spis treści

Tło

uwięziona macica jest rzadkim powikłaniem położniczym, o częstości występowania 1 na 3000 ciąż . Występuje, gdy cofnięta macica nie ustępuje poza okres ciąży, a ciało macicy zostaje zamknięte w zagłębieniu kości krzyżowej. Powoduje to przemieszczenie szyjki macicy powyżej lub przeciwko spojeniu łonowemu . Retrowersja macicy występuje w 15% ciąż i jest uważana za normalną zmianę anatomiczną i zwykle ustępuje do pozycji poprzedzającej w 14-16 tygodniu ciąży . W przypadku uwięzienia macicy występuje awaria odwróconej macicy, aby stać się wcześniakiem. Może to prowadzić do zachorowalności i śmiertelności matki i płodu .

opis przypadku

położnictwo niskiego ryzyka prowadziło opiekę primigravida, w wieku około 20 lat, z normalnym BMI na rutynowe badanie anatomii w 22 + 4 tygodnie. Sonograf nie był w stanie wykonać skanu z powodu położenia płodu i zauważył nietypowy kształt macicy. Głowa płodu, twarz, mózg i łożysko nie mogły być całkowicie ocenione. W związku z tym konsultant USG został zorganizowany i wykonany w 23 + 0 tygodniu.

wyniki tego Skanu wskazują na ostrą cofniętą macicę z szyjką macicy nad głową płodu, co sugeruje, że macica była osadzona w miednicy. Badanie pochwy wykazało pełnię w tylnej ścianie pochwy, zgodnie z tym, że macica znajduje się w torebce Douglasa i bardzo wysoka przednia szyjka macicy za spojeniem łonowym.

zlecono wykonanie rezonansu magnetycznego i potwierdzono retrofleksję macicy z punktem zgięcia o jedną trzecią w górę jamy macicy na poziomie węzła krzyżowo-powięziowego matki. Dno macicy znajdowało się w torebce Douglasa z głową płodu położoną między pochwą matki a odbytnicą. Płód miał prawidłową anatomię, z wyjątkiem obustronnych talipes, a łożysko było wysokie w jamie macicy. Nie zaobserwowano mięśniaków ani żadnych innych przyczyn uwięzienia.

po intensywnej konsultacji pacjent przeszedł ręczną wymianę macicy w 24 tygodniu i 1 dniu ciąży po podaniu kortykosteroidów do dojrzewania płodu w płucach. Po wprowadzeniu znieczulenia rdzeniowego pacjent został umieszczony w lewej pozycji bocznej. Ręczne przemieszczenie było następnie wykonywane przez chirurga wkładającego zaciśniętą rękę do pochwy i wywierającego ciągły nacisk pod dna oka przez 3 minuty. Macica była odczuwalna, aby podnieść, a otwór krzyżowy stał się pusty. Wykonano USG potwierdzające prezentację pośladków, prawidłową aktywność serca płodu i prawidłową pozycję macicy. Urządzenie do poduszki płodowej i opakowanie dopochwowe zostały wprowadzone do pochwy i pozostały na miejscu przez 24 godziny. Atozyban był stosowany do tokolizy przez cały czas trwania zabiegu i był kontynuowany przez 24 godziny po operacji. Pacjent został wypisany do domu 3 dni po zabiegu bez obaw o płód / matkę.

w badaniu USG przeprowadzonym przez konsultanta położnika stwierdzono nieprawidłowości macicy w postaci macicy dwuręcznej. Poproszono o badanie MRI, które wykazało łukowatą macicę z 6-centymetrową przegrodą mięśniową dzielącą dno DNA z jedną trzecią jamy po prawej stronie matki i 2 trzecie po lewej stronie. Głowa płodu była wizualizowana w lewym dnie, a ciało płodu i kończyny w prawym dnie.

pacjent miał 2 tygodniowe ultradźwięki oceny płodu, które wykazały dobrą prędkość wzrostu w granicach normalnych centyli na niestandardowym wykresie wzrostu z normalną objętością alkoholu i końcowym przepływem rozkurczowym obecnym na dopplerach tętnicy pępowinowej.

prezentacja pośladkowa utrzymywała się, dlatego po 39+3 tygodniach wykonano cesarskie cięcie. Przy cesarskim cięciu macica okazała się być Dwuręczna, z głową płodu wydłużoną w lewym rogu. Operacja była nieskomplikowana, a następnego dnia pacjent został wypisany do domu.

dyskusja

pacjenci z tą chorobą mogą występować na kilka sposobów, w tym bezobjawowo, jak w naszym przypadku . Objawy często odnoszą się do nacisku na otaczającą anatomię przez powiększenie macicy: w tym pełnia miednicy, ból miednicy lub pleców, objawy ze strony układu moczowego i żołądkowo-jelitowego . Objawy ze strony układu moczowego obejmują dyzurię, częstość i zatrzymanie moczu; objawy żołądkowo-jelitowe obejmują ciśnienie w odbytnicy, zaparcia i bóle podbrzusza. W badaniu klinicznym może wystąpić kilka klasycznych objawów, w tym niższy niż oczekiwano wzrost w wieku ciążowym, przednio przesunięta szyjka macicy, gładka masa wypełniająca torebkę Douglasa i przednie kątowanie pochwy . Podejrzenie uwięzionej macicy z prezentacji można potwierdzić za pomocą ultradźwięków lub rezonansu magnetycznego .

donoszono o powikłaniach macierzyńskich po uwięzionej macicy, które obejmują zatrzymanie moczu rzadko prowadzące do niedrożności moczowodów i niewydolności nerek, niedrożności jelit z towarzyszącą martwicą i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej . Powikłania położnicze obejmują wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu, poronienie, poronienie martwe, małowodzie, poród przedwczesny i zwiększone ryzyko awaryjnego cięcia cesarskiego . Nasza pacjentka została w pełni poinformowana o ryzyku kontynuowania ciąży bez ręcznej wymiany macicy, a także o ryzyku związanym z jej następstwem, takim jak poród przedwczesny, zerwanie, pęknięcie macicy, a w konsekwencji histerektomia.

Po zidentyfikowaniu macicy, ważne jest, aby macica wróciła do normalnej pozycji anatomicznej wcześnie, jeśli nie ustąpi samoistnie. Istnieje kilka opcji manipulowania macicą do pozycji przedniej . Interwencja przed 20 tygodniem ciąży może być poprzez pasywną redukcję, redukcję ręczną, redukcję kolonoskopową, redukcję laparoskopową i laparotomię . Idealnie próby zmiany położenia macicy do pozycji poprzedzającej powinny być podejmowane między 14-20 tygodniem ciąży, ponieważ wiąże się to z największym sukcesem .

ręczną redukcję wykonuje się poprzez przyłożenie cyfrowego nacisku na tylny fornix; znieczulenie ogólne wspomaga korekcję pozycji macicy, powodując zwiotczenie i rozluźnienie mięśni miednicy i brzucha, jednak opis tego przypadku pokazuje, że ręczna redukcja może być przeprowadzona z powodzeniem w znieczuleniu rdzeniowym bez komplikacji. Próby skorygowania uwięzionej macicy do normalnej pozycji anatomicznej po 15 tygodniu ciąży wiążą się ze zwiększoną niewydolnością, a ręczna redukcja rzadko jest skuteczna od 20 tygodnia ciąży . Ten opis przypadku pokazuje, że ręczna redukcja może być przeprowadzona z powodzeniem w 24 tygodniu z dobrym wynikiem płodowym i matczynym, jednak wymagane jest staranne planowanie i odpowiednia świadoma zgoda.

przy przygotowywaniu do ręcznej wymiany macicy w teatrze zastosowano metodę MDT. Ze względu na znane powikłania związane z ręczną wymianą, zespół Teatru składał się z konsultanta anestezjologa, konsultanta chirurga jelita grubego, pielęgniarki specjalisty jelita grubego, 5 konsultantów położników i ginekologów (w tym 1 z zaawansowanymi umiejętnościami w zakresie ultrasonografii, 1 specjalisty medycyny płodowo-matczynej, 2 uroginekologów). Odnotowano trzy udane przypadki uwolnienia macicy przy użyciu sigmoidoskopii po 20 tygodniach ciąży i jeśli ręczna wymiana nie powiodła się, była to opcja drugiego rzutu leczenia, która została zaplanowana w tym przypadku. Leczenie trzeciej linii obejmowałoby laparotomię i korekcję chirurgiczną.

zwiększoną częstość występowania uterycznych macic obserwuje się w kilku zaburzeniach, w tym zrostach miednicy po operacji, endometriozie, mięśniakach i wrodzonych wadach macicy . Ten przypadek dotyczył macicy z macicy dwuręcznej, której diagnoza została formalnie postawiona dopiero przy cesarskim cięciu.

