pomimo kontrowersji, homograft aorty jest podobno najlepszym rozwiązaniem w ostrym infekcyjnym zapaleniu wsierdzia (aie), ze względu na jego odporność na reinfekcję. Jednak złożoność techniczna i ryzyko pogorszenia się konstrukcji w czasie ograniczyły jej wykorzystanie. Celem pracy była ocena długoterminowych wyników homograftu aorty w leczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia w naszej placówce ze szczególnym uwzględnieniem predyktorów przeżycia i ponownej operacji homograftu.
kohorta obejmuje 112 pacjentów, którzy w okresie od stycznia 1990 r.do grudnia 2014 r. przeszli wymianę zastawki aortalnej za pomocą homograftu aortalnego dla AIE.
piętnastu pacjentów (13,4%) zmarło w ciągu pierwszych 30 dni po operacji. Dwóch pacjentów zostało straconych do obserwacji po wypisie ze szpitala; z tego powodu 95 pacjentów było dostępnych do długoterminowej analizy. Mediana czasu trwania obserwacji wynosiła 7,8 roku (IQR 4,7–17,6). U pięciu pacjentów (5,3%) wystąpił nawrót infekcyjnego zapalenia wsierdzia (1 nawrót i 4 nowe epizody). Szesnastu pacjentów (16,8%) zostało ponownie poddanych zabiegowi z powodu strukturalnego zwyrodnienia zastawki (SVD; N = 14, 87,5%) lub z powodu nawrotu zakażenia (n = 2, 12,5%). Wolność od ponownej operacji homogenicznej w przypadku infekcyjnego zapalenia wsierdzia lub strukturalnego zwyrodnienia homogenicznego po 10 i 15 latach pooperacyjnych wynosiła odpowiednio 86,3 ± 5,5 i 47,3 ± 11,0%. U pacjentów wymagających ponownej operacji homograftu mediana odstępu do ponownej interwencji wynosiła 11,6 roku (IQR 8,3–14,5). Długotrwałe przeżycie wynosiło odpowiednio 63,6% (95% CI 52,4–72,8%) i 53,8% (95% CI 40,6–65,3%) po 10 i 15 latach.
zastosowanie homograftu aorty w ostrym zapaleniu wsierdzia zastawki aortalnej wiąże się z wyjątkowo niskim ryzykiem nawracającego zakażenia i bardzo akceptowalnym długotrwałym przeżyciem. Ryzyko ponownego otwarcia z powodu SVD jest znaczące po jednej dekadzie, zwłaszcza u młodych pacjentów. Homograft aorty wydaje się być idealnie nadaje się do rekonstrukcji zastawki aortalnej i struktur serca uszkodzonych przez proces zakaźny, zwłaszcza we wczesnym chirurgii.
- wprowadzenie
- materiały i metody
- charakterystyka pacjentów i dane operacyjne
- techniki operacyjne
- obserwacja
- analiza statystyczna
- wyniki
- wczesna zachorowalność i śmiertelność
- późna śmiertelność
- ponowne operacje homograftu aorty
- nawrót zapalenia wsierdzia
- zdarzenia zakrzepowo-zatorowe i krwotoczne
- dyskusja
- ograniczenia
- wniosek
- podziękowania
- Dyskusja na temat konferencji
- uwagi autora
wprowadzenie
homografty aorty zostały zasugerowane jako najlepszy substytut zastawki dla wymiany zastawki aortalnej (AVR) w ostrym zakaźnym zapaleniu wsierdzia (aie) zastawki aortalnej, ze względu na ich wewnętrzną odporność na infekcje , zwłaszcza w obecności ropnia okołonaczyniowego. Niemniej jednak złożoność interwencji, ograniczona dostępność i, co nie koniec, troska o pogorszenie się struktury w czasie ograniczyły ich powszechne wykorzystanie.
celem niniejszego badania była ocena ponad 20-letniego doświadczenia z wszczepieniem homogenizatora aorty u pacjentów z ostrym zapaleniem wsierdzia aorty ze szczególnym uwzględnieniem czynników predykcyjnych przeżycia długoterminowego i ponownej operacji homogenizatora.
materiały i metody
w okresie od stycznia 1990 r. do grudnia 2014 r. 363 pacjentów poddano operacji zastawki aortalnej dla AIE w Szpitalu św.: 290 z nich (79,9%) poddano zabiegowi AVR (214 zastawek biologicznych, 71 protez mechanicznych i 5 autoprzeszczepów), a 73 (20,1%) naprawie zastawki aortalnej. Homograft aorty wszczepiono u 112 (38,6%) pacjentów reprezentujących kohortę badaną. Wskazania chirurgiczne i wybór substytutu zastawki aortalnej zostały omówione wspólnie przez nasz zespół chirurgiczny. Większość homografów została wszczepiona przez dwóch chirurgów (Gebrine El Khoury i Jean Rubay) w okresie badań. Ogólne podejście naszej grupy można opisać w następujący sposób. Gdy zapalenie wsierdzia wywołało Ograniczoną i zlokalizowaną zmianę na prawidłowym guzku (np. perforacja guzków i brak zwyrodnienia zwapnienia), zastawka była na ogół naprawiana plastrem osierdziowym. Zastawki biologiczne i mechaniczne były ogólnie preferowane, w zależności od wieku pacjenta, w przypadkach ograniczonej infekcji zastawki lub w przypadkach ropnia, gdy homogeniczny przeszczep aorty nie był dostępny. Homografty aorty były korzystne w większości rodzimych i protetyczne zapalenie wsierdzia, gdzie zakażenie rozszerzone poza zastawki w kierunku pierścienia aorty i otaczającej struktury serca.
charakterystyka pacjentów i dane operacyjne
charakterystyka Demograficzna badanych pacjentów przedstawiono w tabeli 1. Czterdziestu sześciu pacjentów (41,1%) miało zakażenie protezowym zapaleniem wsierdzia (PvE), a 66 (58,9%) rodzimym zapaleniem wsierdzia zastawki aortalnej (NVE). Pacjenci z PVE byli starsi niż pacjenci z NVE (64, 6 ± 1, 5 vs 54, 2 ± 1, 7, P < 0, 001), częściej występowali ropnie (65, 2 vs 43, 9%, P = 0, 03) i częściej występowały jednocześnie stosowane procedury (40, 9 vs 20, 0%, P = 0.02), a najczęstszą techniką wszczepienia homograftu był korzeń wolnostojący (86,9 vs 50,8%, P < 0,001). W przedoperacyjnej ocenie echo serca u 45 pacjentów (40,1%) rozpoznano ropień. Jednak podczas operacji ropień stwierdzono u 59 (62,7%) pacjentów, u 65,2% (N = 30) pacjentów z PVE i u 43,9% (n = 29) pacjentów z NVE.
charakterystyka pacjenta przedoperacyjnego
| . | N = 112 (30, 9%) . |
|---|---|
| Age (years) ± SD | 58.5 ± 13.6 |
| Male gender | 82.1% (n = 92) |
| NYHA classa | |
| I–II | 48.2% (n = 54) |
| III–IV | 51.8% (n = 58) |
| Isolated microorganism | |
| Staphylococcus aureus | 19.6% (n = 22) |
| Staphylococcus coagulase-negative | 8.0% (n = 9) |
| Staphylococcus epidermidis | 7.1% (n = 8) |
| Streptococcus species | 33.0% (n = 37) |
| Enterococcus | 9.8% (n = 11) |
| Others | 6.2% (n = 7) |
| Negative blood tests | 8.9% (n = 10) |
| Unknown | 7.1% (n = 8) |
| Previous heart valve surgery | 45.5% (n = 51) |
| Previous aortic valve surgery | 45.5% (n = 51) |
| Aortic valve replacement | 41.1% (n = 46) |
| Aortic valve repair | 4.5% (n = 5) |
| Diagnosis of abscess on preoperative echo | 40.1% (n = 45) |
| Degree of aortic regurgitation (AR) | |
| AR grade <II | 25.9% (n = 29) |
| AR grade ≥II | 74.1% (n = 83) |
| Bivalve endocarditis | |
| Mitral valve endocarditis | 25.9% (n = 29) |
| Tricuspid valve endocarditis | 3.6% (n = 4) |
| Surgical indication | |
| Annular abscess | 40.2% (n = 45) |
| Large and mobile vegetation | 41.1% (n = 46) |
| Progressive heart failure | 28.6% (n = 32) |
| Septic embolism | 16.1% (n = 18) |
| Septic shock | 16.9% (n = 19) |
| Critical state | 15.2% (n = 17) |
| Complete preoperative atrioventricular block | 1.9% (n = 2) |
| . | N = 112 (30.9%) . |
|---|---|
| Age (years) ± SD | 58.5 ± 13.6 |
| Male gender | 82.1% (n = 92) |
| NYHA classa | |
| I–II | 48.2% (n = 54) |
| III–IV | 51.8% (n = 58) |
| Isolated microorganism | |
| Staphylococcus aureus | 19.6% (n = 22) |
| Staphylococcus coagulase-negative | 8.0% (n = 9) |
| Staphylococcus epidermidis | 7.1% (n = 8) |
| Streptococcus species | 33.0% (n = 37) |
| Enterococcus | 9.8% (n = 11) |
| Others | 6.2% (n = 7) |
| Negative blood tests | 8.9% (n = 10) |
| Unknown | 7.1% (n = 8) |
| Previous heart valve surgery | 45.5% (n = 51) |
| Previous aortic valve surgery | 45.5% (n = 51) |
| Aortic valve replacement | 41.1% (n = 46) |
| Aortic valve repair | 4.5% (n = 5) |
| Diagnosis of abscess on preoperative echo | 40.1% (n = 45) |
| Degree of aortic regurgitation (AR) | |
| AR grade <II | 25.9% (n = 29) |
| AR grade ≥II | 74.1% (n = 83) |
| Bivalve endocarditis | |
| Mitral valve endocarditis | 25.9% (n = 29) |
| Tricuspid valve endocarditis | 3.6% (n = 4) |
| Surgical indication | |
| Annular abscess | 40.2% (n = 45) |
| Large and mobile vegetation | 41.1% (n = 46) |
| Progressive heart failure | 28.6% (n = 32) |
| Septic embolism | 16.1% (n = 18) |
| Septic shock | 16.9% (n = 19) |
| Critical state | 15.2% (n = 17) |
| Complete preoperative atrioventricular block | 1.9% (n = 2) |
NYHA: New York Heart Association.
aNew York Heart Association classification of patients with cardiac disease based on clinical severity and prognosis.
