Streszczenie
Tło. Zlokalizowane granulocytic mięsak macicy szyjki macicy w przypadku braku ostrej białaczki szpikowej (AML) w prezentacji jest bardzo rzadkie, jego diagnoza jest często opóźniona, a jego rokowanie prawie zawsze złowieszczy ewoluuje w oporną na leczenie AML. Case. Przedstawiamy przypadek 30-letniej kobiety z krwawieniem z pochwy i dużą masą szyjki macicy. Dalsza ocena potwierdziła obecność mięsaka granulocytowego, ale nie wykazała zaangażowania ogólnoustrojowego. Wyniki. Chemioterapia typu AML, a następnie radioterapia macicy doprowadziły do trwałej całkowitej remisji. Pozostaje w całkowitej remisji sześć lat po rozpoznaniu. Wniosek. Granulocytic mięsak szyjki macicy jest rzadkim podmiotem, dla którego wczesne intensywne leczenie typu AML jest skuteczne.
1. Wprowadzenie
mięsak Granulocytarny (GS) to rzadki guz Lity składający się z niedojrzałych komórek szpikowych, opisany po raz pierwszy jako chloroma przez Burnsa w 1823 roku, ponieważ ma zielony kolor z powodu barwienia mieloperoksydazy . Jego związek z ostrą białaczką został odnotowany przez Docka w 1893 roku . GS jest najczęściej diagnozowana jako część ogólnoustrojowych objawów ostrej białaczki szpikowej (AML), głównie po rozpoznaniu AML, ale może być również objawem prezentującym. Rzadziej sygnalizują nawrót AML lub transformację blast przewlekłej białaczki szpikowej (CML). W rzadkich przypadkach, pojawiają się jako izolowanej masy bez wcześniejszych dowodów białaczki, ale w tej sytuacji, pacjenci zwykle rozwijać AML w ciągu 8 dni do 28 miesięcy .
częstość występowania GS szacuje się na 0, 7 na milion u dzieci i 2 na milion u dorosłych . Występuje tylko u 32,3% pacjentów z białaczką granulocytową, będąc klinicznie oczywistym u mniej niż 1%.
najczęściej występuje w kościach, okostnej, tkankach miękkich, węzłach chłonnych i skórze, ale może występować praktycznie wszędzie. Najczęściej zaangażowane narządów trzewnych jest nerki.
GS ma słabe rokowania. Całkowity 2-letni wskaźnik przeżycia dla wszystkich pacjentów wynosi 6%. W literaturze nie opisano pacjentów, którzy przeżyli więcej niż 5 lat .
zaangażowanie żeńskich narządów płciowych u kobiet umierających na białaczkę jest częste, ale klinicznie istotne zaangażowanie jest rzadkie. Najczęściej zaangażowanym organem jest jajnik szacowany na 36,4%, a następnie szyjka macicy i macica . Do objawów GS szyjki macicy lub macicy należą krwawienie z pochwy lub poporodowe, a następnie ból brzucha i objawy ogólnoustrojowe, w tym gorączka, nocne poty i utrata masy ciała .
odnotowano tylko kilka przypadków, w których zlokalizowane GS szyjki macicy było jedynym objawem. Pathak i in. opisano w swoim przeglądzie 25 pacjentów z GS szyjki macicy tylko dwa przypadki potwierdzonego izolowanego początkowego zajęcia szyjki macicy. W obu przypadkach AML następnie zdiagnozowano. Jeden pacjent zmarł z powodu choroby, a drugi był w remisji po ostrej chemioterapii białaczki w czasie krótszym niż 2 lata obserwacji.
prezentujemy tutaj 30-letnią kobietę z izolowanym mięsakiem ziarnistym szyjki macicy bez ewolucji do AML i w całkowitej remisji po 6 latach obserwacji.
