ogólne
skórny młodzieńczy ksantogranulaka jest powszechnym zaburzeniem „histiocytic”, ale szczegółowy przegląd literatury ujawnia tylko niewielką liczbę przypadków ogólnoustrojowej młodzieńczej ksantogranulomatozy u noworodków .okres i mniej niż 15 przypadków kręgosłupa jxg. Chociaż skórny JXG jest ogólnie uważany za stan samoograniczony, układowy jxg może być związany ze znaczną zachorowalnością i sporadycznymi zgonami, więc konieczna jest agresywna opieka medyczna . Aby zilustrować ten punkt, informujemy o dwóch dotkniętych dzieciach, urodzonych w ciągu 1 roku w Austrii, które zostały potwierdzone, że mają JXG.
oryginalnością naszej obserwacji jest klinicznie nietypowa i zupełnie inna prezentacja tej rzadkiej choroby przez wielostopniowy i wielosystemiczny charakter jej patologii. Co więcej, ilustruje trudność klasyfikacji tego zaburzenia, ponieważ prezentacja kliniczna i radiologiczna jest niespecyficzna. Dlatego korelacja z histopatologią jest obowiązkowa i złotym standardem diagnostyki JXG.
spektrum kliniczne
u pierwszego pacjenta opisujemy skórny JXG, który następuje łagodny przebieg i stopniowa regresja zmiany bez leczenia. Rozpoznanie postawiono szybko, choć zmiany skórne nie były typowe dla JXG. Typowym przedstawieniem jest samotny rumieniowaty lub żółtawy, dobrze Ograniczony brodawek skórny na głowie, szyi lub tułowiu. Nasz pacjent zaprezentował plamy jagodowo-muffinowe. Wykonano biopsję wycięcia zmian i ustalono diagnozę JXG. Brak typowego żółtawego koloru był spowodowany brakiem ksantomatizacji z powodu niedojrzałości zmian. Tak więc ten przypadek wraz z czterema kolejnymi opisami przypadków w literaturze wskazuje, że diagnoza JXG powinna być uwzględniona w diagnostyce różnicowej klinicznej prezentacji dziecka jagodowego.
z drugim pacjentem informujemy o jednym z niewielu udokumentowanych przypadków (mniej niż 45) wrodzonego układowego JXG , charakteryzującego się obniżonym stanem ogólnym, masą na skroni, gorączką, utratą wagi i dyskretnym zajęciem skóry. Ze względu na typowe zmiany w MRI (zmiany w czaszce i kręgach plana) oraz trudności z uzyskaniem biopsji przydatnej do odpowiedniej analizy histopatologicznej, rozpoznanie jxg układowego opóźniono o kilka tygodni. Pomimo faktu, że śmiertelne przypadki ogólnoustrojowego JXG – szczególnie zajęcia ośrodkowego układu nerwowego i wątroby – zgłaszano tylko rzadko, niezbędna jest szybka diagnoza i leczenie.
obrazowanie
zgodnie z innymi doniesieniami prace diagnostyczne z USG wykazały dobrze zdefiniowaną, jednorodną, hipoechoiczną zmianę bez wyraźnego przepływu krwi w skórze właściwej (pacjent 1) lub wnętrzności (pacjent 2) u obu pacjentów .
obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (1,5 T) wykazało szerokie rozszerzenie choroby. W literaturze enhancement jest opisywany jako wiarygodna cecha zmian JXG . Typowe obrazowanie waha się od izo-do hiperintensy na T1 i izo-do hipointensy na T2 . Wyniki MRI u naszego pacjenta 2 wykazały duży konglomerat guza klatki piersiowej na T1 i T2 lekko hiperintensywny do mięśni, ponadto liczne zmiany guzkowe w wątrobie, hiperintensywny w TIRM i T2 oraz hipointensywny w sekwencjach ważonych T1. Obrazowanie MRI jest niespecyficzne i zmienne. Jest to jednak pierwsza opcja lokalizacji zmiany.
