dyskusja
trabeculae carneae, jako słabo rozwinięte struktury, pojawiają się po raz pierwszy w prawej komorze serca ptaków . U naczelnych można zaobserwować stopniową proliferację i koncentrację ich sieci, tworząc złożony układ przestrzenny. Jedną z nich, najczęściej największą i wywodzącą się z crista supraventricularis jako jej wydłużenie, jest trabecula septomarginalna. Jest stałym elementem anatomii prawej komory człowieka, charakteryzującym się dwoma cechami: łączenie przegrody międzykomorowej z przednią ścianą prawej komory i jej połączenie z przednim mięśniem brodawkowatym.
w obrębie badanej grupy trabecula septomarginalna, choć jej wielkość była zmienna, zawsze była wyraźnie rozwiniętym elementem mięśniowym. Niektóre opracowania sugerują, że u innych gatunków naczelnych jego budowa może być podobna i być mylona z grubą fałszywą akordą tendinea . Ponieważ ten typ akordów, znajdujący się w lewej komorze, został po raz pierwszy zbadany, wiele synonimów zostało użyte do nazwania tych struktur: struny lub struny lewej komory, struny lub struny lewej komory, struny mięśniowe, struny, pasma lewej komory lub pasma moderatora i trabecule przegrody międzykomorowej . Tak szeroki zakres nazw powoduje mylące nazewnictwo trabeculi septomarginalnej. W swojej pracy pod koniec XIX wieku Turner opisał strukturę histologiczną „zespołu moderatorów” w lewej komorze, która jak sugeruje opis, prawdopodobnie należała do „trabeculae carneae”. Truex & Copenhaver oraz Sandusky i White opisali trabeculae tylko w prawej komorze. Niektórzy autorzy sugerują, że” opaski moderatorowe ” to małe opaski mięśniowe wywodzące się bezpośrednio z trabeculi septomarginalnej, które również biegną w kierunku przedniej ściany. Wydaje się uzasadnione zastrzeżenie nazwy septomarginal trabecula, a także zespołu moderatora, dla struktur tkanki mięśniowej znajdujących się w prawej komorze serca. Wszystkie trabecule pochodzące z dolnego segmentu crista supraventricularis można nazwać pasmami moderatora, podczas gdy pierwsza gałąź po stronie ujścia przedsionkowo-komorowego, łącząca się z przednim mięśniem brodawkowatym, powinna być nazywana trabeculą przegrodową właściwą. Nasze wcześniejsze obserwacje dowodzą, że jego przednio-dolna powierzchnia często daje małe wtórne beleczkowate biegnące w kierunku przedniej ściany prawej komory. Podobna obserwacja została wcześniej opisana przez Restivo et al. . Ich obecność, liczba i rozmiar mogą decydować o przebiegu, topografii i ostatecznej grubości trabekuli septomarginalnej. Stopniowo, oddając część swoich włókien gałęziom, traci masę, stając się w dalszej części słabo rozwiniętą strukturą. W przypadku braku trabeculae wtórnego, jego wielkość jest prawie stała na całej długości. Ponadto, biorąc pod uwagę nasze wcześniej opublikowane wyniki, można stwierdzić, że szerokość dolnej części crista supraventricularis, a co za tym idzie liczba jej odgałęzień, może mieć pewien wpływ na wielkość trabeculi septomarginalnej.
kolejnym przedmiotem analizy był stosunek wysokości położenia bliższego przyczepu przegrody międzykomorowej do wysokości przegrody międzykomorowej. Różnice pomiędzy badanymi grupami nie były znaczące w teście statystycznym chi-kwadrat. Lamers i in. we wczesnym okresie życia płodowego trabecula septomarginalna ma początek wysoko w przegrodzie i stopniowo opada. Zależność taka nie została opisana w innych badaniach, podobnie jak ocena kąta między długą osią trabeculi i crista supraventricularis. Zgodnie z analizą statystyczną wielkość wyżej wymienionego parametru zależy od rodzaju podziału dolnej części crista supraventricularis,a także obecności lub braku wtórnych beleczków. Stopień kąta nie różnił się znacząco między badanymi grupami. Wartość ta była jednak nieco większa (61-90°) w grupie dorosłych niż wśród płodów czy dzieci. Szerokie kąty, niezależnie od wieku, występowały również w sercach z większą liczbą gałęzi crista supraventricularis. Ponadto na zmienność analizowanego parametru wpływ miała również obecność drugorzędowych beleczek. Tak więc, im więcej gałęzi dał dolny segment crista i im wyżej zaczęła się trabecula i im szerszy kąt rozgałęzienia i większa liczba trabeculae wtórnych,tym dłuższa i cieńsza była trabecula, biegnąca ukośnie lub poziomo na całej szerokości Komory. Z drugiej strony, im szerszy był dolny segment crista, z mniejszą liczbą gałęzi i/lub trabekul drugorzędowych lub bez nich, tym krótsza była trabecula, biegnąca stromo i pionowo w dół.
