dyskusja
ALTE jest częstym problemem w niemowlęctwie, często stanowiącym dylemat zarządzania, szczególnie gdy niemowlę później wydaje się dobrze. Historia i badanie mogą dostarczyć wskazówek do przyczyny, ale gdy nie, trudno jest zdecydować, jak intensywnie szukać diagnozy. Ten systematyczny przegląd zidentyfikował wspólne stany patologiczne związane z ALTE, podkreślił rzadsze diagnozy, które należy wziąć pod uwagę, i potwierdził, że u znacznej liczby niemowląt nie zidentyfikowano przyczyny podstawowej podczas wstępnej oceny.
definicja ALTE jest subiektywna, dlatego jej częstość występowania jest trudna do dokładnego określenia. W trwającym dwa lata prospektywnym badaniu obejmującym prawie 40% wszystkich urodzeń w Szwecji stwierdzono częstość występowania 0,46 / 1000 żywych urodzeń, ale wykluczono epizody bezdechowe, w przypadku których zidentyfikowano przyczyny medyczne.Retrospektywne badanie ciężkich ALTEs (wymagających podstawowej resuscytacji) wykazało częstość występowania 0, 9/1000 żywych urodzeń.13 z tych ośmiu badań wynika, że ALTEs są częstym problemem dla pediatrów na całym świecie, ale ponieważ do zgłaszania częstości zastosowano różne środki, nie można uzyskać konsensusu co do częstości występowania.
we wszystkich badaniach odnotowano szeroki zakres diagnoz. GORD był najczęstszą diagnozą i jedyną, która pojawiała się w każdym badaniu. Jednak nie ma małej spójności w jego częstotliwości diagnozy wśród badań. Może to dotyczyć różnych badań nad GORD i tego, czy zostały one przeprowadzone u wszystkich lub wybranych niemowląt. Inne badania donoszą o częstości występowania GORD po ALTEs 42%, 53% i 54%.14-16
napady padaczkowe diagnozowano ze stałą częstością niż w większości badań, prawdopodobnie dlatego, że wszyscy lekarze stosują te same narzędzia diagnostyczne. Jest dobrze udokumentowane, że bezdech może być objawem napadów w okresie niemowlęcym, a przegląd ten potwierdza, że badanie napadów jest przydatne w leczeniu ALTE.17-20
lrti była kolejną częstą diagnozą, ale ponownie częstotliwość diagnozy była bardzo zróżnicowana. Może to być spowodowane epidemicznym zapaleniem oskrzelików lub krztuścem lub dlatego, że Lrti zostały sklasyfikowane w jednym badaniu jako „różne zakażenia”.7 do 20% niemowląt w wieku poniżej 6 miesięcy hospitalizowanych z zakażeniem wirusem syncytialnym układu oddechowego (RSV) zgłaszało bezdech, który był najsilniejszy w pierwszym miesiącu życia oraz u wcześniaków urodzonych przedwcześnie.
wrodzone błędy metabolizmu były małą, ale istotną przyczyną ALTEs w przeglądzie. Inni autorzy zdiagnozowali zaburzenia metaboliczne u 7,7% niemowląt po ALTEs, 22 i jedno badanie oparte na jednostce metabolicznej znalazło dowody na możliwe zaburzenia utleniania tłuszczu U 17% niemowląt.
wśród zgłaszanych przyczyn sercowych była tylko jedna arytmia. Nie zgłoszono wydłużenia odstępu QTc, ale mierzono to tylko w dwóch badaniach.5,8 niedawno zasugerowano, że wydłużenie odstępu QTc w pierwszym tygodniu życia jest silnie związane z SIDS, ale nie zbadano żadnego związku z ALTEs.
chociaż choroba faktyczne lub Munchausena przez pełnomocnika (MBP) odnotowano tylko dwoje dzieci ogółem, ważne jest, aby znęcanie się nad dziećmi było zawsze traktowane jako część diagnostyki różnicowej ALTE. Diagnoza ta jest zazwyczaj stawiana po nawracających Altach, czasami po ocenie trzeciorzędowej. MBP zgłoszono jako przyczynę bezdechu u 0,27% niemowląt uczestniczących w programach monitorowania w domu, 25 oraz jako przyczyny ALTEs zgłoszono celowe uduszenie i celowe zatrucie.26-28
„nieznane diagnozy” odnotowano w siedmiu badaniach, ale częstość występowania była bardzo zróżnicowana (9-83%). Może to odzwierciedlać różne protokoły dochodzenia lub kryteria przydziału. Na przykład subiektywna diagnoza, taka jak” wstrzymanie oddechu”, może być uznana przez innego lekarza za”nieznaną diagnozę”. Termin” bezdech niemowlęcy ” (Aoi) można stosować u niemowląt w wieku powyżej 37 tygodni ciąży w momencie wystąpienia bezdechu, którego przyczyny nie można zidentyfikować.1 jednak diagnoza ta nie powinna być przypisana zbyt łatwo. Niemowlętom z ALTE, dla których początkowo nie ustalono przyczyny, można przypisać diagnozę po przeprowadzeniu specjalistycznych badań.
