Prezentacja przypadku
do naszego oddziału, skierowanego ze szpitala regionalnego, przyjęto 27-letniego greka, z niezrównaną przeszłością medyczną, z wyjątkiem zgłoszonej alergii na penicylinę, w celu zbadania trzymiesięcznej gorączki związanej z limfadenopatią krezkową, leukocytozą (25 000/mm3 z alergią na penicylinę). przewaga polimorfonuklearna) i zwiększona szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR) powyżej 100 mm/H. Pacjent, który nie zgłosił bliskiego kontaktu ze zwierzętami, był wcześniej dwukrotnie hospitalizowany w szpitalu referencyjnym, skarżąc się na gorączkę związaną ze sztywnością i bólem brzucha w prawym dolnym rogu. Przeprowadzone badanie diagnostyczne wykazało jedynie limfadenopatię krezkową, a pacjent był leczony zachowawczo dożylną antybiotykoterapią złożoną z cyprofloksacyny i metronidazolu z poprawą czasową, po której po krótkim czasie nastąpił nawrót choroby.
przy przyjęciu temperatura pacjenta wynosiła 39°C, tętno 90bpm, oddech 16 oddechów na minutę, ciśnienie krwi 120/80mmHg, a nasycenie tlenem w powietrzu w pomieszczeniu 97%. Jego badanie fizykalne było mało znaczące, poza tkliwością brzucha w prawej dolnej części ochraniacza bez czułości odbicia. Nie stwierdzono powiększenia wątroby, powiększenia śledziony ani obwodowej limfadenopatii.
wstępne badania laboratoryjne wykazały liczbę białych krwinek 22,3 × 109/L, z przewagą neutrofili (80%), hematokrytu 35%, hemoglobiny 11.6 g/dL (średnia objętość krwinkowa = 82 i średnia hemoglobina krwinkowa = 26) oraz liczba płytek krwi 51 × 109/L. czasy protrombiny i częściowej tromboplastyny były prawidłowe, a d-dimery były nieznacznie zwiększone przy 0, 72 µg/ml. Biochemia krwi, w tym enzym konwertujący angiotensynę (ACE) w surowicy i elektroforeza białek były w normie. Stężenie białka C-reaktywnego w surowicy zwiększyło się w dawce 17,3 mg/dL, ESR w dawce 80 mm/h, fibrynogenu w dawce 851 mg/dL i ferrytyny w dawce 663 mg/dL. Testy czynności tarczycy były w normie. Analiza moczu i 24-godzinne wydalanie wapnia i białka z moczem były prawidłowe. Elektrokardiogram, RTG klatki piersiowej, echokardiogram i Gazometria tętnicza były również w normie. Szczegółowe badanie okulistyczne, w tym badanie oka lampy szczelinowej, fundoskopia, Test Rose Bengal i test Schirmera, było nieodwracalne.
USG jamy brzusznej wykazało powiększenie węzłów chłonnych krezkowych o średnicy 2,5 cm. W wyniku tomografii komputerowej klatki piersiowej i brzucha (CT) potwierdzono obecność limfadenopatii krezkowej 2.Maksymalna średnica 7 cm z centrum hypodense (rysunek (rys. 1A,1A,, 1B), 1B), bez objawów zapalenia jelit lub hepatosplenomegalii, z normalną perfuzją naczyniową narządów jamy brzusznej, brakiem limfadenopatii śródpiersia, wodobrzusza, wysięku opłucnowego lub osierdziowego.
tomografia komputerowa brzucha pacjenta (a i B): limfadenopatia krezkowa 2.Wykryto maksymalną średnicę 7 cm z centrum hipodensu (białe strzałki)
wszystkie zestawy posiewów krwi (co najmniej sześć), posiewów moczu i stolca oraz badanie komórek jajowych i pasożytów było negatywne. Przeciwciała przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu A, B, C, coxsackie, jelitowemu Cytopatycznemu ludzkiemu Sierocemu wirusowi, wirusowi herpes simplex, wirusowi Epsteina–Barr, wirusowi cytomegalii, ludzkiemu wirusowi niedoboru odporności, ludzkiemu wirusowi limfotropowemu T-1 i wirusowi-2, Yersinia enterocolitica i Entamoeba histolytica, Bartonella henselae, Francisella tularensis, Leishmania donovani, Coxiella burnetii i Rickettsia conorii były negatywne. Testy Wrighta i rapid plasma były również negatywne, podczas gdy tuberkulinowa próba skórna była pozytywna (15 mm).
pacjent przeszedł endoskopię górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, enteroklizę i endoskopię kapsułek bez objawów zapalenia jelit, zakaźnego zapalenia jelita grubego lub celiakii. Badanie płynu żołądkowego z plamą Ziehla-Neelsena nie wykazało bakterii kwasoodpornych; reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) oraz Hodowla prątków gruźlicy były negatywne. Biopsje jelita cienkiego (jelitowego i jelitowego) i okrężnicy wykazały niespecyficzne reakcje zapalne, zachowano architekturę kosmków jelitowych i okresową plamę śluzowo-kwasową Schiff w celu wykrycia Tropheryma whipplei była negatywna.