Cytogenetyka
molekularne wyniki cytogenetyczne u pacjenta 2 z układowym JXG wykazały dodatnie zmiany 9P-(ptercen), 9P-(p21.3p21.1) i 9Q (9q33.3qter), które mogą być możliwym regionem chromothripsis zaangażowanym w raka i choroby wrodzone. Onkogen MYCN nie wykazał żadnych wskazań do amplifikacji (2P / MYCN-ujemny). Do tej pory niewiele wiadomo o Profilu genetycznym młodzieńczego ksantogranuloma. Jednak poprzednie badania donosiły, że układowy JXG wykazał wiele zmian genomowych, podczas gdy samotny jxg zwykle ma normalne profile genomowe .
cechy histopatologiczne
ze względu na typowy wygląd kliniczny diagnostyka JXG jest ustalana klinicznie w większości przypadków. Jednak jej niejednorodny wygląd może powodować błędną diagnozę. Aby potwierdzić wyniki kliniczne, biopsja skóry dla histologii i immunostaining jest niezbędna. Jednak nawet to nie zawsze daje jednoznaczny wynik, ponieważ opisano ponad 100 różnych podtypów histiocytozy o szerokim zakresie prezentacji histologicznej i immunohistochemicznej.
Klasyczna histologia JXG pokazuje gęstą, arkuszową, nieskapsułkowaną, dobrze odgraniczoną infiltrację komórek w skórze właściwej i górnej części podskórnej tkanki tłuszczowej, podczas gdy naskórek i przylegające struktury skóry są oszczędzane. Infiltracja komórkowa obejmuje pięć głównych typów komórek (wakuolowane, ksantomatizowane, wrzecionowate, zapiekanki i onkocyty) w zmiennych proporcjach (od wariantów monomorficznych do mieszanych) z różnymi typami komórek olbrzymich (niespecyficzne, ciało obce, Toulton i „szkło mielone”). Wygląd zależy głównie od wieku zmiany: podczas gdy wczesne zmiany wykazują monomorficzny naciek makrofagów wolnych od lipidów, które mogą zajmować większość skóry właściwej, Dojrzałe zmiany zawierają obfite wakuolowane, spienione makrofagi i wielojądrzaste komórki olbrzymie typu Toutona, szczególnie w powierzchownej skórze właściwej. Immunohistochemicznie, zmiany JXG Zwykle plamią dodatnie markerami makrofagowymi, w tym CD68, CD163, KiM1P, anty-FXIIIa, wimentin i anty-CD4 i zwykle są ujemne dla białka S-100 i regularnie ujemne dla CD1a i CD207 (anty-langerin), które są specyficzne dla komórek Langerhansa .
u pacjenta 1 zmiana wykazała rozproszone nacieki komórek nabłonkowych, oszczędzając brodawkowatą skórę właściwą i tkankę łączną okołoodbytniczą. Istniały monomorficzne wakuolowane komórki bez atypii komórkowej lub podwyższonych lub atypowych mitoz. Wyniki immunohistochemiczne (rys. 2C) były ujemne dla markerów komórek tucznych i Langerhansa: białko s-100, CD1a, CD207 (anty-langeryna), histochemia błękitu toluidyny, c-kit (CD117). Markery dla makrofagów CD68 i CD163 wykazywały znaczną reaktywność.