analiza zależności między trabekulą przegrodową a przednim mięśniem brodawkowatym doprowadziła do wyodrębnienia poszczególnych typów. Na podstawie badań podjęto próby wyjaśnienia pochodzenia poszczególnych elementów tej struktury. Beninghoff jako pierwszy wyróżnił dwa składniki: przegrodę brodawkowatą, łączącą przegrodę z przednim mięśniem brodawkowatym, oraz Papillo-marginalną, biegnącą dalej, od mięśnia w kierunku ściany przedniej. Niektórzy inni naukowcy identyfikują, oprócz powyższego, również tzw. ukrytą część. Jest to początkowy fragment segmentu septo-brodawkowatego tuż przed jego oddzieleniem od przegrody międzykomorowej . Netter w swoich ilustrowanych atlasach przedstawia trabeculę jako trzyczęściową konstrukcję. Według Beninghoffa segment proksymalny (septo-brodawkowaty) odpowiada pasowi mięśni u gadów , podczas gdy dystalny (papillo-marginalny) pochodzi z sieci obwodowych beleczek. Szostakiewicz-Sawicka potwierdziła później powyższą obserwację. Puff i Goerttler stwierdzili, że u ludzkich zarodków o długości 12 mm przedni mięsień brodawkowaty jest ściśle związany z przegrodą międzykomorową i wydaje się być odizolowany od niej. U innych, większych zarodków przedni mięsień brodawkowaty umiejscowiony był centralnie, połączony z przegrodą taśmą włóknisto-mięśniową, którą autorzy uznali za segment septo-brodawkowaty trabekuli przegrodowej. U 10-milimetrowych serc 12 płodów konfiguracja była podobna, ale z tendencją do umiejscowienia mięśnia bardziej obwodowo i ciemieniowo.
omawiane prace sugerują stopniową „migrację” mięśnia we wczesnym okresie życia płodu, od okołozębowej, poprzez centralną, do ciemieniowej, co może prowadzić do rozwoju trabekuli przegrodowej. Prawdopodobnie podczas tego procesu mięsień stopniowo konsoliduje się z trabeculą w pobliżu przedniej ściany prawej komory. Przykładem tego zjawiska może być wyróżniony Typ morfologiczny III. Tylko w kilku przypadkach trabecula przegrodowa łączy się z przednim mięśniem brodawkowatym już w centralnym obszarze komory, co prowadzi do rozwoju typu IVa. Jest oczywiste, że przedni mięsień brodawkowaty w większości przypadków znajduje się ciemieniowo.
Marciniak odnosi się do przedniego mięśnia brodawkowatego powstającego z trabeculi septomarginalnej w środkowym punkcie jej długości, co odpowiada typowi IVA wyróżnionemu w niniejszej pracy. Podlecki w swoich obserwacjach 80 ludzkich serc wyróżnił 3 rodzaje umiejscowienia mięśnia brodawkowatego przedniego w zależności od jego stosunku do przegrody i kąta bocznego Komory. W 2/3 badanego materiału mięsień znajdował się na przedniej ścianie lub blisko niej, a w pozostałych przypadkach był położony międzymiastowo. Jego wyniki potwierdzają znacznie większą częstość występowania lokalizacji ciemieniowej mięśnia brodawkowatego przedniego w prawej komorze serca.
w naszych obserwacjach występowanie luźnego połączenia mięśnia przedniego brodawkowatego z trabekulą przegrodową było bardzo przypadkowe i w takich przypadkach mięsień z reguły znajdował się na przedniej ścianie prawej komory (typ i).
