dyskusja
nie ma pewności co do stopnia i odwracalności uszkodzenia nerek, które występuje podczas dawstwa po śmierci krążeniowej . Niepewność ta jest często potęgowana, gdy nerki są również poddawane długotrwałym CITs powstałym podczas próby umieszczenia nerek, co często skutkuje zmniejszonym współczynnikiem akceptacji. Na podstawie danych SRTR dotyczących sparowanych przeszczepów nerek w latach 1998-2013 znaleźliśmy podobne DCGS niezależnie od różnic w CIT między sparowanymi nerkami od dawców DCD. Nasze wyniki sugerują ważne dowody na to, że pomimo występowania innych zdarzeń niedokrwiennych z powodu odzyskiwania nerek typu DCD, nerki z przedłużonym CIT oferują akceptowalne wyniki dla biorców i są potencjalnym źródłem rozszerzenia puli dawców. Oprócz braku efektu zależnego od dawki z różnicami CIT do 15 godzin, stwierdziliśmy również, że zakres bezwzględnego CIT, który jest tolerowany bez wpływu na DCGS nerek DCD, wynosi co najmniej do 30 godzin. Dłuższe Cit mogą być również tolerowane, ale nie były rzetelnie analizowane ze względu na niewielką wielkość próby przypadków z CIT powyżej 30 godzin. Wyniki te mają istotne implikacje dla ośrodków transplantacyjnych rozważających wykorzystanie nerek DCD z przewidywanym przedłużeniem CITs. Nerki obecnie odrzucane z powodu CIT prawdopodobnie przyniosą znaczne korzyści pacjentom. Przekonanie, że te nerki są zbyt wysokie, co może nie być w pełni poparte dowodami empirycznymi, mogło prowadzić do odrzucenia, podczas gdy wyniki tego badania mogłyby potencjalnie podkreślić przydatność tych narządów.
nerki dawcy poddane umiarkowanemu stopniowi niedotlenienia/hipoperfuzji spowodowanej obowiązkowym ciepłym czasem niedokrwienia, w przypadku DCD, są ogólnie uważane za odwracalne.9-11 większość dowodów wskazuje, że w przypadku nerek wybranych do przeszczepienia długoterminowe przeżycie przeszczepu jest porównywalne u biorców nerek od dawców DCD w porównaniu z nerkami dawców zmarłych w mózgu.11,12 pomimo tych optymistycznych danych, nerki od dawców DCD są na ogół niedostatecznie wykorzystywane, a 23% odzyskanych nerek DCD w Stanach Zjednoczonych ostatecznie odrzucono.1 podczas gdy nerki DCD mogą być odrzucane z wielu powodów, zwłaszcza jeśli początkowe Zdarzenie niedokrwienne jest postrzegane jako nieodwracalne, innym prawdopodobnym powodem odmowy jest przedłużony CIT.13 nasze stwierdzenie braku negatywnego wpływu CIT na długoterminowe przeżycie przeszczepu nerek z wcześniejszym incydentem niedokrwiennym jest zgodne z wieloma innymi badaniami dotyczącymi wpływu CIT na wyniki przeszczepu, które również sugerują brak wpływu CIT na przeżycie przeszczepu, przynajmniej w zakresie, w jakim stosowane są progi CIT.3,14-17 w przeciwieństwie do tego, niedawna analiza brytyjskiego rejestru wykazała zwiększone ryzyko utraty przeszczepu z powodu śmierci krążeniowej (ale nie śmierci mózgu) dawców z przedłużonym CIT3; jednak głównym ograniczeniem tego badania jest prawdopodobna niezdolność modeli wielowymiarowych do dokładnego dostosowania do ważnych czynników zakłócających jakość dawcy, które nie zawsze mogą być kodyfikowane w standardowych rejestrach, problem, który jest łagodzony przy użyciu sparowanej analizy nerek. W dwóch ostatnich badaniach przeprowadzonych w Zjednoczonym Królestwie zbadano przeszczepy DCD w latach 2002-2009. Pomimo zwiększonego odsetka DGF, długoterminowe wyniki były podobne w obu grupach.18,19 nasze dane sugerują, że biorąc pod uwagę dostępność DCD o stopniu dowcipu, który jest uważany za akceptowalny, dodatkowa „zniewaga” zimnego niedokrwienia nie zmienia długoterminowej funkcji tych narządów.
odkryliśmy, że pomimo korelacji CIT z DGF, DCGS był podobny niezależnie od różnic CIT wynoszących 15 godzin lub więcej w stosunku do CIT pierwszej przeszczepionej nerki mate. DGF wyraźnie wiąże się z dłuższą hospitalizacją i zwiększonym wykorzystaniem zasobów, ale zwykle odzyskuje się bez długotrwałych następstw. DGF był związany z nadmierną niewydolnością przeszczepu w niektórych badaniach, ale wiele z tego wynika prawdopodobnie z jakości dawcy, która nie została całkowicie uwzględniona w modelach wielowymiarowych. Poprzednia analiza nerki mate przeprowadzona przez naszą grupę wykazała brak wpływu indukowanego CIT DGF na przeżycie przeszczepu.Inne badanie przeprowadzone przez Kaylera i wsp.20 wykazało, że na podstawie danych SRTR, chociaż wskaźniki DGF były wyższe wraz ze wzrostem CIT, całkowite przeżycie przeszczepu z DGF i bez niego było podobne. Analiza ta była podobna do tej W obecnym badaniu, a patrząc w obrębie kohorty na standardowych kryteriach DCD dawców, ponownie, mimo że było więcej DGF, nie miało to wpływu na przeżywalność przeszczepu. Podobnie, pomimo końcowego WIT nieodłącznie związanego z procesem odzyskiwania narządów DCD, w wyniku którego wskaźniki DGF wynoszą ponad 50%, 17, 21 wykazano, że wskaźniki przeżycia przeszczepu są podobne między śmiercią mózgu a dawcami spełniającymi standardowe kryteria DCD, co sugeruje, że uraz niedokrwienny jest zwykle zmianą odwracalną.11,12 ponadto powszechne przekonanie, że DGF „powoduje” postępujące późne pogorszenie nie jest poparte danymi fenotypowymi: badania biopsji trudnych przeszczepów wykazują, że większość późnych strat przeszczepu można przypisać definiowalnym jednostkom, takim jak odrzucenie, nieudzielenie i nawracająca choroba, i nie zidentyfikowano fenotypu późnego niewyjaśnionego pogorszenia związanego z DGF.22,23
jeśli chodzi o przeżywalność pacjentów, nasza analiza wykazała niekorzystny związek dłuższego CIT ze śmiertelnością pacjentów w 1 grupie delta CIT (≥10), ale nie w pozostałych 3 grupach. Brak wyraźnej tendencji w zakresie różnic w CIT sugeruje brak związku CIT z śmiertelnością. Zauważyliśmy również niekorzystny związek dłuższego CIT z przeżywalnością wszczepionego przeszczepu i tą samą grupą delta CIT (≥10); opierając się na kształcie krzywych Kaplana-Meiera, wydawało się, że wynika to głównie z wpływu śmiertelności. Te rozbieżne ustalenia mogą być również związane z tendencją selekcyjną w typach biorców, którzy otrzymują nerki DCD z długim CIT. Chociaż nasze analizy zostały dostosowane do znanych czynników zakłócających biorcę, mogą istnieć inne niezmierzone czynniki ryzyka lub kombinacje cech dawcy i biorcy, które wpływają na wyniki, ale nie są ujęte w naszych modelach wieloczynnikowych. Alternatywnie, wyższa śmiertelność może wynikać z gorszej funkcji spowodowanej otrzymaniem dłuższego przeszczepu CIT-DCD; jednak nie jest to możliwe do ustalenia z powodu braku długoterminowych danych dotyczących jakości przeszczepu.
ostre odrzucenie nie było związane z CIT wśród biorców DCD nerek w naszym badaniu. Podczas gdy nasze wyniki porównują się z niedawną analizą rejestru,która nie wykazała związku CIT z ostrym odrzuceniem,21 innych wykazało pozytywne skojarzenia,w tym wzrost o 20% skorygowanego ryzyka odrzucenia przy CIT dłuższym niż 36 godzin, 8 zwiększone o 4% ryzyko ostrego odrzucenia za każdą godzinę CIT, 24 i wyższe nieskorygowane wskaźniki ostrego odrzucenia dla drugiej przeszczepionej nerki mate (odpowiednio 28,1% vs 22,3%, p < 0,01), 25 popierając hipotezę, że długotrwałe przechowywanie w chłodni powoduje zwiększenie immunogenności alogenicznej. Raporty badające związek z DCD i ostrym odrzuceniem są mieszane.3,26-28 nasze wyniki mogą sugerować, biorąc pod uwagę sprzeczne wyniki w literaturze, że nasze zrozumienie związku między urazem niedokrwiennym a ostrym odrzuceniem jest niejasne.