u pacjenta 2 rozpoznanie było znacznie trudniejsze i wymagało wykonania trzech biopsji do badań histologicznych i immunohistochemicznych-w tym raportu skierowania – aby uzyskać prawidłową diagnozę. Pierwsza biopsja, uderzenie skórne, wykazała eozynofile o silnej aktywności mitotycznej. Immunohistochemia wykazała obecność białka S-100 i dodatni wynik CD99, natomiast ujemny wynik cd1a, typowy dla nowotworu grupy Ewing/PNET. Druga biopsja skóry ze zmiany tkanki miękkiej na lewej skroni niemowlęcia została wysłana do Ośrodka Referencyjnego i wykazała arkusze spienionych makrofagów zmieszanych z komórkami jednojądrzastymi i licznymi wielojądrzastymi komórkami olbrzymimi. Były to domieszane limfocyty i neutrofile oraz bardzo widoczne odkładanie się hemozyderyny zrębowej. Za morfologiczną odmianę xanthoma disseminatum uważano tzw. xanthosiderohistiocytozę. Małe obszary składały się z bardziej monomorficznych komórek jednojądrzastych, podobnych do obserwowanych w początkowej biopsji skóry. Nie stwierdzono atypii ani pleomorfizmu, a mitozy były rzadkie. Immunostaining wykazywał silny i rozproszony dodatni wynik dla CD163, podczas gdy białko s-100 było ujemne. Została oznaczona jako niezaklasyfikowana łagodna zmiana ksantogranulomatowa. Jednak wygląd nie pasował dobrze do typowego młodzieńczego uszkodzenia ksantogranulomatozy, więc wykonaliśmy kolejną – tomografię komputerową-biopsję masy w tylnym śródpiersiu, pokazującą komórkowe nacieki spienionych makrofagów z widocznymi nukleoliami i granulocytami eozynofilowymi. Badania immunohistochemiczne wykazały jednorodną i intensywną DODATNIOŚĆ CD68 i CD163, podczas gdy NSE i CD99 wykazały niespecyficzne wzorce reakcji. CD207 (anty-langeryna) i CD1a oraz HMB-45 pozostały ujemne. Białko s-100 wykazywało izolowane dendrytyczne komórki tła; w przeciwnym razie pozostawało w większości ujemne, z wyjątkiem niespecyficznej reakcji w makrofagach. Tak więc, ostateczne rozpoznanie było xanthogranuloma lub xanthogranulomatous reakcji.
immunoreaktywność ALK obserwowano w nowym typie ogólnoustrojowego histiocytarnego zaburzenia proliferacyjnego, które może sugerować zaburzenia przechowywania i powinno być możliwym markerem ogólnoustrojowego udziału ksantogranulaków . W naszych przypadkach wykonywaliśmy immunostawienie ALK, które jednak było negatywne u obu pacjentów, więc nie mogliśmy potwierdzić poprzedniego badania sugerującego, że ALK może być markerem zaangażowania systemowego.
rozpoznanie różnicowe
u pacjenta 1 Głównym objawem była wysypka typu muffin jagodowy, która jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu z ciężkimi następstwami wymagającymi rozległej i szybkiej diagnostyki. Diagnostykę różnicową można podzielić na kilka szerokich kategorii: pierwsza kategoria obejmuje nowotwory hematologiczne i niehematologiczne. Zwłaszcza diagnoza różnicowa pomiędzy JXG, w szczególności wariantem Shapiro, który jest widoczny w tym przypadku, a skórnymi objawami JMML może być trudna i trudna do odróżnienia. Izolowany mięsak szpikowy skóry w dzieciństwie jest rzadkim objawem ostrej białaczki szpikowej poprzedzającej zajęcie szpiku kostnego o tygodnie lub miesiące. Doniesienia o przypadkach w literaturze opisującej wystąpienie kliniczne jako plamki na muffinach jagodowych lub objawy zakażenia i niedokrwistości są rzadkie . Histologicznie większość przypadków klasyfikuje się jako białaczkę monoblastyczną lub mielomonocytową