2. Opis przypadku
30-letnia (gravida 1, para 1) Biała kobieta odwiedziła swojego ginekologa z dolegliwościami nieregularnego krwawienia z pochwy. Cztery miesiące wcześniej miała Epizod nieprawidłowego krwawienia z pochwy, który trwał dwa tygodnie. Nie stwierdzono w wywiadzie bólu brzucha ani objawów ogólnoustrojowych. Jej ostatni rozmaz PAP, rok przed diagnozą, był normalny. Badanie miednicy wykazało przerost szyjki macicy, a biopsja szyjki macicy wykazała naciek małej, niedojrzałej komórki mieloidalnej. Badania laboratoryjne były nijakie. Tomografia miednicy i rezonans magnetyczny ujawniły masę na poziomie szyjki macicy mierzącym cm. Masa była jednorodna, dobrze zaznaczona, naciekowa, ale pozbawiona odbytnicy i ściany pęcherza moczowego. Nie obserwowano powiększenia węzłów chłonnych. Jajniki, wątroba, śledziona, trzustka i nerki wyglądały normalnie. Nie było wodobrzusza i klatki piersiowej. Pacjent został następnie skierowany do naszego oddziału.
była pracownikiem socjalnym z 2-letnią córką, która została porodem przez cesarskie cięcie. Reszta historii medycznej pacjenta była niczym niezwykła.
na badaniu była w doskonałej kondycji fizycznej, nie wykazywała w przeszłości utraty wagi, gorączki, czy nocnych potów, a ciśnienie krwi wynosiło 110/70 mm Hg. Badanie ginekologiczne wykazało powiększenie szyjki macicy, która była jędrna,elastyczna i łatwo posiniaczona bez zaangażowania parametrialnego lub pochwy. Nie stwierdzono wyczuwalnych węzłów chłonnych ani hepatosplenomegalii. Reszta badania była normalna. Badania laboratoryjne wykazały następujące wartości: hemoglobina 13,3 g /dL, płytki / mL i liczba białych krwinek 7300 na milimetr sześcienny, z 62,5% neutrofilów, 30,2% limfocytów i 5,3% monocytów. Chemia krwi była niczym niezwykła. Badanie cytologiczne wymazów szyjki macicy składało się w 50% z komórek krwiotwórczych, małych i średnich blastów, z wysokim stosunkiem jąder do cytoplazmy, drobną chromatyną i drobnymi granulacjami w cytoplazmie pochodzenia mieloidalnego. Wybuchy były mieloperoksydazy dodatnie. Wykonano biopsję (dwa fragmenty i cm), która wykazała rozległe naciekanie płaskonabłonkowej ściany nabłonka przez małe komórki blastyczne. Uzyskano wiele analiz immunohistochemicznych. Mieloperoksydaza, wspólny antygen leukocytowy i CD34 były silnie dodatnie. 1 i 2) Markery limfoidalne, markery nabłonkowe i markery neuroendokrynne były ujemne (CD20, CD3, CD23, CD5, CD10, CD68, CD45 RO, Kappa, Lambda, cytokeratyna, EMA, synaptofizyna i Chromogranina). Ki67 wyrażono w 80% komórek. Wyniki te były zgodne z rozpoznaniem GS typu mieloblastycznego. Biopsja szpiku kostnego (BMB) i aspiracja były prawidłowe, podobnie jak cytogenetyka.
ponieważ większość pacjentów z miejscową GS przekształca się w AML, nasz pacjent otrzymał chemioterapię indukcyjną typu AML z arabinozydem cytozyny (200 mg/m2 pc./dobę przez siedem dni) i idarubicyną (8 mg/m2 pc./dobę przez pięć dni). Badanie pochemiczne szyjki macicy było normalne, a biopsja wykonana miesiąc po chemioterapii potwierdziła brak resztkowych komórek blastycznych. Pacjentka pożądała kolejnych ciąż w przyszłości, dlatego przyjęto następującą strategię leczenia: jedno leczenie chemioterapią konsolidacyjną z wysokimi dawkami arabinozydu cytozyny (3 g / m2 2 / dobę przez 4 dni) i idarubicyną (12 mg/m2/dobę przez 2 dni), a następnie laparoskopową ochronną owariopeksją i radioterapią zewnętrzną z wiązką 30 Gy ograniczoną do macicy. Następnie przeprowadzono drugi cykl chemioterapii konsolidacyjnej z wysokimi dawkami arabinozydu cytozyny (3 g / m2 2 / dobę przez 4 dni).
podczas ostatniej obserwacji w grudniu 2008 roku, ponad sześć lat po rozpoznaniu, pozostaje w całkowitej remisji. Morfologia krwi, USG jamy brzusznej i miednicy oraz badanie fizykalne były prawidłowe.
