Nicholas Port i Asquad Sultan
przytaczają ten artykuł jako: BJMP 2012;5(3):A528
Pobierz PDF
Prezentacja przypadku: drgawki odruchowe i znieczulenie
drgawki odruchowe i znieczulenie („RAS”) mogą występować jako zdarzenia potencjalnie zagrażające życiu, ale często można im zapobiec. Są one najczęściej u dzieci w wieku przedszkolnym (ale mogą wystąpić w każdym wieku), a bardziej u kobiet. Jako przyczyna napadów nie są rzadkie; jedno z badań oszacowało częstość występowania na 8 na 1000 dzieci w wieku przedszkolnym1, ale często są one błędnie diagnozowane. Patofizjologia RAS jest mediowana przez pochwy – szkodliwy bodziec powoduje ponadnormalne wydzielanie z pochwy, co powoduje bradykardię, a następnie astystolę2. To powoduje następnie w mózgu pod perfuzją i niedotlenienie. W tym czasie pacjent często staje się bardzo blady z ciemnymi wargami, początkowo wiotkimi, a następnie tonizującymi ze sztywnym przedłużeniem i zaciśniętymi szczękami. Mogą wtedy wystąpić uogólnione drgawki, często z przewracaniem oczu i nietrzymaniem moczu. Pacjent samoistnie wraca do zdrowia (cały epizod trwa około 30 do 60 sekund) i czuje się somnolent, często pozostając blady przez jakiś czas.
z tego opisu można łatwo zrozumieć, w jaki sposób takie zdarzenie może być błędnie zdiagnozowane jako padaczka; jednak nie jest to związane z niekontrolowanym wyładowaniem neuronalnym padaczki i jeśli jest monitorowane przez EEG, jest to nieobecne2. Może być również mylony z atakami wstrzymującymi oddech (gdzie ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej ogranicza perfuzję mózgową) lub atakami Stokesa – Adamsa (gdzie występuje nieprawidłowa funkcja elektryczna serca).
odpowiedzialne za szkodliwe bodźce mogą być różne rzeczy. Nacisk na gałkę oczną2, wkłucie dożylne3, środki znieczuleniowe4, przypadkowe urazy i strach były powiązane. Jeśli nie można zapobiec tym bodźcom, zarządzanie jest zwykle tylko wspomagające (pozycjonowanie, ochrona przed urazami, tlen) i pozwala dopasowaniu na samorozwiązanie . Dalsze postępowanie może obejmować atropine5 (albo Ostro zapobiegawczo), konserwacyjne leki przeciwdrgawkowe6 (chociaż często po prostu zatrzymują dopasowanie, ale nie omdlenie), a nawet Wkładanie rozrusznika serca 7.
przypadek, który napotkaliśmy, to przypadek 20-letniej studentki, przedstawiającej planowany dzień usunięcia zęba trzonowego. Poza tym była sprawna i dobrze z żadną inną przeszłą historią medyczną, tylko biorąc kombinowaną doustną pigułkę antykoncepcyjną. Jej historia z RAS rozpoczęła się w wieku 1 lat, kiedy została przyjęta do szpitala po dwóch napadach. Napady występowały co kilka miesięcy i tymczasowo zdiagnozowano u niej padaczkę, rozpoczęto leczenie profilaktyczne. Jednak wraz z wiekiem była w stanie opisać, jak ataki nie były związane z poprzedzającą aurą, ale raczej nieprzyjemnym bodźcem (takim jak przypadkowe obrażenia). Postawiono nową diagnozę RAS i przerwano stosowanie leków przeciwpadaczkowych bez częstszego występowania napadów. Gdy weszła w późne dzieciństwo i dojrzewanie częstotliwość napadów stała się mniejsza, ale (nietypowo) nie zatrzymały się całkowicie. Na wstępną ocenę zgłosiła, że jest wolna od napadów przez nieco ponad rok i była zaniepokojona, że dzisiaj może przyspieszyć kolejny.
po namyśle postanowiliśmy przystąpić do znieczulenia za pomocą następujących środków. Pacjentka była uspokojona, mając jasne wyjaśnienie, czego się spodziewać przed przyjściem do teatru, a następnie została uspokojona przez sympatyczny zespół teatralny (który został poinformowany o jej stanie). Atropina była pobierana i dostępna w przypadku nadmiernej stymulacji pochwy, podobnie jak suksametonium w przypadku awaryjnej interwencji dróg oddechowych. Do kaniulacji stosowano zimny spray wraz z rozproszeniem. Indukcję przeprowadzono za pomocą propofolu (pod pełną kontrolą), a znieczulenie utrzymywano za pomocą sewofluranu/podtlenku azotu za pośrednictwem LMA. Aby zapobiec bólowi jako potencjalnemu wyzwalaczowi, przed każdym zabiegiem chirurgicznym podawano fentanyl (po indukcji) i paracetamol (po indukcji) oraz znieczulenie miejscowe (lidokainę). Pojawienie się utrzymywano tak gładko, jak to możliwe, usuwając LMA przed wymiotami i kaszlem i ręcznie podtrzymując drogi oddechowe, dopóki nie obudziła się.
dzięki tym zabiegom procedura była spokojna i pacjent mógł zostać wypisany do domu zgodnie z planem. Mamy nadzieję, że ten opis przypadku pomoże poprawić świadomość i zrozumienie RAS oraz kroki, które można podjąć peri-operacyjnie w celu zapewnienia bezpiecznego znieczulenia.
konkurencyjne interesy
Brak ogłoszeń
szczegóły autora
NICHOLAS PORT, MBCHB, BSc, anesthetic trainee (CT2), Kettering General Hospital. ASQUAD SULTAN, MBBS, FFARCSI, Dip ESRA. Konsultant Anestezjologiczny, Szpital Ogólny Kettering.
korespondencja: Nicholas Port, MBChB, BSc. Anestezjolog (CT2), Kettering General Hospital.
e-mail: [email protected]
- Lombroso, C. T., and Lerman, P. (1967). Czary wstrzymujące oddech (sinica i blady omdlenie dziecięce). Pediatria, 39, 563-581.
- Stephenson JPB. Odruchowe napady anoksyczne (białe wstrzymywanie oddechu): Nieepilektyczne napady pochwy. Archives of Disease in Childhood 1978;53: 193-200.
- 3. Roddy SA, Aswal S, Schneider S. Venepuncture fits: a form of reflex anoxic attacks. Pediatria 1983;72: 715-718.
- 4. Pollard RC. Odruchowe napady beztlenowe i znieczulenie. Anestezjologia Dziecięca 1999;9: 467-468.
- McWilliam RC, Stephenson JBP. Atropina leczenie odruchowych napadów beztlenowych. Archives of Disease in Childhood, 1984, 59, 473-485
- Horrocks IA, Nechay a, Stephenson JB, et al; anoxic-epileptic attacks: observational study of epileptic attacks induced by syncopes. Arch Dis Child. 2005 Dec;90(12):1283-7.
- McLeod KA, Wilson N, Hewitt J, et al. Stymulacja serca w ciężkich dziecięcych omdleniach neurologicznych z odruchowymi napadami beztlenowymi. Serce 1999;82:721-5.
powyższy artykuł jest dostępny na licencji Creative Commons Uznanie autorstwa-Użycie niekomercyjne-Bez utworów zależnych 4.0 Międzynarodowe.