dyskusja
wyniki tego prospektywnego wieloośrodkowego i niezależnego badania oceniającego wydajność testu alfa-HUAg w endemicznym regionie dla H. capsulatum pokazują, że test ma bardzo wysoką swoistość (97%), łatwo jest go wykonać na miejscu bez potrzeby zaawansowanego sprzętu laboratoryjnego i dlatego szybciej niż inne metody. Jednak brakuje mu ogólnej czułości (67%) w porównaniu do scentralizowanych ostatnich generacji HUAg. Jednak współczynniki prawdopodobieństwa uzyskane z naszych danych pokazują, że pacjenci z HIV i PDH są 27 razy bardziej narażeni na dodatni Alfa-HUAg.
w retrospektywnym badaniu obejmującym mieszaną populację immunosupresyjną zgłoszono większą czułość (79,3%), ale niższą swoistość (75,7%) w odniesieniu do ALFA-HUAg i stosowano ją jako standard wzorcowych próbek moczu uznanych za dodatnie przez test Miravista-HUAg i zdrowe grupy kontrolne. Inne badanie w Brazylii wykazało Czułość 100% i swoistość 92,9% dla Alfa-HUAg w 8/78 udowodnionych przypadkach PDH u pacjentów z AIDS. Czułość i swoistość Alfa-HUAg stwierdzone w tym badaniu są wyższe niż w poprzednim raporcie (czułość 22,7% i swoistość 30%) z podgrupy pacjentów z potwierdzonymi lub dodatnimi histopatologicznymi przypadkami histoplazmozy i zdrowymi kontrolami. Stwierdzono również wyższą czułość i swoistość Alfa-HUAg niż w badaniu przeprowadzonym przez firmę MiraVista (czułość 44% i swoistość 84%) z zastosowaniem 50 dodatnich próbek moczu do testu, 25 moczu od zdrowych ochotników i 25 od pacjentów z odrzuconą histoplazmozą jako standard odniesienia. Inne badanie, przy użyciu nowszego zestawu IMMY (IMMY H. capsulatum GM EIA), dostępnego w handlu, ale według naszej wiedzy nie zatwierdzonego przez FDA, stosowanego jako standard moczu referencyjnego oznaczonego jako pozytywny przez MiraVista-HUAg i zgłaszającego podobną czułość i swoistość (64,5% i 99.8%) do niniejszego badania, a także odnotowano poprawę czułości (80,7%) poprzez obniżenie granicy diagnostycznej. Zdajemy sobie sprawę, że używając IMMY H. capsulatum GM EIA mogliśmy zaobserwować wyższą czułość HUAg, ale zdecydowaliśmy się przetestować ALPHA Histoplasma EIA, ponieważ jest zatwierdzony przez FDA i dlatego prawdopodobnie zostanie zatwierdzony w naszym i innych regionach.
w porównaniu z badaniami wykorzystującymi różne zestawy HUAg do diagnostyki PDH czułość stwierdzona u nas jest niższa. Ostatnio raport multicenter wykazał Czułość 92.4% u 38 pacjentów z AIDS z PDH stosujących najnowszą generację HUAg firmy MiraVista oraz swoistość 99% ocenianą na podstawie próbek moczu zdrowych osób i pacjentów zakażonych grzybicą. Centers for Disease Control and Prevention w USA opracowało test antygenu w moczu, który został zatwierdzony w populacji AIDS w Kolumbii obejmującej 28/106 pacjentów z histoplazmozą potwierdzoną hodowlą i wykazywał czułość 84% i swoistość 94% przy użyciu próbek od zdrowych ochotników lub z rozpoznaniem innych chorób zakaźnych.
niezależnie od zastosowanego zestawu HUAg, nasze wyniki są trudne do porównania z poprzednimi badanymi, głównie ze względu na nasz projekt badania. Wyżej wymienione badania wykorzystują mocz zdrowego osobnika jako kontrolę, nie precyzują, dlaczego podejrzewano chorobę i często mieszają populację immunosupresyjną i nie dostarczają prawie żadnych informacji klinicznych. Uważamy jednak, że niska czułość Alfa-HUAg znaleziona w tym badaniu jest w dużej mierze wyjaśniona przez sam zestaw, charakterystyczny projekt badania i zastosowanie innego standardu odniesienia do oszacowania dokładności diagnostycznej. Jednak inne czynniki mogą mieć wpływ, ponieważ jest to wielka różnorodność szczepów H. capsulatum w naszym regionie, a tym samym różne wyniki testu poza Ameryką Północną. Możliwość ta została wcześniej zgłoszona podczas wybuchu histoplazmozy z powodu kladu Ameryki Łacińskiej szczepu klasy 6 w Kolonii nietoperzy owocowych, które miały negatywny wynik na antygen MiraVista, ale dalej wykryto eksperymentalnie u myszy zakażonych tym samym szczepem. Ci sami autorzy wcześniej potwierdzili przydatność antygenu MiraVista u pacjentów z Panamy zakażonych tym samym szczepem Ameryki Łacińskiej kladu a Klasy 6. Jednak skuteczność Alfa-Hauga jest mniej badana w tym regionie; chociaż raport z Brazylii informował o 100% czułości, nie dostarczono żadnych informacji dotyczących szczepów zakażających. Dodatkowo, porównując charakterystykę kliniczną pacjentów z fałszywie ujemnymi wynikami IMMY-HUAg z tymi, które uznano za prawdziwe pozytywne, stwierdziliśmy wyższą liczbę CD4, mniejszą aktywność aminotransferaz wątrobowych i dehydrogenazę mlekową; może to być związane z mniejszym obciążeniem grzybiczym i jakoś mniejszą inwazją tkanek. Przeciwnie, fałszywie ujemne przypadki IMMY-HUAg, częściej przedstawiane z innymi nowotworami złośliwymi związanymi z OI lub AIDS (6/28, cztery z nich w potwierdzonej hodowli PDH), które mogły zakłócać działanie HUAg, chociaż wcześniej nie były zgłaszane.
w tym badaniu stwierdziliśmy wysoką częstość występowania udowodnionego PDH (29,5%), wykorzystując naszą definicję podejrzewanego przypadku i obszerną ocenę kliniczną i laboratoryjną, co znajduje odzwierciedlenie w wysokich dodatnich wartościach prognostycznych naszego testu w naszym badaniu. Należy to wziąć pod uwagę podczas interpretacji wyników, ponieważ przydatność testu może się różnić w zależności od częstości występowania choroby i wskaźnika podejrzanego lekarza, który wnioskuje o wykonanie badania.
analizowaliśmy poszczególne składniki naszego wzorca referencyjnego, Uwaga szpik kostny, wykazywał wyższą czułość niż immy-HUAg, podczas gdy posiewy krwi i badanie histopatologiczne były podobne. Kultury szpiku kostnego są cenną próbką w diagnostyce PDH i innych podobnych chorób (rozsiana gruźlica lub rozsiana MAC), ale niestety-choć powikłania są rzadkie, a ból klasyfikowany jako niski do umiarkowanego-lekarze i pacjenci postrzegają go jako bolesny, inwazyjny zabieg. Mogliśmy zaobserwować wyższą czułość, ponieważ uwzględniliśmy wielu pacjentów z zaburzeniami hematologicznymi, sytuacja, w której jest uważana za bardziej przydatną.