Preoperative patient’s characteristics
| . | N = 112 (30.9%) . |
|---|---|
| Age (years) ± SD | 58.5 ± 13.6 |
| Male gender | 82.1% (n = 92) |
| NYHA classa | |
| I–II | 48.2% (n = 54) |
| III–IV | 51.8% (n = 58) |
| Isolated microorganism | |
| Staphylococcus aureus | 19.6% (n = 22) |
| Staphylococcus coagulase-negative | 8.0% (n = 9) |
| Staphylococcus epidermidis | 7.1% (n = 8) |
| Streptococcus species | 33.0% (n = 37) |
| Enterococcus | 9.8% (n = 11) |
| Others | 6.2% (n = 7) |
| Negative blood tests | 8.9% (n = 10) |
| Unknown | 7.1% (n = 8) |
| Previous heart valve surgery | 45.5% (n = 51) |
| Previous aortic valve surgery | 45.5% (n = 51) |
| Aortic valve replacement | 41.1% (n = 46) |
| Aortic valve repair | 4.5% (n = 5) |
| Diagnosis of abscess on preoperative echo | 40.1% (n = 45) |
| Degree of aortic regurgitation (AR) | |
| AR grade <II | 25.9% (n = 29) |
| AR grade ≥II | 74.1% (n = 83) |
| Bivalve endocarditis | |
| Mitral valve endocarditis | 25.9% (n = 29) |
| Tricuspid valve endocarditis | 3.6% (n = 4) |
| Surgical indication | |
| Annular abscess | 40.2% (n = 45) |
| Large and mobile vegetation | 41.1% (n = 46) |
| Progressive heart failure | 28.6% (n = 32) |
| Septic embolism | 16.1% (n = 18) |
| Septic shock | 16.9% (n = 19) |
| Critical state | 15.2% (n = 17) |
| Complete preoperative atrioventricular block | 1.9% (n = 2) |
| . | N = 112 (30.9%) . |
|---|---|
| Age (years) ± SD | 58.5 ± 13.6 |
| Male gender | 82.1% (n = 92) |
| NYHA classa | |
| I–II | 48.2% (n = 54) |
| III–IV | 51.8% (n = 58) |
| Isolated microorganism | |
| Staphylococcus aureus | 19.6% (n = 22) |
| Staphylococcus coagulase-negative | 8.0% (n = 9) |
| Staphylococcus epidermidis | 7.1% (n = 8) |
| Streptococcus species | 33.0% (n = 37) |
| Enterococcus | 9.8% (n = 11) |
| Others | 6.2% (n = 7) |
| Negative blood tests | 8.9% (n = 10) |
| Unknown | 7.1% (n = 8) |
| Previous heart valve surgery | 45.5% (n = 51) |
| Previous aortic valve surgery | 45.5% (n = 51) |
| Aortic valve replacement | 41.1% (n = 46) |
| Aortic valve repair | 4.5% (n = 5) |
| Diagnosis of abscess on preoperative echo | 40.1% (n = 45) |
| Degree of aortic regurgitation (AR) | |
| AR grade <II | 25.9% (n = 29) |
| AR grade ≥II | 74.1% (n = 83) |
| Bivalve endocarditis | |
| Mitral valve endocarditis | 25.9% (n = 29) |
| Tricuspid valve endocarditis | 3.6% (n = 4) |
| Surgical indication | |
| Annular abscess | 40.2% (n = 45) |
| Large and mobile vegetation | 41.1% (n = 46) |
| Progressive heart failure | 28.6% (n = 32) |
| Septic embolism | 16.1% (n = 18) |
| Septic shock | 16.9% (n = 19) |
| Critical state | 15.2% (n = 17) |
| Complete preoperative atrioventricular block | 1.9% (n = 2) |
NYHA: New York Heart Association.
aNew York Heart Association classification of patients with cardiac disease based on clinical severity and prognosis.
A causative organism was identified in 101 patients (90.2%), whereas 10 patients (8.9%) miało ujemny wynik posiewu krwi.
rozpoznanie infekcyjnego zapalenia wsierdzia opierało się na wynikach klinicznych, echograficznych i biologicznych zgodnie ze zmienionymi kryteriami Duke ’ a . Operacja była wskazana zgodnie z najbardziej aktualnymi wytycznymi American Heart Association/American College of Cardiology (ACC/AHA) w każdej chwili; pilna operacja była brana pod uwagę u pacjentów ze wstrząsem sercowym lub septycznym, ciężką niedomykalnością zastawek, dużymi i ruchomymi wegetacjami, ropieniem okołonerkowym, postępującą niewydolnością serca, zatorowością układową lub opornością na leczenie antybiotykami. Proporcję różnych wskazań do działania przedstawiono w tabeli 1.
nawroty infekcji zastawek zostały sklasyfikowane zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2015 r.dotyczącymi leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia (nawrót odnosi się do powtarzającego się epizodu zapalenia wsierdzia spowodowanego przez ten sam mikroorganizm, podczas gdy reinfekcja jest nowym epizodem spowodowanym przez inny mikroorganizm).
techniki operacyjne
większość operacji była wykonywana poprzez medianę sternotomii, standardowe obejście krążeniowo-oddechowe i kardioplegię ciepłej krwi; zimną kardioplegię zastosowano u 23 pacjentów (20,5%), a zwłaszcza w pierwszym okresie badania (do końca 1999 roku).
głównym celem operacji było całkowite usunięcie wszystkich zakażonych tkanek i odtworzenie uszkodzonych struktur serca. Techniki implantacji podkoronowej i inkluzji cylindrycznej były stosowane głównie w pierwszym okresie badania i gdy żaden ropień nie komplikował operacji; gdy ropień był obecny, preferowaną techniką była implantacja korzenia wolnostojącego.
Intraoperative data
| . | N = 112 . |
|---|---|
| Annular/perivalvular abscess | 52.7% (n = 59) |
| Technique of homograft implantation | |
| Cylinder inclusion | 13.4% (n = 15) |
| Subcoronary implant | 19.6% (n = 22) |
| Free-standing root | 64.3% (n = 72) |
| Adjunctive technique after abscess resection | |
| Homograft alone | 25.4% (n = 15) |
| Homograft + anterior mitral leaflet of the homograft | 42.4% (n = 25) |
| Homograft ± anterior mitral leaflet of the homograft + pericardial patch | 32.2% (n = 19) |
| Associated procedures | |
| Mitral valve surgery | 26.7% (n = 30) |
| Tricuspid valve surgery | 3.6% (n = 4) |
| Ascending aorta replacement | 23.2% (n = 26) |
| Coronary artery bypass surgery | 12.5% (n = 14) |
| ECC mean time (min) ± SD | 148 ± 50.3 |
| Cross-clamping mean time (min) ± SD | 115 ± 32.9 |
| . | N = 112 . |
|---|---|
| Annular/perivalvular abscess | 52.7% (n = 59) |
| Technique of homograft implantation | |
| Cylinder inclusion | 13.4% (n = 15) |
| Subcoronary implant | 19.6% (n = 22) |
| Free-standing root | 64.3% (n = 72) |
| Adjunctive technique after abscess resection | |
| Homograft alone | 25.4% (n = 15) |
| Homograft + anterior mitral leaflet of the homograft | 42.4% (n = 25) |
| Homograft ± anterior mitral leaflet of the homograft + pericardial patch | 32.2% (n = 19) |
| Associated procedures | |
| Mitral valve surgery | 26.7% (n = 30) |
| Tricuspid valve surgery | 3.6% (n = 4) |
| Ascending aorta replacement | 23.2% (n = 26) |
| Coronary artery bypass surgery | 12.5% (n = 14) |
| ECC mean time (min) ± SD | 148 ± 50.3 |
| Cross-clamping mean time (min) ± SD | 115 ± 32.9 |
ECC: extracorporeal circulation.