A full immunologic screening with rheumatoid factor, antinuclear antibodies, antibodies to double-stranded DNA, anti-Sm, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-RNP, anti-Jo-1, anti-Scl-70, anti-histones, anti-mitochondrial antibodies, anti-smooth muscle antibodies, cytoplasmic-antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA), perinuclear-ANCA, anti-transglutaminase, anti-cardiolipin, and lupus anticoagulant was negative. Serum complement and levels of immunoglobulins (Igs, IgA, IgG, IgM, IgE, IgD) were normal. Wyniki badań genetycznych na obecność mutacji genu rodzinnej gorączki śródziemnomorskiej (M694V, V726A, M694I, M680I i E148Q) były negatywne. Ponadto wyniki pełnego profilu markera nowotworowego były również prawidłowe.
pacjentowi poddano laparotomię z wycięciem węzłów chłonnych krezki do badania mikrobiologicznego i histologicznego. Histologia ujawniła ziarniniakowe zapalenie węzłów chłonnych z centralną martwicą ropną (rysunek (Figure2A).2A). Plamy grama, Giemsa, Ziehl-Neelsena i Grocott methenamine silver do wykrywania pospolitych bakterii, mykobakterii i grzybów były negatywne. Badania immunohistochemiczne w kierunku choroby limfoproliferacyjnej nie wykazały skuteczności. Ponadto zbadano węzeł chłonny pacjenta metodą PCR i posiewami na obecność mycobacterium TB, Mycobacterium africanum i i/lub II, M. microti, M. carnetti, M. bovis i M. avium complex, grzybów i Tropheryma whipplei bez wykrycia żadnego patogenu. Biopsja mięśnia gastrocnemiusa została również wykonana bez identyfikacji ziarniniaków sarkoidalnych.
biopsja węzła chłonnego krezki od prezentowanego pacjenta: powstawanie ziarniniaków histiocytarnych z centralną martwicą ropną (plama hematoksyliny i eozyny, a: ×100, insert ×200)
prace hematologiczne w badaniu pacjenta obejmowały badanie mikroskopowe błony krwi obwodowej, które nie wykazało zaburzeń limfoproliferacyjnych. Biopsja szpiku kostnego i analiza immunofenotypowa nie wykazały zmian patologicznych. Analiza immunofenotypowa krwi obwodowej wykazała limfopenię spowodowaną jednoczesnym zmniejszeniem liczby komórek B, T i NK. Stężenie beta-2-mikroglobuliny w surowicy mieściło się w granicach normy.
po rozległych badaniach diagnostycznych nie było jednoznacznej diagnozy dla naszego pacjenta. Podczas hospitalizacji pacjent był leczony empirycznie połączoną terapią przeciwdrobnoustrojową, która składała się z cyprofloksacyny i metronidazolu bez odpowiedzi, podczas gdy obserwowano epizodyczne zaostrzenia choroby charakteryzujące się ogólnoustrojowym zespołem odpowiedzi zapalnej (SIRS) i skokami zwiększonych markerów stanu zapalnego. Sporadycznie, skoki gorączki były związane z przemijającą plamisto-grudkową wysypką skórną na kończynach górnych. Należy zauważyć, że pacjent doświadczył dramatycznej poprawy klinicznej po podaniu kortykosteroidów przez krótki czas; kortykosteroidy były podawane z powodu jego historii alergii w celu podania dożylnego środka kontrastowego w celu wykonania tomografii komputerowej. Ta poprawa czasowa nastąpiła wkrótce po nawrocie choroby. W oparciu o kryterium terapeutyczne odpowiedzi na kortykosteroidy i biorąc pod uwagę znamiennie pozytywny wynik tuberkulinowej próby skórnej w połączeniu z histologią węzła chłonnego krezki, w której stwierdzono martwicze ziarniniakowe zapalenie węzłów chłonnych z centralnym ropieniem, zdecydowaliśmy się na skojarzone leczenie empiryczne. Terapia składała się z kortykosteroidów (metyloprednizolon 16 mg) i leków przeciwtb (izoniazyd 150 mg/d, pirazynamid 30 mg/kg, ethambutol 20 mg/kg i moksyfloksacyna 400 mg/d). Ryfampicyna 300 mg/d, która została włączona do naszego pierwotnego schematu, została później przerwana z powodu indukcji związanego z ryfampicyną zapalenia trzustki. Przez rok był leczony przeciw gruźlicy, a po bardzo powolnym zwężeniu w wieku 11 miesięcy przerwał leczenie kortykosteroidami. W tym okresie pacjent był bezobjawowy z prawidłowymi wartościami markerów zapalnych i miał całkowite ustąpienie limfadenopatii krezkowej podczas ponownego badania tomografii komputerowej jamy brzusznej po zakończeniu leczenia przeciwtb. Niestety, 20 dni po odstawieniu kortykosteroidów choroba nawróciła, a pacjent miał gorączkę, ból brzucha, zwiększone markery stanu zapalnego i ponowne pojawienie się limfadenopatii krezkowej na MRI brzucha. Objawy pacjenta były kontrolowane za pomocą 16 mg metyloprednizolonu; jednak podczas próby zwężenia metyloprednizolonu do 12 mg po około dwóch miesiącach leczenia, jego objawy nawróciły, zmuszając nas do ponownego zastosowania wyższej dawki kortykosteroidów. Nasz drugi wysiłek stopniowego zmniejszania dawki kortykosteroidów, po kontroli objawów pacjenta i całkowitej remisji limfadenopatii krezkowej w MRI brzucha, doprowadził do nawrotu choroby, gdy dawka metyloprednizolonu została zmniejszona do 12 mg/dobę. Nawrót choroby był kontrolowany przez zwiększenie dawki metyloprednizolonu do 16 mg, podczas gdy dodano dodatkowe leki immunomodulujące (anakinra i metotreksat), aby zapobiec nawrotowi choroby podczas zmniejszania się metyloprednizolonu. Pacjent jest obecnie leczony 4 mg metyloprednizolonu, 100 mg anakinry na dobę i metotreksatem 7.5 mg przez dwa kolejne dni w tygodniu i doświadczył pełnej remisji choroby przez sześć miesięcy.