dane Znalezione w literaturze, a także nasze własne, pozwalają na poparcie hipotezy pochodzenia wspomnianych segmentów trabeculi septomarginalnej, a także sekwencji zmian, jakie przechodzą w ontogenezie człowieka i filogenezie naczelnych. Najbardziej prymitywną konfiguracją morfologiczną znajdujemy u lemurów, gdzie przedni mięsień brodawkowaty wyłania się z przegrody międzykomorowej, przy jednoczesnym braku trabekuli przegrodowej. Dla bardziej rozwiniętej konfiguracji mięsień brodawkowaty przedni ma zmienną lokalizację, przegrodę, środkową lub ciemieniową i nie łączy się szczelnie z przednią ścianą prawej komory (Typ Ia). W związku z „migracją” mięśnia z przegrody w kierunku ściany powstaje trabecula przegrodowa. W takim przypadku jest całkowicie oddzielony od mięśnia. Niemniej jednak, te dwie struktury są często połączone cienkim pasmem tkanki włóknistej. Bardziej zaawansowanym etapem jest ścisłe połączenie przedniego mięśnia brodawkowatego z tkanką mięśniową przedniej ściany prawej komory. Skrzyżowanie mięśnia i trabeculi znajduje się również parietowo (częściowo w typie IIa, IIb lub całkowicie w typie IIIa, IIIb). Typ IV występuje głównie w sercach dorosłych. Zgodnie z naszą koncepcją, Typ IVA rozwija się, gdy przedni mięsień brodawkowaty nie osiąga celu podczas swojej „migracji” w kierunku przedniej ściany i łączy się z solidną, dobrze rozwiniętą trabeculą przegrodową w centralnej części prawej komory (Typ IVA). W takich przypadkach można znaleźć pojedynczy, zauważalny, dobrze rozwinięty segment papillo-marginalny, będący kontynuacją septo-brodawkowatego. Aby zrozumieć prawdopodobny mechanizm rozwoju typu IVb i IVc należy zwrócić uwagę na typ III. Jedyną różnicą między jego podtypami a i b była wysokość połączenia mięśnia z trabekulą. Typ IIIa jest początkową podstawą do różnicowania typu IVb, pod warunkiem, że towarzyszy mu słabo rozwinięta sieć beleczków ciemieniowych. Z dobrze rozwiniętą siateczką ciemieniowych trabeculae można również wyróżnić krótki segment papillo-marginalny, choć z wieloma odgałęzieniami. Jego przebieg i pochodzenie są bardzo zmienne, ponieważ jest tworzony przez siatkę beleczków ciemieniowych i pionową, dolną część przedniego mięśnia brodawkowatego (Typ IVc). Wydaje się, że bardzo zmienny, wielogałęziony segment papillo-marginalny wywodzi się z typu IIa lub IIb. W tym przypadku jest tworzony przez beleczki sieci ciemieniowej, dolną część tułowia przedniego mięśnia brodawkowatego i, w przeciwieństwie do poprzednich typów, prawdopodobnie dystalny, krótki, poziomy segment trabekuli przegrodowej.
trabecula septomarginalna jest ważną i interesującą strukturą, nie tylko pod względem morfologii i filogenezy, ale także z klinicznego punktu widzenia. Szczególnie ważna wydaje się znajomość budowy i topografii trabeculi przegrodowej w kontekście zabiegów kardiochirurgicznych. Struktura może głęboko utrudniać przebieg zamykania wad nisko położonych w przegrodzie międzykomorowej (VSD). Rozwinięta trabecula septomarginalna ogranicza pole operacyjne i zaburza prawidłową lokalizację otworu, a także utrudnia procedury na etapie zszywania . Ze względu na obecność włókien układu przewodzącego w trabeculi przegrodowej, jej usunięcie podczas opatrunku może wiązać się z powikłaniami jatrogennymi, np.g. blok serca . Istotną rolę opisanej struktury obserwowano podczas leczenia ablacyjnego z powodu częstoskurczu komorowego. Dowodzi to, że zarówno w trabeculi, jak i w innych elementach prawej komory (mięśnie brodawkowe, sztuczne struny ścięgniste) mogą wystąpić ogniska arytmogenne . Z drugiej strony ich powstawanie często utrudnia manewrowanie cewnikiem, co często ogranicza skuteczność interwencji. Kilka doniesień potwierdza występowanie dodatkowych dróg przewodzących w obrębie trabeculi septomarginalnej, będącej morfologicznym substratem tachykardii Mahaima . Inne implikacje opisanej struktury są również obecne w literaturze: może powodować błędną diagnozę podczas badań wzrokowych lub stanowić miejsce skrzepu lub roślinności bakteryjnej .
prezentowana praca jest jedną z planowanych serii skupiających się na tym zagadnieniu. Zgodnie z naszymi zamierzeniami kolejne projekty badawcze będą koncentrować się na analizie mikroskopowej. Mamy nadzieję, że nasze obserwacje uzupełnią i zaktualizują aktualną wiedzę w zakresie formy i pochodzenia tych ciekawych struktur.