Intraoperative data
| . | N = 112 . |
|---|---|
| Annular/perivalvular abscess | 52.7% (n = 59) |
| Technique of homograft implantation | |
| Cylinder inclusion | 13.4% (n = 15) |
| Subcoronary implant | 19.6% (n = 22) |
| Free-standing root | 64.3% (n = 72) |
| Adjunctive technique after abscess resection | |
| Homograft alone | 25.4% (n = 15) |
| Homograft + anterior mitral leaflet of the homograft | 42.4% (n = 25) |
| Homograft ± anterior mitral leaflet of the homograft + pericardial patch | 32.2% (n = 19) |
| Associated procedures | |
| Mitral valve surgery | 26.7% (n = 30) |
| Tricuspid valve surgery | 3.6% (n = 4) |
| Ascending aorta replacement | 23.2% (n = 26) |
| Coronary artery bypass surgery | 12.5% (n = 14) |
| ECC mean time (min) ± SD | 148 ± 50.3 |
| Cross-clamping mean time (min) ± SD | 115 ± 32.9 |
| . | N = 112 . |
|---|---|
| Annular/perivalvular abscess | 52.7% (n = 59) |
| Technique of homograft implantation | |
| Cylinder inclusion | 13.4% (n = 15) |
| Subcoronary implant | 19.6% (n = 22) |
| Free-standing root | 64.3% (n = 72) |
| Adjunctive technique after abscess resection | |
| Homograft alone | 25.4% (n = 15) |
| Homograft + anterior mitral leaflet of the homograft | 42.4% (n = 25) |
| Homograft ± anterior mitral leaflet of the homograft + pericardial patch | 32.2% (n = 19) |
| Associated procedures | |
| Mitral valve surgery | 26.7% (n = 30) |
| Tricuspid valve surgery | 3.6% (n = 4) |
| Ascending aorta replacement | 23.2% (n = 26) |
| Coronary artery bypass surgery | 12.5% (n = 14) |
| ECC mean time (min) ± SD | 148 ± 50.3 |
| Cross-clamping mean time (min) ± SD | 115 ± 32.9 |
ECC: extracorporeal circulation.
Obraz operacyjny resekcji ropnia obejmującego prawy przedsionek i przegrodę międzykomorową (a), rekonstrukcję plastra osierdziowego (B) i wymianę zastawki aortalnej na homograft aorty (C). RZS: prawy przedsionek; LVOT: odpływ lewej komory; TV: zastawka trójdzielna; RCA: prawa tętnica wieńcowa; LCA: lewa tętnica wieńcowa; HG: homograft aorty.
Obraz operacyjny resekcji ropnia obejmującego prawy przedsionek i przegrodę międzykomorową (a), rekonstrukcję plastra osierdziowego (B) i wymianę zastawki aortalnej na homograft aorty (C). RZS: prawy przedsionek; LVOT: odpływ lewej komory; TV: zastawka trójdzielna; RCA: prawa tętnica wieńcowa; LCA: lewa tętnica wieńcowa; HG: homograft aorty.
wszystkie Homografty zostały poddane krioprezerwacji i dostarczone przez Europejski Bank Homograftów (EHB, Bruksela, Belgia).
obserwacja
dane dotyczące obserwacji klinicznej zebrano za pomocą kwestionariusza wysłanego do wszystkich pacjentów. Gdy kwestionariusz nie został zwrócony lub niekompletny, nawiązano kontakt telefoniczny z pacjentem lub lekarzem prowadzącym. Dane dotyczące późniejszej hospitalizacji i rutynowych wizyt zebrano z dokumentacji szpitalnej i raportów kardiologów. Czas obserwacji był obliczany albo do śmierci, albo do ostatniego zweryfikowanego kontaktu z pacjentem. Czas obserwacji zdarzeń związanych z zastawką obliczano do czasu ostatniej ważnej oceny tych powikłań, a pacjenci byli cenzurowani w momencie zgonu. Kompletność obserwacji została obliczona zgodnie z Clark et al. i 93,5%. Mediana czasu trwania obserwacji w tej serii wynosi 7,8 roku (IQR 4,7–17,6), a skumulowana obserwacja wynosi 782,5 pacjento-lat. Zachorowalność i śmiertelność zgłaszano zgodnie z wytycznymi 2008 Society of Thoracic Surgeons/American Association for Thoracic Surgery/European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Wczesna śmiertelność została zdefiniowana jako każda śmierć występująca podczas pobytu w szpitalu lub w ciągu pierwszych 30 dni po operacji, podczas gdy każda inna śmierć była uważana za późną śmierć. Przedmiotem zainteresowania klinicznego były wczesne i późne zgony, ponowne otwarcie zastawki, nawracające infekcyjne zapalenie wsierdzia oraz związane z zastawką zdarzenia zakrzepowo-zatorowe i krwawienia.
analiza statystyczna
wszystkie zmienne ciągłe były normalnie rozłożone po weryfikacji za pomocą testu Shapiro–Wilka i były zgłaszane jako średnia ± SD. Zmienne kategoryczne podano jako proporcje. Przeżycie oszacowano estymatorem Kaplana-Meiera. Model proporcjonalnego ryzyka (regresja Coxa) został zbudowany w celu identyfikacji istotnych czynników predyktorów wczesnej i późnej śmierci. Zmienne, które były istotne w analizie jednowymiarowej, zostały włączone do modelu wielowymiarowego wraz z istotnymi klinicznie (takimi jak wiek i płeć, chociaż były znaczące lub nie w teście jednowymiennym). Test T ucznia został użyty do wykrycia istotnych różnic między grupami dla zmiennych ciągłych i χ2 lub dokładnych testów rybaków (gdy jedna lub więcej komórek miało oczekiwaną liczbę 5 lub mniej) do analizy proporcji.
wyniki zostały uznane za statystycznie istotne przy dwubiegunowej wartości P ≤0, 05. Wszystkie analizy zostały przeprowadzone przy użyciu STATA 11.2 (StataCorp LP, College Station, TX, USA).
wyniki
wczesna zachorowalność i śmiertelność
jedenastu pacjentów (9.8%) wymagało ponownego przebadania klatki piersiowej pod kątem krwawienia w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, podczas gdy 1 pacjent (0,9%) wymagał pilnego przeszczepu bypassowego w przypadku powikłań niedokrwiennych wieńcowych. Oprócz 2 pacjentów, którzy mieli przedoperacyjny kompletny blok przedsionkowo-komorowy (A-V), 11 pacjentów (9,8%) miało pooperacyjną diagnozę pełnego bloku A-V i zostało poddanych trwałej implantacji rozrusznika serca w ciągu 30 dni.
30-dniowa śmiertelność dla całej kohorty wynosiła 13, 4% (95% CI 7, 7–21, 1%; n = 15). Ośmiu z 59 pacjentów z ropniem zmarło wcześnie po operacji, co odpowiada 30-dniowemu ryzyku śmierci 13,6% (95% CI 6,0–24,9%) w obecności ropnia. Z drugiej strony, 7 z 53 pacjentów bez ropnia zmarło wcześnie z ryzykiem zgonu wynoszącym 13,2% (95% CI 5,4-25,3%). Różnica w 30-dniowej śmiertelności pomiędzy tymi dwiema grupami nie była statystycznie istotna (P = 0, 9). Podobnie, 9 z 46 pacjentów z PVE zmarło wcześnie po operacji, co odpowiada 30-dniowemu ryzyku śmierci 17,4% w obecności PVE. W grupie NVE 6 z 66 pacjentów zmarło wcześnie z powodu 30-dniowego ryzyka zgonu wynoszącego 9,1%. Podobnie, różnica we wczesnej śmiertelności pomiędzy tymi dwiema grupami nie była statystycznie istotna (P = 0,15). W jednorodnej analizie regresji Coxa, żaden wiek, płeć, PVE, obecność ropnia, technika wszczepienia homogenicznego, związane z tym procedury i czynnik chorobotwórczy nie były istotnymi czynnikami predyktorami przedwczesnej śmierci.
późna śmiertelność
dwóch pacjentów zostało utraconych do obserwacji; dlatego 95 pacjentów (84,8%) było dostępnych do długoterminowej analizy.
późna śmiertelność w całej kohorcie wynosiła 28,4% (N = 27); zgon „sercowy” zdiagnozowano u 11 pacjentów (40,7%). Całkowite długotrwałe przeżycie wynosiło zatem 80, 1% (95% CI 71.3–86.4%), 73.9% (95% CI 64.5–81.3%), 63.6% (95% CI 52, 4–72, 8%) i 53, 8% (95% CI 40, 6–65, 3%) odpowiednio po 1, 5, 10 i 15 latach.
skumulowane długotrwałe przeżycie dla całej kohorty: 80, 1% (95% CI 71.3–86.4%), 73.9% (95% CI 64.5–81.3%), 63.6% (95% CI 52, 4–72, 8%) i 53, 8% (95% CI 40, 6–65, 3%), odpowiednio, po 1, 5, 10 i 15 latach.
skumulowane długotrwałe przeżycie dla całej kohorty: 80,1% (95% CI 71.3–86.4%), 73.9% (95% CI 64.5–81.3%), 63.6% (95% CI 52, 4–72, 8%) i 53, 8% (95% CI 40, 6–65, 3%), odpowiednio, po 1, 5, 10 i 15 latach.
długotrwałe przeżycie w zależności od rodzaju zastawki obecnej w czasie operacji. Czas przeżycia w grupie PVE wynosił odpowiednio 91,2 + 4,9%, 77,6 + 7,6% i 64,7 + 13,4% po 1, 5 i 10 latach. W grupie NVE przeżywalność wynosiła odpowiednio 93,2 + 3,3, 89,7 + 4,0 i 72,9 + 6,7% po 1, 5 i 10 latach. PVE: protezowe zapalenie wsierdzia; NVE: natywne zapalenie wsierdzia zastawki aorty.
długotrwałe przeżycie w zależności od rodzaju zastawki obecnej w czasie operacji. Czas przeżycia w grupie PVE wynosił 91,2 + 4,9%, 77,6 + 7,6% i 64,7 + 13.4%, odpowiednio, w wieku 1, 5 i 10 lat. W grupie NVE przeżywalność wynosiła odpowiednio 93,2 + 3,3, 89,7 + 4,0 i 72,9 + 6,7% po 1, 5 i 10 latach. PVE: protezowe zapalenie wsierdzia; NVE: natywne zapalenie wsierdzia zastawki aorty.
w jednoznacznej analizie regresji Coxa w całej kohorcie tylko wiek był znaczącym czynnikiem predykcyjnym późnej śmierci (HR 1,04, 95% CI 1,02–1,07, p = 0,01), podczas gdy ropień, Płeć żeńska, patogen sprawczy i zapalenie wsierdzia zastawki protezowej nie były.
jednak biorąc pod uwagę tylko pacjentów, którzy przeżyli okres okołooperacyjny, ropień był istotnym czynnikiem ryzyka późnej śmiertelności. Niemniej jednak, wyższy odsetek kobiet i zastawek protetycznych stwierdzono w grupie ropnia w porównaniu z grupą bez ropnia (odpowiednio 29,4 vs 7%, P = 0,004 i 47,1 vs 28,2%, p = 0,05). Dlatego, po dostosowaniu do wieku, płci i zastawki protezowej, ropień był związany z HR 3,2 późnej śmierci (95% CI 1,3-8,1, p = 0,01).
ponowne operacje homograftu aorty
późne ponowne otwarcie nastąpiło U 16 pacjentów (16.Mediana czasu po pierwszej operacji wynosiła 11,6 roku (IQR 8,3–14,5). Ponowna operacja była konieczna w 14 przypadkach (87,5%) zwyrodnienia zastawki strukturalnej (SVD; 3 zwężenia i 11 niedomykalności), a w 2 przypadkach (12,5%) w nowym epizodzie zapalenia wsierdzia. Żaden pacjent nie zmarł przy ponownej operacji.
wolność od homogenizacji z dowolnej przyczyny. W wieku 10 i 15 lat wolność od wznowienia wynosiła 86,3 ± 5,5 i 47.Odpowiednio 3 ± 11,0%.
wolność od homograftu. W wieku 10 i 15 lat wolność od ponownego otwarcia wynosiła odpowiednio 86,3 ± 5,5 i 47,3 ± 11,0%.
w analizie regresji Coxa młody wiek był istotnym czynnikiem ryzyka ponownej interwencji (HR 0, 96, 95% CI 0, 92–0, 99, P = 0, 02), podczas gdy nie stwierdzono obecności ropnia, PVE, techniki wszczepienia homograftu, związanych z tym procedur, płci i nawrotu zapalenia wsierdzia.
wolność od ponownej homograftu dla dowolnej przyczyny podzielonej według wieku (≤40 vs>40).
wolność od ponownej homograftu dla każdej przyczyny podzielonej według wieku (≤40 vs > 40).
nawrót zapalenia wsierdzia
u 5 pacjentów (5,3%)wystąpił nowy epizod zapalenia wsierdzia: 1 na zastawce mitralnej, 3 na zastawce aorty i 1 na obu. Cztery przypadki to reinfekcja, a jeden to nawrót (zakażenie MRSA). Trzech z pięciu pacjentów wymagało ponownego otwarcia, 1 był leczony medycznie, a 1 zmarł z powodu wstrząsu septycznego bez operacji.
brak nawracającego zapalenia wsierdzia na zastawce aortalnej przy użyciu homograftu. W wieku 10 i 15 lat brak nawracających infekcji wynosił odpowiednio 96, 3 ± 2, 1 i 91, 2 ± 5, 3%.
uwolnienie od nawracającego zapalenia wsierdzia na zastawce aortalnej przy użyciu homograftu. W wieku 10 i 15 lat brak nawracających infekcji wynosił odpowiednio 96, 3 ± 2, 1 i 91, 2 ± 5, 3%.
zdarzenia zakrzepowo-zatorowe i krwotoczne
w okresie obserwacji po zakończeniu leczenia u 7 pacjentów (7,3%) wystąpił udar niedokrwienny, natomiast u 2 pacjentów (2,1%) wystąpił przemijający napad niedokrwienny. Ponadto u 2 pacjentów (2,1%) wystąpił udar krwotoczny, a u 2 pacjentów (2,1%) krwawienie obwodowe. Wskaźnik zatorowości tętniczej i dużego krwawienia łącznie wynosił 1,7% na pacjento-rok.
dyskusja
pomimo postępu w leczeniu, AIE zastawki aortalnej często wymaga podejścia chirurgicznego, zwłaszcza w przypadku zajęcia pozawałkowego przez proces zakaźny . Leczenie chirurgiczne w tym kontekście nadal ma wpływ na wysoką śmiertelność i zachorowalność, szczególnie u pacjentów z infekcją zastawki protetycznej . Ponadto ryzyko nawrotu pozostaje niepokojącym powikłaniem, wahającym się od 2% do 6% . Ze względu na ich naturalną odporność na infekcje , homografty są uważane przez różnych autorów za optymalny substytut zastawki, podczas gdy inni uważają, że protezy, czy to przeszczepy ksenogeniczne, czy mechaniczne, dają porównywalne lub lepsze wyniki niż przeszczepy allogeniczne . Jednak do tej pory literatura nie wykazała żadnej znaczącej różnicy między homogeniczną, biologiczną i mechaniczną protezą, a nawet wytyczne ESC 2015 nie sugerują żadnego uniwersalnego podejścia .
nasze badania pokazują, że pomimo wysokiej złożoności interwencji i wysokiej częstości występowania ropnia okołonaczyniowego, wczesna śmiertelność po AVR z homograftem w ostrym zakaźnym zapaleniu wsierdzia aorty (AIAE) jest podobna do tej z protezą biologiczną lub mechaniczną, jak opisano w innych seriach . Klieverik i in. stwierdzono mniejszą śmiertelność 30-dniową, ale ich kohorta była młodsza, z mniejszą częstością ropnia okołoporodowego i nie obejmowała zapalenia wsierdzia zastawki protezowej. Co ciekawe, nie znaleźliśmy żadnej znaczącej różnicy w 30-dniowej śmiertelności między NVE a PVE. Dlatego, chociaż PVE jest zwykle uważane za narażone na większe ryzyko przedwczesnej śmierci, z naszego doświadczenia wynika, że stosowanie homograftu wiązało się z podobnym ryzykiem okołooperacyjnym w obu grupach.
ponadto, głównymi powikłaniami pooperacyjnymi w naszej serii były ponowne badanie klatki piersiowej pod kątem krwawienia i trwałe wszczepienie rozrusznika serca w celu całkowitego bloku A-V, podobnie jak wyniki Perrotta i wsp. bez żadnych różnic między PVE i NVE.
interesujące jest również to, że w naszej serii żaden pacjent nie doznał nawrotu infekcyjnego w ciągu pierwszych 30 dni pooperacyjnych, a tylko 5 pacjentów miało nawrót infekcji podczas obserwacji, z czego tylko 1 był nawrotem. Z wolnością od nawrotów wynoszącą ponad 95% po 10 latach, zaobserwowaliśmy znacznie niższy wskaźnik nawrotów niż w przypadku serii z powszechnym zastosowaniem protez mechanicznych i stentowanych przeszczepów ksenologicznych . Wyniki te potwierdzają naszą obecną strategię w leczeniu ostrego zapalenia wsierdzia aorty. Chociaż nie zmieniliśmy ogólnych przyjętych wskazań do zabiegu, uważamy, że czas jest niezbędny. Rzeczywiście, po potwierdzeniu wskazania do zabiegu operacja nie powinna być dalej opóźniana. Powodem wczesnej operacji jest przede wszystkim zmniejszenie powikłań spowodowanych infekcją (destabilizacja hemodynamiczna, wstrząs septyczny ze względu na dużą częstość występowania ropnia i nagłą śmierć spowodowaną zakończonym blokiem A-V). Oczywiście, chirurgia jest bardzo trudne w tej ostrej fazie, biorąc pod uwagę kruchość tkanek (nadal zakażonych) i pozawałkowe i pozasłoneczne lokalizacji. W tych okolicznościach ryzyko skażenia okołooperacyjnego i rozprzestrzenienia się pooperacyjnego jest znaczne. Niektórzy autorzy przyznają, że w tym ustawieniu najważniejszym krokiem jest radykalne oczyszczenie i całkowite wycięcie zainfekowanej tkanki, podczas gdy wybór protezy odgrywa mniejszą rolę . Jeśli weźmiemy pod uwagę fakt, że AIE jest często związane z embolizacją sepsy obwodowej, stanem, który może powodować uporczywą bakteriemię i wczesny nawrót infekcyjny po interwencji chirurgicznej, możemy logicznie znaleźć w homogenicznym przeszczepie dobrego sprzymierzeńca do walki z uporczywą infekcją.
głównym problemem stosowania homograftu jest ryzyko degeneracji zastawek w czasie. Rzeczywiście, w naszej kohorcie, główną przyczyną reinterwencji było zwyrodnienie strukturalne, wymagające operacji w medianie czasu ponad 10 lat. Ponadto wolność od ponownego otwarcia homograftu dla wszystkich przyczyn jest podobna do tej zgłoszonej przez Takkenberga et al. , chociaż tylko 32% pacjentów z ich serii miało zapalenie wsierdzia w czasie operacji. Młodszy wiek podczas operacji był jedynym czynnikiem przewidującym ponowną interwencję w naszej serii, oczywiście ze względu na dłuższą długość życia młodych pacjentów, którzy narażają się na większe ryzyko degeneracji i ponownej interwencji homogenicznej. Niemniej jednak, biorąc pod uwagę bezpieczeństwo ponownego otwarcia w naszym doświadczeniu i długoterminowe ryzyko protez mechanicznych, nadal uważamy, że homograft jest dobrym rozwiązaniem u młodszych pacjentów, szczególnie w obecności ropnia. Zabieg Ross jest kolejną ciekawą opcją u takich pacjentów z zapaleniem wsierdzia ograniczonym do zastawki aortalnej, ponieważ oferuje prawdopodobnie większą odporność na nawroty niż homogeniczny przeszczep i lepszą trwałość. Jednak ta opcja nie jest zalecana w przypadku zniszczenia pierścieniowego, ponieważ brak tego anatomicznego Wsparcia może spowodować wczesne rozszerzenie węzła komór – aorty, co prowadzi do uszkodzenia autoprzeszczepu w czasie.
Jeśli chodzi o wyniki długoterminowe, nasze 10-i 15 – letnie przeżycie, w tym u pacjentów, którzy wymagali ponownej interwencji w przeszczepie homogenicznym, jest podobne do przeżycia opisanego w literaturze i, jeśli weźmiemy pod uwagę pacjentów, którzy przeżyli po pierwszych 30 dniach pooperacyjnych, ma niekorzystny wpływ na obecność ropnia okołowierzchołkowego (68,5 ± 7,1% vs 79.2 ± 8, 0% po 10 latach, wartość P = 0, 04), jak wykazano również w poprzednich raportach . Niemniej jednak obecność ropnia w czasie interwencji nie była znaczącym predyktorem wczesnej śmierci. To może zachęcić nas, po raz kolejny, nie wahaj się przystąpić do operacji nawet u pacjentów z ekstremalnym i przygnębiające zapalenie wsierdzia. Ponadto nie stwierdzono istotnej różnicy w przeżywalności pomiędzy pacjentami z wcześniejszą AVR a pacjentami z natywną zastawką w czasie operacji (w wieku 5 lat 77,6 ± 7,6 vs 89,7 ± 4,0% i w wieku 10 lat 64,7 ± 13,4 vs 72,9 ± 6,7%, P = 0,8).
wreszcie, nie można zapominać, że jak opisano w literaturze, czułość przedoperacyjnej oceny echa w wykrywaniu ropnia podczas AIAE wynosi zaledwie 80,5% . Echo może zawieść w takich warunkach, jak u pacjentów z zastawkami protetycznymi, gdzie jakość obrazu może być ograniczona przez cień samej protezy, w bardzo ostrej infekcji, gdy ropień jest nadal wykonany z tkanki zapalnej bez echograficznych dowodów ubytku, oraz u pacjentów z ropieniem przedniego przegrody mięśniowej. W takich przypadkach, w przypadku niezdiagnozowanego ropnia, chirurg może napotkać nieoczekiwany i trudny stan operacyjny, w którym homograft może być bardziej pomocny niż prosta proteza zastawki. Rzeczywiście, homograft może łatwiej zmieścić się w bardzo stan zapalny i kruche tkanki w porównaniu z protezami stentowanych, a przednia ulotka zastawki mitralnej, który zwykle pochodzi z homograftu może również umożliwić łatwiejszą rekonstrukcję ciągłości mitro-aorty ostatecznie rannych przez ropień .
ograniczenia
jest to retrospektywne badanie obejmujące długi okres, w którym pewne odchylenia selekcyjne są nieuniknione. Ponadto, obok niedostępności niektórych danych przedoperacyjnych, w ciągu tych dwóch i pół dekady rozwinęło się leczenie i podejście medyczne. W tej samej linii długotrwałe leczenie było zarządzane głównie przez lekarzy kierujących, dlatego różnice w indywidualnym leczeniu i brak standaryzacji mogą mieć wpływ na długoterminowe wyniki.
wniosek
w tym badaniu wykazaliśmy, że zastosowanie homogenizatora aorty w ostrym zapaleniu wsierdzia zastawki aortalnej wiąże się z wyjątkowo niskim ryzykiem nawracającego zakażenia i bardzo akceptowalnym długotrwałym przeżyciem. Ryzyko ponownego otwarcia z powodu SVD jest znaczące po jednej dekadzie, zwłaszcza u młodych pacjentów. Uważamy, że homograft aorty idealnie nadaje się do rekonstrukcji zastawki aortalnej i struktur serca uszkodzonych przez proces zakaźny i powinien być dostępny w sali operacyjnej, szczególnie w tym stanie, w którym przedoperacyjna ocena może nie wykryć ropnia okołoporodowego.
podziękowania
autorzy dziękują Corinne Coulon za wybitną pracę Menedżera danych.
konflikt interesów: nie zgłoszono.
,
,
,
,
,
itp..
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
itp .
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
itp .
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
itp .
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
itp..
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
itp .
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
itp .
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
et al. .
.
;
–
.
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
itp..
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
itp..
;
:
–
.
,
,
,
,
,
itp .
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
itp..
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
I inne .
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
itp .
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
itp..
.
;
:
–
.
.
.
;
:
.
Dyskusja na temat konferencji
Dr M. Musci (Berlin, Niemcy): Niski wskaźnik wczesnej reinfekcji i doskonała długoterminowa wolność od reinfekcji opisywana w tym badaniu dokumentuje wyjątkową rolę homograftu w chirurgicznym leczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia, zwłaszcza w obecności ropień pierścieniowych i potwierdza ustalenia z poprzednich badań, ale w tej analizie należy podkreślić kilka aspektów, a chciałbym skupić dyskusję na dwóch punktach: po pierwsze, jaki jest naprawdę najlepszy wybór protezy u pacjentów z zapaleniem wsierdzia; i po drugie, wysoka częstość strukturalnego pogorszenia zastawki homograftów, zwłaszcza u młodych pacjentów.
pierwszy punkt. Najważniejszym krokiem w chirurgicznym leczeniu infekcji jest radykalne i agresywne oczyszczanie wszystkich tkanek zakaźnych i wykluczenie ropnia mięśnia sercowego z krwiobiegu. Podczas gdy w literaturze rola protezy wydaje się odgrywać mniejszą rolę. Wiele badań wykazało, że przeżycie i współczynnik reinfekcji są niezależne, czy używasz homograftu, czy używasz protezy zastępującej korzeń za pomocą protezy mechanicznej lub biologicznej. Moje pytanie do was brzmi: w pańskim badaniu z udziałem 290 pacjentów zastępczych, 62% nie miało homograftów wykonanych ani z protezy biologicznej, ani mechanicznej. Jaka jest twoja filozofia w szpitalu? Masz 30% homograftu i 70% innych.
Dr Solari: w tym czasie naszą strategią w chirurgii jest, jeśli jest to możliwe, jeśli zapalenie wsierdzia jest ograniczone do aorty i możemy naprawić zastawkę, naprawiamy zastawkę. Jeśli nie jest to możliwe i trzeba zmienić zawór, na pewno wybieramy homograft.
Dr Musci: Myślisz więc, że homograft jest o wiele lepszy niż proteza mechaniczna, jak donosił pierwszy autor?
Dr Solari: nie, ponieważ wierzymy w wczesne operacje. Kiedy stwarzamy wskazania, wskazania chirurgiczne, nie uczestniczymy, idziemy na salę operacyjną. Więc w tym przypadku mamy wysokie ryzyko peryferyjnego skażenia embolizacji obwodowej, i w tym przypadku uważamy, że homograft jest bardziej odporny na reinfekcję. To pierwszy punkt. Druga kwestia jest taka, że w przypadku bardzo ostrego zapalenia wsierdzia, bardzo ostrego zabiegu chirurgicznego w zapaleniu wsierdzia, tkanki są bardziej kruche, a następnie uważamy, że homograft może lepiej pasować do struktury serca.
Dr Musci: drugim punktem jest uszkodzenie zastawki strukturalnej. Tachenberg może wykazać w analizie matematycznej medianę czasu do ponownego otwarcia, na przykład jest to 23 lata dla 65-letniego pacjenta i około 12 lat dla 25-letniego pacjenta. Więc moje pytanie do ciebie brzmi: co poleciłbyś 40-letniej pacjentce z ropniem?
Dr Solari: Cóż, w tym przypadku mamy inną opcję, być może, to jest procedura Rossa.
Dr Musci: cóż, nie zgłosiłaś się o Rossie w swoich badaniach. Widziałem, że dokonałeś wielu napraw.
Dr G. El Khoury( Bruksela, Belgia): tak-przepraszam, Silvia. Wskazaniem do zabiegu Rossa, na początku, nawet jeśli masz ropień, poszliśmy na zabieg Rossa, ale problem w tym, że jeśli masz zniszczony pierścień, nie ma już wsparcia dla Rossa. Więc zrezygnowaliśmy w obecności ropnia, aby wykonać operację Rossa. Zabieg Ross wykonujemy tylko w przypadku ograniczonego zniszczenia ulotki u młodych pacjentów. Więc pacjent z ropniem, myślę, że z mojego doświadczenia nie jest idealny do zabiegu Rossa, ponieważ włóknisty szkielet jest zniszczony i nie ma więcej wsparcia.
Dr Musci: więc zgadzam się z Tobą. Ale co teraz robisz z 40-letnią pacjentką?
Dr El Khoury: Homograft, jeśli to konieczne, tak. Jeśli nie da się zrobić Rossa, zrobimy homograft, tak.
uwagi autora
przedstawione na 29 dorocznym spotkaniu Europejskiego Stowarzyszenia kardio-Chirurgii Klatki Piersiowej, Amsterdam, Holandia, 3-7 października 2015.