z atypowymi mitozami. Immunohistochemicznie, CD43 i lizozym plamią dużą część komórek nowotworowych, przy czym MPO i CD117 są najbardziej wrażliwymi markerami różnicowania mieloidalnego, podczas gdy prekursory monocytowe konsekwentnie silnie wykazują ekspresję CD68 i CD163 . Ze względu na niewielką liczbę przypadków izolowanego mięsaka szpikowego u dzieci, stwierdzenia prognostyczne są trudne. Spontaniczna remisja wrodzonego mięsaka szpikowego jest zgłaszane; jednak większość przypadków postępuje do AML w ciągu kilku miesięcy. Biorąc pod uwagę przebieg choroby u starszych pacjentów, można spekulować, że rokowanie jest raczej niekorzystne. W podsumowaniu wszystkich ustaleń, łagodny przebieg kliniczny pacjenta 1 (w wieku 10 miesięcy pacjent był w całkowitej remisji, a po 3 latach nadal nie ma dowodów na chorobę), nijakie wyniki badań laboratoryjnych (prawidłowa morfologia krwi), obrazowanie (dobrze zdefiniowana, jednorodna, hipoechoiczna Zmiana bez unaczynienia), histologiczne (oszczędność brodawkowatej skóry właściwej i tkanki łącznej okołoodbytniczej, jak widać w naszym przypadku, brak obecności i liczby (atypowych) mitoz, niski wskaźnik proliferacji Ki-67) i wyniki immunohistochemiczne (dodatnie markery makrofagowe Cd68 i cd163) diagnoza JXG wydaje się potwierdzona i ważna. Druga kategoria obejmuje infekcje wrodzone. Jednak badania z pochodnią były negatywne u naszego pacjenta. Wreszcie, trzecia grupa obejmuje pozaszpikowe hematopoezy w ciężkiej niedokrwistości płodu i noworodka o jakiejkolwiek przyczynie, ale nie było dowodów na chorobę hemolityczną, taką jak niezgodność AB0 lub Rh lub dziedziczna sferocytoza.
u pacjenta 2 wyniki histologiczne i immunohistochemiczne były nieco zwodnicze. JXG jest w większości immunohistochemicznie ujemny dla białka S-100. Jednak doniesienia o przypadkach dodatniego białka S-100 JXG były już zgłaszane w 1998 r., uzupełnione podłużnym badaniem obserwacyjnym w 2009 r., które wykazało, że reaktywności białka S-100 nie można wiarygodnie wykorzystać jako ostatecznego markera różnicowania JXG od innych histiocytoz, takich jak choroba Rosai-Dorfmana (RDD) lub histiocytoza komórek nieokreślonych. Ten ostatni wykazuje również reaktywność, z dodatkowymi markerami komórek Langerhansa, a mianowicie CD1a i CD207 (anty-langeryna), nieobecnymi w naszych przypadkach. Oba te byty często wykazują obecność eozynofilów, które w naszym przypadku były początkowo bardzo widoczne, z czasem tylko bardzo subtelnie obecne. Emperipoleza jest stanem, który można zaobserwować w wielu warunkach fizjologicznych i patologicznych, w których komórki krwiotwórcze w stanie żywym i nienaruszonym są widoczne w cytoplazmie komórki gospodarza bez uszkodzenia. Zwykle JXG nie wykazuje emperipolezy. Jednak w poszczególnych seriach odnotowano wysoki stopień emperipolezy w JXG, symulującej chorobę Rosai-Dorfmana . Makrofagi w RDD są często spienione i mogą być wielojądrowe, przez co trudno je odróżnić od JXG. RDD pochodzi z histiocytarnych makrofagów zatok, które są dodatnie dla białka S-100, fascyny, CD68, CD14, CD163 i HLA-DR oraz ujemne dla CD1a i CD207. W naszym przypadku Inna osobliwość JXG może być pomocna do wyznaczenia z RDD, a mianowicie osadzanie żelaza w siderofagach. Zjawisko to jest dobrze znane ze wzoru reakcji ksantogranuloma, zwanego wówczas ksantosiderohistiocytozą, ale zgodnie z naszą najlepszą wiedzą (do tej pory) nie zostało opisane w RDD.