wszystkie z pięciu zgonów zgłoszonych w tym przeglądzie wystąpiły u niemowląt z podstawowym problemem medycznym.
jednak kompleksową obserwację odnotowano tylko w trzech badaniach, więc dokładność danych dotyczących nawrotów i zgonów jest niepewna. Jakikolwiek związek pomiędzy zespołem nagłej śmierci niemowląt a zespołem ALTEs jest nadal niejasny. Niektóre badania wykazały niewielki wzrost SIDS po ALTE, podczas gdy inne nie.29-31
w przeglądzie wystąpiły trudności metodologiczne. Po pierwsze, systematyczne przeglądy diagnoz są często mylone z brakiem dobrze zaprojektowanych badań i spodziewaliśmy się, że będziemy pracować z badaniami nierandomizowanymi. Wszelkie badania z kontrolą przypadków w literaturze dotyczące diagnoz po leczeniu ALTEs koncentrują się tylko na jednej przyczynie, a ich zewnętrzna ważność jest ograniczona. Po drugie, jakość ośmiu badań była zróżnicowana, a w dwóch,8,9 głównym celem nie było zidentyfikowanie przyczyn ALTE. Próbowaliśmy zastosować wynik ważności przy użyciu pożądanych cech metodologicznych w badaniach dotyczących prawdopodobieństwa choroby, ale nie powiodło się.Po Trzecie, pojawiły się trudności z pozyskiwaniem danych. Niektóre niemowlęta miały więcej niż jedną diagnozę, a niektóre diagnozy, takie jak opóźnienie rozwoju, nie były specyficzne. Wreszcie, kwestia przyczynowości musi zostać rozwiązana, ponieważ wykrycie zaburzenia po ALTE nie musi oznaczać, że oba są powiązane. Na przykład istnieją sprzeczne dowody na to, czy związek między GORD i ALTEs jest przyczynowy.Nawet w przypadku wykrycia choroby podstawowej, takiej jak zakażenie RSV (które wydaje się mieć wyraźny związek czasowy z ALTE), pytanie, dlaczego niektóre niemowlęta reagują na zakażenie RSV z bezdechem, podczas gdy inne nie, jest nadal nierozwiązane. Jest prawdopodobne, że kilka czynników oddziałuje na siebie w celu wytworzenia ALTE.
przyszłe kierunki
Po ustaleniu diagnozy postawionej przy pierwszej ocenie ALTEs, następnym krokiem jest zajęcie się najbardziej odpowiednim wstępnym planem badania. Inni autorzy przedstawili sugestie.5,34-36,39 wszyscy podkreślają znaczenie dokładnego wywiadu, dokładnego badania fizykalnego, a następnie wstępnego przeglądu badań u wszystkich niemowląt, a następnie dodatkowych badań u niektórych.
korzystając z diagnoz w tabeli 3, proponujemy plan badań pokazany na rys. 1. Zastosowanie tego podejścia będzie zależeć od lokalnej dostępności dochodzeń. Szacujemy, że w co najmniej 50% ALTEs dokładna historia i badanie wskaże diagnozę, podkreślając, że dokładna (i kosztowna) lista badań w algorytmie nie jest sugerowana dla wszystkich niemowląt. Ponadto, jeśli jedno z początkowych badań doprowadzi do jasnej diagnozy, sugerujemy, że nie jest konieczne kontynuowanie innych.
sugerował wstępny plan badania ALTE u wcześniej zdrowego niemowlęcia.
późniejsze leczenie niemowlęcia z ALTE zależy od ciężkości początkowego epizodu, wszelkich postawionych diagnoz i tego, czy epizody są nawracające. Szczegółowe zalecenia leżą poza zakresem tego przeglądu, ale sugerujemy, aby wszystkim rodzicom zaproponowano szkolenie w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej i porady dotyczące profilaktyki SIDS. Monitorowanie bezdechu w domu może być odpowiednią interwencją dla niektórych niemowląt.
wnioski
ALTE jest podobny do innych niespecyficznych dolegliwości występujących w okresie niemowlęcym, takich jak gorączka. Wiele stanów patologicznych może wywołać ALTE w niemowlęctwie. Dokładna historia, badanie, i odpowiednie badania szpitalne pozwoli klinicysta zidentyfikować wiele z tych zaburzeń, ale w znaczącej liczbie nie ma przyczyny zostaną zidentyfikowane w pierwszej prezentacji. Choroba refluksowa przełyku, zakażenie dolnych dróg oddechowych i napady padaczkowe są najczęstszymi diagnozami, ale ALTE może być prezentacją rzadszych zaburzeń. W diagnostyce różnicowej należy zawsze brać pod uwagę znęcanie się nad dziećmi. Sugerujemy, że warto byłoby opracować i zweryfikować oparty na dowodach algorytm praktycznego badania niemowląt prezentujących się z ALTEs.