3. Dyskusja
średni wiek w momencie wystąpienia mięsaka granulocytowego szyjki macicy wynosi 47 lat, w przedziale wiekowym od 26 do 75 lat . Dwóch pacjentów z izolowanym GS szyjki macicy w diagnozie opisanej przez Pathaka i wsp. mieliśmy 32 i 34 lata, podobnie jak nasz pacjent.
cechą prezentującą w naszym przypadku było krwawienie z pochwy, podobnie jak u większości pacjentów: 81-83% prezentujących się objawów. Ból brzucha lub dyskomfort obecny u 17-29% pacjentów i objawy ogólnoustrojowe u 6-17% były nieobecne u naszego pacjenta. Wreszcie kombinacja innych objawów jest odpowiedzialna za 17% początkowych dolegliwości .
diagnoza nie zawsze jest łatwa, gdy GS pojawia się w miejscu pozaszpikowym u pacjenta nieleukemicznego. Większość z nich jest słabo zróżnicowana i tylko w 44% przypadków stawia się lub podejrzewa prawidłową diagnozę . Najczęstszą błędną diagnozą jest wysokiej klasy chłoniak nieziarniczy. Oba składają się z dyfuzyjnie naciekających, dyskotekowych komórek, które mają tendencję do oszczędzania normalnych struktur i które mogą zawierać rozproszone limfocyty. Jednak w GS jądra są zazwyczaj nieco mniejsze z bardziej drobno rozproszoną chromatyną, a niektóre komórki mogą wykazywać rozpoznawalne różnicowanie mieloidalne. Plamy immunohistochemiczne są zwykle diagnostyczne .
GS szyjki macicy ma złe rokowanie. Leczenie jest zmienne, ale często opóźnione. Opisano kilka doniesień o całkowitej remisji po agresywnym leczeniu WIELOMODALNYM GS w innych miejscach, w tym rozsianym GS, bez dowodów na AML .
nasza pacjentka była leczona chemioterapią typu AML i miejscową radioterapią macicy. Całkowita odpowiedź była widoczna wkrótce po leczeniu, a ona pozostaje w całkowitej remisji. Wydaje się właściwe, aby leczyć GS z protokołami chemioterapii typu AML, nawet w przypadku braku objawów ogólnoustrojowych, ponieważ ostra białaczka szpikowa będzie prawie zawsze obecna . Według naszej wiedzy jest to pierwszy przypadek izolowanego GS szyjki macicy bez progresji do AML.
w nadziei na utrzymanie płodności, podczas chemioterapii leczono ją analogiem LHRH. Miała owariopeksję przed radioterapią i odzyskała cykle miesiączkowe siedem miesięcy po leczeniu. Niestety nie była w stanie zajść w ciążę, a nawet nie powiodło się kilka prób zapłodnienia in vitro.
nasz pacjent otrzymał całkowitą dawkę promieniowania 32,4 Gy. Napromieniowana macica doznaje uszkodzeń somatycznych; powoduje zanik endometrium i miometrium, zwłóknienie blizn i hipowaskularyzację, które zakłócają implantację . Niezależnie od innych czynników, dawki napromieniowania większe niż 30 Gy wydają się decydujące dla płodności. Niemniej jednak w literaturze opisywano niektóre przypadki ciąży po napromieniowaniu macicy do 30 Gy .
4. Wniosek
Granulocytic mięsak szyjki macicy jest rzadkim podmiotem i nawet w jego zlokalizowanej postaci, wczesne intensywne leczenie typu AML wydaje się właściwe. Mimo że nasz pacjent miał długą całkowitą remisję, rola radioterapii oprócz chemioterapii pozostaje niejasna.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów.