dyskusja
CMN jest najczęstszym typem guza nerki u noworodków i niemowląt poniżej trzeciego miesiąca życia, a 90% przypadków występuje u pacjentów poniżej jednego roku życia. Głównymi objawami w momencie diagnozy są rozwój masy brzusznej i krwiomocz. Coraz więcej pacjentów z CMN jest diagnozowanych w okresie prenatalnym przez nas (8), w tym dwa przypadki w niniejszym badaniu. Zgłaszany stosunek mężczyzn do kobiet wynosi ~1,5:1, a stosunek prawej nerki do lewej nerki wynosi ~ 1:1 (9). W grupie pacjentów w niniejszym badaniu stosunek mężczyzn do kobiet wynosił 3:1, a stosunek prawej do lewej nerki 5: 3. Siedem przypadków zdiagnozowano u pacjentów poniżej jednego roku życia, a cztery w okresie noworodkowym. Pomimo niewielkiej liczby przypadków cechy te były zgodne z charakterystyką epidemiologiczną opisaną w poprzednich badaniach. Bayindir i wsp. (10) zaobserwowali, że nadciśnienie tętnicze występowało u 70% pacjentów z CMN, a u matki zwykle występuje wielowodorotlen (11,12). Jednak tylko jeden przypadek w niniejszym badaniu wykazywał nadciśnienie tętnicze, a poziom płynu owodniowego był normalny we wszystkich przypadkach. Nadciśnienie tętnicze i wielowodorotlenki występowały niezbyt często jako objawy związane z chorobą.
diagnoza różnicowa pomiędzy CMN i WT ma kluczowe znaczenie dla opracowania najskuteczniejszego podejścia terapeutycznego. Badanie objawów klinicznych i charakterystyk obrazowania pokazuje, że WT jest podobny do CMN, szczególnie wariant komórkowy, ale mniej niż 2% pacjentów z WT obecnych w wieku poniżej trzech miesięcy. Guzy z zespołami wrodzonymi lub anomaliami oraz obecność guzów obustronnych są wyraźnie bardziej sugestywne WT. Mikroskopia elektronowa dostarcza szczegółowych informacji morfologicznych, które mogą być stosowane w celu osiągnięcia wymaganej diagnozy różnicowej. W sumie, ~24% CMN jest zgłaszany jako typ klasyczny; warianty komórkowe stanowią ~66%, a warianty mieszane ~ 10% (13). CMN jest na ogół łagodnym nowotworem, ale czasami występuje nawrót lokalny i odnotowano odległe przerzuty w komórkowym CMN, z głównym miejscem przerzutów w płucach. Nowotwory mózgu, wątroby, serca, kości i innych tkanek są niezwykle rzadkie (14-18).
w niniejszym badaniu Klasyczne CMN stanowiły 25% wszystkich przypadków, komórkowe CMN stanowiły 75% wszystkich przypadków i nie zaobserwowano mieszanego typu. Immunohistochemia pomaga w wykonywaniu diagnostyki różnicowej; CMN ogólnie wykazuje następujące wyniki: VIM ( + ), Ki-67 ( + ), CD34 ( − ), EMA ( − ), CK ( − ), DES ( − ) i SMA ( − ) (4); i ten wzór wykryto w czterech z siedmiu analizowanych przypadków. Jeśli chodzi o charakterystykę obrazowania, Chaudry i wsp. (19) donoszą, że masy torbielowate oraz wewnątrzustne zmiany krwotoczne i martwicze często pojawiają się w komórkowym CMN. W niniejszym badaniu, jeśli USA lub CT wskazywały na obecność stałej masy, guz był często diagnozowany jako klasyczny CMN, ale jeśli jedno z badań wskazywało na torbiele, martwicę krwotoczną lub zwapnienie, guz był powszechnie klasyfikowany jako komórkowy CMN. Ponadto Anderson i wsp. (20) przeanalizowali guzy z 15 przypadków CMN przy użyciu reakcji łańcuchowej polimerazy odwrotnej transkrypcji i odkryli istnienie genu fuzyjnego ETV6-NTRK3, który jest spowodowany translokacją (12; 15) (p13; q25). Wszystkie trzy pozytywne przypadki były komórkowymi CMN, ale negatywne przypadki były typami klasycznymi i mieszanymi, co sugeruje, że poziomy ekspresji genu ETV6-NTRK3 mogą być związane z typem patologicznym CMN. Wspólne wyniki histopatologii i translokacji fuzji genów wspierają koncepcję komórkowej CMN jako nerkowej postaci włókniakomięsaka dziecięcego (IFS), podczas gdy klasyczny CMN jest odpowiednikiem fibromatozy dziecięcej (19).
znaczny stopień regresji w CMN bez leczenia, prawdopodobnie skorelowany z translokacjami genów t (12; 15) (p13; q25), zaobserwowano przez Whittle i wsp. (22), ale dodatkowe dowody są wymagane do dalszego wsparcia. Całkowita resekcja chirurgiczna jest podstawowym leczeniem CMN. Lokalny wskaźnik nawrotów CMN wynosi ~5%, zwykle z powodu niekompletnej resekcji (12). England i wsp. (9) obserwowali grupę 47 pacjentów z CMN, którzy byli leczeni całą nefrektomią i nie wykazywali nawrotów. W omawianej grupie w czterech przypadkach wykonano resekcję całej nerki, w jednym przypadku wykonano pół nefrektomię, a w trzech przypadkach wyłuskano guza, a w czterech przypadkach wykonano dodatkowe rozwarstwienie węzłów chłonnych. W przypadku 3 wykonano resekcję guza z rozwarstwieniem węzłów chłonnych otrzewnowych i po ośmiu miesiącach nastąpił nawrót, prawdopodobnie z powodu obecności resztkowej tkanki nowotworowej. Biorąc pod uwagę możliwość nawrotu, preferowaną metodą leczenia CMN jest nefrektomia radykalna.
Przypadek 1, z klasyczną CMN, został początkowo zdiagnozowany jako WT z możliwością wystąpienia przerzutów i otrzymał schemat leczenia EE-4A. Przypadek 3, z komórkową CMN i nawrotem guza po ośmiu miesiącach, otrzymał schemat leczenia DD-4A przed drugim leczeniem chirurgicznym. Te dwa przypadki nie wykazały wyraźnej odpowiedzi na chemioterapię przedoperacyjną; pacjenci otrzymywali chemioterapię pooperacyjną z tymi samymi schematami. Przypadek 8, z komórkową CMN, otrzymał schemat leczenia EE-4A po radykalnej nefrektomii. Decyzja o podaniu chemioterapii adiuwantowej pozostaje kontrowersyjna, a Ogólne preferowane leczenie guzów nerek w stadium I jest natychmiastowa operacja. Prawdopodobieństwo, że guz nerki nie jest złośliwy, jest znacznie zmniejszone w przypadku wystąpienia powyżej trzeciego miesiąca życia (9). Dlatego, chociaż chirurgiczne czynniki ryzyka mogą być postrzegane, w zależności od stanu lub cech nowotworowych, przedoperacyjna chemioterapia, ewentualnie poprzedzone biopsją w celu potwierdzenia patologicznej diagnozy, wymaga poważnego rozważenia.
przedoperacyjna chemioterapia, z odpowiednim zmniejszeniem dawki, była dobrze tolerowana przez małe niemowlęta (22). Jeśli Schematy chemioterapeutyczne WT są nieskuteczne, biorąc pod uwagę histologiczne i genetyczne podobieństwa między CMN i IFS, można próbować zastosować schemat chemioterapii mięsaka (18). U pacjentów biorących udział w niniejszym badaniu, dziewięciomiesięczny pacjent z komórkowym nawrotem CMN i siedemnastomiesięczny pacjent z klasycznym CMN otrzymywali przedoperacyjną chemioterapię WT; guzy nerek u żadnego z pacjentów nie uległy znacznemu skurczeniu. Wcześniej zgłaszano inne przypadki CMN z niepowodzeniem chemioterapii (7,23). Ponieważ pacjenci z CMN są często diagnozowani w pierwszych trzech miesiącach życia i nie zawsze są wrażliwi na chemioterapię, rutynowa chemioterapia przedoperacyjna nie jest zalecana, a radykalna operacja jest pierwszym wyborem. Jeśli pacjent nie może zostać poddany zabiegowi chirurgicznemu, przyjmuje się schemat chemioterapii WT lub mięsaka jako leczenie opłacalne (24,25).
u pacjentów w wieku powyżej trzech miesięcy z komórkową CMN stopnia III stwierdzono wcześniej większą częstość nawrotów niż u młodszych pacjentów (7). Osoby z niekompletną resekcją guza, zdiagnozowaną przez pozytywną biopsję węzła chłonnego, oraz pacjenci z wariantami komórkowymi III stopnia, wymagają leczenia adiuwantowego. W niniejszym badaniu trzy przypadki starsze niż trzy miesiące miały komórkowy CMN stopnia I–II; dwóch z tych pacjentów otrzymało pooperacyjną chemioterapię, a po zakończeniu obserwacji u żadnego z trzech pacjentów nie wystąpiły nawroty. Ogólnie rzecz biorąc, zastosowanie pooperacyjnej chemioterapii wymaga dalszej obserwacji. Ze względu na powikłania po chemioterapii, chemioterapia pooperacyjna nie jest obecnie zalecana do leczenia komórkowego wariantu CMN w stadium I-II; należy jednak przeprowadzić ścisłą obserwację pacjentów. Ogólne rokowanie dla CMN jest dobre, ale zależy od wieku i dojrzałości. Wszystkie sześć przypadków w niniejszym badaniu, które nie zostały utracone w celu obserwacji, przeżyło bez guza.
podsumowując, CMN wymaga rozpoznania różnicowego z WT, A cechy obrazowe są częściowo skorelowane z cechami patologicznymi. US i tomografia komputerowa ujawniły komórkową CMN jako obszar o cechach torbielowych, krwotocznych i martwiczych oraz zwapnieniach. Natomiast klasyczny CMN był powszechnie obserwowany jako masa stała. Leczenie chirurgiczne jest podstawowym leczeniem, chociaż u pacjentów, którzy nie mogą poddać się zabiegowi chirurgicznemu lub u pacjentów w wieku powyżej trzech miesięcy z komórkową CMN, przedoperacyjna chemioterapia jest opcją, chociaż skuteczność nie jest pewna. Pacjenci z komórkową CMN w stadium III i w wieku 3 miesięcy lub starszym w momencie rozpoznania mogą otrzymywać chemioterapię pooperacyjną, chociaż skuteczność tego schematu leczenia wymaga dalszych badań. U pacjentów z komórkową CMN w stadium I–II chemioterapia nie jest zalecana, a rokowanie CMN jest dość dobre.