Prosty przewodnik po procidentia-O & G Magazine

Procidentia odnosi się do całkowitego wypadnięcia poza poziom błony dziewiczej dystalnie, więc macica (lub sklepienie pochwy, jeśli macica jest nieobecna) jest trwale wystająca z pochwy.

wypadanie narządów miednicy (POP) jest definiowane jako objawowe zejście jednej lub więcej: przedniej ściany pochwy, tylnej ściany pochwy i wierzchołka pochwy (szyjki macicy/macicy) lub sklepienia (mankietu) po histerektomii, zgodnie z definicją i nomenklaturą normalizacyjną International Continence Society (ICS) z 2009 roku. W praktyce odnosi się do przemieszczenia ogonowego żeńskich narządów miednicy w wyniku osłabienia tkanek podtrzymujących pochwę i macicę, co powoduje wytłaczanie narządów miednicy do przerwy genitalnej. Do określenia stopnia nasilenia POP zastosowano szereg metod, ale tylko jeden system został zatwierdzony pod kątem odtwarzalności między i wewnątrz obserwatora, którym jest system kwantyfikacji pop (POP-Q) ICS.

badania skandynawskie z udziałem kobiet bezobjawowych zaproszonych do oceny wykazały, że 55% kobiet w wieku od 40 do 49 lat miało, na badaniu, POP powyżej drugiej klasy w co najmniej jednym przedziale.1 kobiet w wieku od 50 do 79 lat w badaniu Women ’ s Health Initiative (WHI), 41 procent miało POP, z 34 procent ma cystocele, 19 procent odbytnicy i 12 procent stwierdzono wypadanie macicy. Badania z USA, patrząc na operacje dla POP, sugerują, że co dziewiąta kobieta będzie wymagać operacji w wieku 80 lat. Jednak ponieważ wiele kobiet nie szuka oceny medycznej, jest bardzo prawdopodobne, że ciężar choroby w populacji jest niedoszacowany.

ważne czynniki ryzyka obejmują parytet, ponieważ częstość występowania POP wzrasta wraz ze wzrostem parytetu: do 80% kobiet, które miały cztery lub więcej porodów pochwy, będzie miało POP.1 u tych kobiet, które były w stanie aktywować mięśnie dna miednicy wystarczająco, częstość ta została zmniejszona o prawie 50 procent. Stosowanie kleszczy do porodu również znacznie zwiększa ryzyko, a innymi mniej ważnymi czynnikami są Czas trwania porodu, zastosowanie nacięcie krocza, waga urodzeniowa i wcześniejsza histerektomia. Istnieją różnice rasowe, a badania z USA donoszą, że kobiety azjatyckie mają większą częstość występowania, a kobiety afrykańskie mają mniejszą częstość występowania.3

mechanizmy wsparcia macicy i pochwy nadal nie są w pełni zrozumiałe, ale odnoszą się do złożonej interakcji integralności powięziowej i połączeń więzadłowych ze strukturami kostnymi. Powięź endopelgiczna otacza pochwę, ale nadal istnieją kontrowersje, czy istnieją odrębne warstwy lub przestrzenie, lub czy błona śluzowa pochwy i mięśnie łączą się lub interdygują z kolagenem i elastyną podśluzowo. Ta tkanka podobna do skarpety następnie łączy się z mankietem szyjnym czaszkowo, aby zintegrować się z więzadłami maciczno-krzyżowymi i kardynalnymi, a także poprzecznie Z leżącym mięśniem dźwigacza ani przyłączającym się do łukowatej linii miednicy powięzi dźwigacza, która biegnie od kręgosłupa kulszowego do wstawiania łonowego kości łonowej. Ogonowo powięź łączy się z błoną krocza i mięśniami krocza. Wsparcie narządów moczowo-płciowych zostało podzielone na trzy różne poziomy: Poziom 1 jest kompleksem maciczno-krzyżowym, poziom 2 powięź śródpiersia otaczająca górne dwie trzecie pochwy i poziom 3 dolną trzecią pochwy, gdy przyczepia się do dźwigacza ani i błony kroczowej.4 w rzeczywistości jest to integralny system wsparcia z wieloma potencjalnymi obszarami zakłóceń lub słabości.U podłoża tego leży drugorzędowy mechanizm podparcia mięśnia dźwigacza, a w szczególności „procy” łonowego odbytnicy, która działa w celu podtrzymania pochwy na poziomie przerwy dźwigacza, a jej zakłócenie jest powszechne po porodzie pochwy6, co predysponuje do POP w późniejszym życiu.