rozważamy jedną z mocnych stron tego badania, fakt, że skupiliśmy się na jednej populacji immunosupresywnej, ponieważ większość badań łączy biorców przeszczepu i pacjentów z odpornością. Dodatkowo, nasze przypadki były głównie PDH, ponieważ większość wynikało dodatnie z hodowli krwi i szpiku kostnego, podczas gdy poprzednie badania obejmowały bardziej zlokalizowaną chorobę jako uczucie płuc, w których przypadkach zmniejsza się wrażliwość HUAg. Ponadto odeszliśmy od klinicznej definicji podejrzanych przypadków PDH, która odzwierciedla codzienne rozumowanie kliniczne, które wyzwala podejście diagnostyczne i pozwoliło nam ocenić ALPHA-HUAg w rzeczywistym scenariuszu. Wreszcie, uważamy, że wysoka specyficzność Alfa-HUAg obserwowana w tym badaniu jest najcenniejszą informacją, ponieważ w przeciwieństwie do wielu poprzednich ocen, obliczono swoistość z ujemnego PDH zamiast zdrowych kontroli. To wyzwało Alfa-HUAg do odróżnienia PDH od innych przypominających OI, a nawet współistniejących zakażeń; te scenariusze kliniczne są bardzo częste i trudne w leczeniu pacjentów z HIV. W związku z tym uważamy, że większość z pięciu pacjentów z odrzuconym PDH z pozytywnym HUAg była rzeczywiście fałszywie dodatnia, ponieważ znaleźliśmy alternatywną diagnozę u trzech z nich i ukierunkowane leczenie prowadziło do ustąpienia objawów klinicznych. Na uwagę, dwa z tych przypadków zdiagnozowano Kultury udowodnione rozsiane kryptokokoza. Chociaż zgłaszano reakcje krzyżowe z innymi infekcjami grzybiczymi dla HUAg, nie odnotowano wśród nich zakażenia Cryptococcus neoformans. Wymaga to dalszych badań, ponieważ oba Oi są częste wśród pacjentów zakażonych HIV i konieczne jest ukierunkowane leczenie konsolidacyjne przeciwgrzybicze, aby uniknąć niepowodzenia leczenia.
podczas podejścia diagnostycznego tego badania stwierdzono 66 pacjentów z innymi nowotworami złośliwymi określającymi Oi i AIDS, w dziewięciu przypadkach współistniejących lub współistniejących pacjentów z udowodnioną PDH. W związku z tym należy zalecić, że chociaż techniki nie związane z hodowlą, takie jak HUAg, są nieinwazyjne i zapewniają szybsze wyniki, w populacji HIV nie należy zastępować podejścia opartego na hodowli i pobierania próbek tkanek do badania histopatologicznego.
nasze badania mają pewne ograniczenia: pomimo agresywnych badań diagnostycznych, mogliśmy pominąć niektóre przypadki z powodu biologii choroby i braku wrażliwości obecnych kultur grzybów. Dodatkowo nie wykonaliśmy Badań Molekularnych zalecanych dla hodowli dodatnich w celu odróżnienia od Sepedomium spp i Chrysosporium spp, grzybów o podobnych makrokonidiach do H. capsulatum. Jednak te saprofityczne grzyby rzadko powodują rozsiane infekcje u ludzi, a większość doniesień pochodzi z próbek oddechowych lub jest uważana za zanieczyszczenia. Wreszcie, chociaż sugerowane jako część podejścia diagnostycznego, nie wykonaliśmy badania przeciwciała Histoplazma, ponieważ nie było łatwo dostępne, i spodziewaliśmy się niskiej czułości w populacji HIV. Ponadto nie udało nam się ocenić historii żywności powodującej zabarwienie moczu, spożycie kofeiny i spożycie paracetamolu i kwasu acetylosalicylowego; jest to istotne, ponieważ producent wymienia te substancje jako wywołujące „nieznany” wpływ na wykonanie testu. Ostatecznie nie oceniliśmy czasu realizacji wyników, ponieważ testy alfa-HUAg zostały przeprowadzone w Centralnym Laboratorium i przetworzone partiami. Jednak nasze doświadczenia z wykorzystaniem testu na miejscu były pozytywne; było to łatwe do standaryzacji, wymagało tylko krótkiego szkolenia techników, a czas realizacji całej partii wynosił około czterech godzin. Dlatego wierzymy, że można go wykonać w większości szpitali drugiego i trzeciego poziomu w Ameryce Łacińskiej.
podsumowując, ALPHA-HUAg jest użytecznym testem do diagnozowania PDH—u pacjentów z wysokim poziomem podejrzenia w endemicznych regionach H. capsulatum–i może faworyzować wczesne ukierunkowane leczenie przeciwgrzybicze, poprawiając w ten sposób rokowanie tych słabych pacjentów z HIV. Niemniej jednak podejście oparte na kulturze powinno nastąpić jednocześnie, ponieważ współistniejące infekcje są częste, a negatywny wynik Alfa-HUAg nie usuwa PDH u pacjentów z regionów endemicznych dla H. capsulatum.