pierwotna niefunkcja była istotnie bardziej prawdopodobna wśród długich CIT (1,63%) w porównaniu do krótkich Cit (0,89%). Chociaż kliniczne znaczenie tego stwierdzenia jest prawdopodobnie niewielkie, ponieważ ogólny odsetek zdarzeń był niski, różnica między grupami wynosiła mniej niż 1%, a wyniki długoterminowe były porównywalne, to stwierdzenie to sugeruje, że PNF wśród nerek DCD może być związane albo ze skutkami uszkodzenia niedokrwiennego-reperfuzyjnego towarzyszącego przedłużonemu CIT i/lub jest związane z innymi czynnikami związanymi z długim CIT nieuwzględnionymi w analizie (niedostępne w rejestrze SRTR). Stwierdzono, że PNF jest związane z CIT zarówno u dawców DCD, jak i martwych mózgu.30-32 badanie holenderskiego rejestru przeszczepów narządów przeprowadzone u 6322 pacjentów po przeszczepieniu nerki w Holandii wykazało znaczący związek ze wzrostem godzinowego CIT i PNF (skorygowany współczynnik szans, 1,05; 95% CI, 1,02-1,1) po dostosowaniu do pierwszego i drugiego WIT, typu dawcy, klasyfikacji DCD z Maastricht, wieku i płci dawcy i biorcy oraz liczby retransplantów.29 Matsuno i kolegi30 podali, że całkowity czas niedokrwienia (ciepły i zimny) wynoszący 720 minut lub dłużej (n = 69) korelował z 19,3% PNF w porównaniu z 5,8% w przypadku przeszczepów DCD z krótszym całkowitym czasem niedokrwienia (n = 57). Efekt CIT był niejasny ze względu na brak dostosowania do WIT, który był dłuższy w grupie z gorszymi wynikami (21 vs 7 minut). Roodnat i współpracowniki31 stwierdzili, że wśród 1124 żywych i zmarłych dawców nerek, skorygowane względne ryzyko DCGS wzrasta wraz ze wzrostem CIT, przy czym największe ryzyko CIT występuje w pierwszym tygodniu i zanika po roku. Autorzy sugerowali, że największe ryzyko CIT było w fazie pooperacyjnej, ale nie było ryzyka po roku.
nasze wyniki podlegają ograniczeniom wynikającym z danych obserwacyjnych. Ponieważ biorcy często nie są losowo wybierani do przyjmowania nerek, możliwe jest, że byli w jakiś niezmierzony sposób zdrowsi systemowo, tak że zmniejszenie ryzyka mogło zapobiec wzrostowi niewydolności przeszczepu lub śmierci pomimo wzrostu CIT. Istnieje możliwość pozostałego zamieszania z powodu czynników związanych z odbiorcą lub centrum, które nie zostały zarejestrowane w danych rejestru. Nasze analizy obejmowały wiele, ale nie wszystkie czynniki, które mogą stwarzać ryzyko podczas przeszczepu lub po nim, takie jak technika implantacji, czas zespolenia, perfuzja maszynowa, Typ immunosupresji i dawkowanie, nieprawidłowości anatomiczne biorcy i czas zespolenia. Sparowana analiza nerek pozwala na dostosowanie się do większości czynników dawcy, ale nie jest możliwe uchwycenie nieprawidłowości anatomicznych w 1 nerce, które mogłyby prowadzić do trudności technicznych, niezależnie od czynników biorcy. Analiza nie była w stanie ocenić wyboru nerki i czasu operacji na podstawie parametrów perfuzji maszynowej. Ocena cech dawców DCD, które mogłyby zwiastować złe rokowanie w przypadku przedłużania CIT, nie jest opcją w ramach zintegrowanej analizy. Może istnieć próg CIT, przy którym wyniki przeszczepu zaczynają się pogarszać, który nie zostałby wykryty w analizie ze względu na niedostatek przypadków z bardzo długimi Cit. Badanie to obejmowało dorosłych biorców poddanych pierwszemu przeszczepowi nerki, dlatego wyników nie można uogólnić na wszystkich biorców nerki. Potencjalne problemy związane z określeniem ostrego odrzucenia obejmują brakujące lub niekompletne dane, odchylenie sprawozdawcze, błędy w pobieraniu próbek i technice, miary kwantyfikacji i subiektywną interpretację.
w dziedzinie transplantacji skupiono się na odzyskiwaniu i umieszczeniu wszystkich możliwych narządów dawców. Badanie to sugeruje, że wydłużenie CIT (co najmniej do 30 godzin) nie wpływa negatywnie na długoterminowe wyniki przeżycia przeszczepów nerek od dawców DCD. Zidentyfikowano związek przedłużającego się CIT z pierwotną niefunkcją i chociaż częstość występowania zdarzeń i różnice między grupami były niskie, wymaga to dalszych badań. Dane te mogą sugerować istotne możliwości zwiększenia transplantacji wcześniej odrzuconych narządów.