uważne występowanie w wywiadzie objawów z dróg moczowych, jelitowych i koitalnych jest ważne dla optymalizacji wyników skoncentrowanych na pacjencie. Istnieje wiele zatwierdzonych kwestionariuszy, na przykład Australijski kwestionariusz dna miednicy.8 badanie musi określić ilościowo POP i wszelkie inne związane z tym osłabienie układu moczowo-płciowego. Badania wymagane z procidentia są nieliczne, ale ultrasonografia nerek i śródprądowe badanie moczu może być ważne, ze względu na możliwość załamania moczowodów prowadzących z konsekwencją wodonercza i zastoju moczu z powodu niekompletnego opróżnienia. Ponadto niektórzy autorzy sugerują badania urodynamiczne przed operacją, aby pomóc zidentyfikować utajone wysiłkowe nietrzymanie moczu i próbować przewidzieć te kobiety z podstawową dysfunkcją oddawania moczu. Ocena POP jest w dużej mierze kliniczna, rozszerzona przez metody obrazowania, takie jak ultrasonografia i MRI. Ze względów praktycznych, chociaż takie badania mogą być przydatne dla aspektów badawczych, zwykle nie są uzasadnione.

postępowanie może być niechirurgiczne, z użyciem pessarów, chociaż skuteczne leczenie długoterminowe może być trudne. Korzystanie z pessaries jest poza zakresem tego artykułu. Niezależnie od wybranego leczenia, rehabilitacja dna miednicy z pielęgniarkami lub fizjoterapeutami przeszkolonymi w zakresie zdrowia miednicy kobiet jest ważnym dodatkiem do uzyskania pomyślnego długoterminowego wyniku. Często kobiety z procidentią mają słabą koordynację rozluźnienia i skurczu mięśni miednicy, związaną z tym dysfunkcję jelit i podstawowe nietrzymanie moczu, a ten złożony zakres patologii powinien być zarządzany jako „globalne” zaburzenie miednicy. Utrata masy ciała, zmniejszenie palenia i poprawa nawyku jelit, chociaż nie udowodniono, aby poprawić wynik, są ważne, aby rozwiązać przed zabiegiem.

opcje chirurgiczne: oszczędzać czy nie?

jest to dziedzina kontrowersyjna i jest ograniczona praca, aby zasugerować, że zachowanie macicy daje jakiekolwiek korzyści. Istnieje mnóstwo operacji, w których zwolennicy wychwalają zalety każdego z nich w oparciu o osobiste doświadczenie (stronniczość) i ograniczone badania kohortowe, Zwykle retrospektywne. Tak więc ostateczne zalecenia dotyczące chirurgii są ograniczone do głównych badań, jak podsumowano w przeglądzie Cochrane. Przegląd Cochrane z 2013 r.sugerowałby, że sacrocolpopeksja brzucha, za pomocą techniki otwartej lub laparoskopowej, może oferować nieznacznie lepszy wynik w przypadku wypadania macicy lub sklepienia, głównie pod względem długości pochwy i wyników seksualnych, a także częstości nawrotów w porównaniu do całkowitych implantów z siatki pochwy. Jednak czas pracy był dłuższy i był dłuższy okres przed powrotem do pracy.

opcje chirurgiczne dla procidentii obejmują: histerektomię pochwy z przednią i tylną tradycyjną kolporrhaphyą; lub histeropeksję pochwy z wykorzystaniem kompleksu macicy i więzadła kardynalnego; sacrospinous fixation; or abdominal or laparoscopic hysteropexy, with or without mesh.

Surgical options for vault prolapse include: abdominal or laparoscopic sacrocolpopexy, with or without mesh; sacrospinous fixation; McCall culdoplasty; uterosacral fixation – intra- or extra-peritoneal; ileo-coccygeal fixation; or vaginal mesh colpopexy with or without fixation to sacrospinous ligament using biological or synthetic polypropylene.

