i znacznie mniej w wyborze żądanych elementów (np. wiek i większość zmiennych fizjologicznych są nakładalne).
podsumowując, nasze badania sugerują, że niedoświadczone pielęgniarki w stanie krytycznym niewłaściwie oceniają wyniki SAPS II w prawdziwym życiu i że na wiarygodność nie miały wpływu różne pochodzenie, poziom wyszkolenia i płeć. Wyższe wyniki Sum SAPS II są niedoszacowane, a niższe przeceniane. Różnice te mogą mieć poważny wpływ na benchmarking, wyniki badań i refundację intensywnej terapii. Uzasadniona jest wieloaspektowa interwencja poprawy, oparta na automatycznym (komputerowym) pobieraniu większości danych fizjologicznych i wdrażaniu zorganizowanego programu szkoleniowego. Interesujące pozostaje pytanie, na które należy odpowiedzieć, czy uwagi te mogą dotyczyć również innych wskaźników ciężkości lub innych pracowników służby zdrowia.
praca ta została wykonana w czterech regionalnych szpitalach dydaktycznych południowej Szwajcarii: Bellinzona, Locarno, Lugano i Mendrisio.