Colpocleisis is a surgical option for both procidentia and vault prolapse. Podobnie jak w przypadku każdego zabiegu chirurgicznego, w którym macica jest konserwowana, w tym samym czasie należy przeprowadzić ocenę endometrium.

dowody na zwiększenie siatki syntetycznej są obecne w zestawach sacrocolpopexy i vaginal mesh.9 wraz ze wzrostem obaw o powikłania naprawy rozszerzonej siatką dopochwowo, głównie w wyniku skurczu pochwy, bólu i ekspozycji siatki pooperacyjnej, nastąpił powrót do rodzimej naprawy tkanek. Prosta histerektomia pochwy z lub bez związanej z przednią i tylną naprawą pochwy jest związana ze stosunkowo słabym długoterminowym wynikiem i logicznie, chyba że słabość poziomu 1 zostanie rozwiązana w czasie operacji, po prostu usunięcie macicy, chyba że związane z wydłużeniem szyjki macicy nie ma sensu.

Wiązanie krzyżowo-rdzeniowe za pomocą uchwytów na igły i szwów, lub urządzenia do rozmieszczenia i przechwytywania wielokrotnego użytku oraz jednorazowe urządzenia do chwytania szwów ułatwiły wykonanie tej procedury. Jednak istotne boczne rozwarstwienie jest wymagane w celu identyfikacji części więzadła krzyżowo-krzyżowego, który jest bezpieczny w użyciu, który jest około 2cm czaszki i przyśrodkowej do kręgosłupa kulszowego. Ryzyko obejmuje zbyt głębokie rozmieszczenie, co powoduje uszkodzenie pęczka pudendalnego lub dolnych naczyń pośladkowych lub nerwu kulszowego. Ból pośladka może być powikłaniem tej procedury, ale w przypadku nowszych urządzeń chwytających wydaje się być zmniejszony i ograniczony czas trwania. Uporczywy silny ból trwający dłużej niż 48 godzin może wymagać uwolnienia szwów. Chociaż tradycyjnie jednostronne, ze względu na obawy związane z uwiązaniem i tentowaniem pochwy, dwustronne utrwalenie jest coraz częściej podejmowane z doskonałym uniesieniem i można je wykonać bez bolesnego uwiązania. Długoterminowe wyniki sugerują wyższy odsetek nawrotów w porównaniu z sakrokolpopeksją, a po podjęciu czynności tylnych może spowodować zwiększone de novo wypadanie przedziału przedniego. Fiksacja przednia, choć technicznie trudniejsza, może poprawić ten wynik, a niektóre ośrodki opowiadają się za czteropunktowym fiksowaniem, obejmującym zarówno przednią, jak i tylną podporę poziomu 1, aby to przezwyciężyć.

Uterosacral fiksacja może być podjęta w czasie histerektomii, gdy anatomia jest łatwiejsze do zdefiniowania lub za pomocą plikacji dla macicy oszczędność i niektóre badania sugerują dobre wyniki.10,11 w przypadku wypadania sklepienia fiksacja wewnątrzotrzewnowa może być technicznie trudna, a wszystkie te procedury wiążą się ze zwiększonym ryzykiem urazu moczowodu. Poza otrzewnowej fiksacji wykazano również mieć dobre wyniki i unika wchodzenia do jamy brzusznej.12

fiksacja jelitowo-jelitowa jest technicznie łatwiejsza, ale skutkuje niższym współczynnikiem powodzenia. McCall, lub zmodyfikowana procedura McCall wykorzystująca więzadła macicy, jest stosunkowo prostą procedurą, która skutkuje dobrą korekcją anatomiczną. Kolpocleisis polega na trwałym zamknięciu denudowanej przedniej i tylnej błony śluzowej pochwy, mającej na celu zatarcie jamy pochwy. Jest odpowiedni dla osób starszych i ma stosunkowo niską zachorowalność.

podsumowując, optymalne leczenie chirurgiczne procidentii zależy od wyników skoncentrowanych na pacjencie, w tym chęci utrzymania stosunku płciowego, chęci utrzymania macicy i historii wcześniejszej operacji miednicy. Na tym etapie wymagane są dalsze badania w celu wyjaśnienia najlepszego leczenia tej choroby w końcowym stadium.