W przypadku przedłużającego się okresu ciąży, prawidłowe poród pochwy jest przeciwwskazany, a w 36 tygodniu ciąży zaleca się cesarskie cięcie. Cesarskie cięcie może być bardzo złożone ze względu na znaczne zniekształcenie prawidłowej anatomii i należy wziąć pod uwagę użycie środkowego nacięcia brzucha. Ze względu na możliwość urazu dróg moczowych należy zaangażować wielodyscyplinarny zespół, w tym chirurgów urologicznych. Pozostała część ciąży powinna być ściśle monitorowana pod kątem powikłań płodowych i położniczych, takich jak wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu płodu (Tabela 1).

wniosek

uwięziona macica jest rzadkim powikłaniem położniczym, które, jeśli nie zostanie wykryte i nie zostanie opanowane, może prowadzić do znaczącej zachorowalności matki i płodu, a nawet śmiertelności. Przed wykonaniem ręcznej wymiany macicy w więzieniu konieczne jest szczegółowe planowanie, aby upewnić się, że wszystkie powikłania są przewidywane i przygotowywane z wyprzedzeniem. Zaleca się podejście multidyscyplinarne obejmujące inne specjalności, w tym radiologów, anestezjologów, neonatologów i chirurgów jelita grubego. Z opisanego przypadku wynika, że ręczne zastąpienie macicy uwięzionej można wykonać w ciągu 24 tygodni w znieczuleniu rdzeniowym z dobrym wynikiem położniczym.

1. Dierickx I, Meylaerts LJ, Van Holsbeke CD, De Jonge ET, Martens I, et al. (2014) Incarceration of the gravid uterus: Diagnosis and preoperative evaluation by magnetic resonance imaging. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 179: 191-197.
2. Gibbons JM Jr, Paley WB (1969) the incarcerted gravid uterus. Obstet Gynecol 33: 842-845.
3. Gardner CS, Jaffe TA, Hertzberg BS, Javan R, Ho LM (2013) the incarcerated uterus: a review of MRI and ultrasound imaging appearances. AJR Am J Roentgenol 201: 223-229.
4. Dierickx I, Delens F, Backaert T, Pauwels W, Gyselaers W (2014) opis przypadku: uwięzienie macicy grawitacyjnej: wyzwanie radiologiczne i położnicze. J Radiol Case Rep 8: 28-36.
5. Grossenburg NJ, Delaney AA, Berg TG (2011) leczenie późnego drugiego trymestru ciąży za pomocą ultradźwiękowej ręcznej redukcji. Obstet Gynecol 118: 436-439.
6. Jacobbson B, Wide-Swensson D (1999). Acta Obstet Gynecol Scand 78: 665-668.
7. Fernandes DD, Sadow CA, Economy KE, Benson CB (2012) Wyniki badań Sonograficznych i rezonansu magnetycznego w uwięzieniu macicy. J USG Med 31: 645-650.
8. Al Wadi K, Helewa m, Sebeski L (2011) bezobjawowe uwięzienie macicy w okresie: rzadkie powikłanie ciąży. J Obstet Gynaecol Can 33: 729-732.
9. Sweigart AN, Matteucci MJ (2008) Fever, sacral pain and pregnancy: an incarcerated uterus. West J Emerg Med 9: 232-234.
10. Ramli R, Abdullah MNT, Yusoff WNW, Tasref s, Naim NM (2015) Spontaneous repositioning of incarcerated gravid uteru after general anesthesia: a case report and review of literature. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol 4: 2041-2043.
11. Sadath H, Carpenter R, Adam K (2016)macica incarceration in a primigravid retroverted bicornuate Matter. BMJ Case Rep.
12. Policiano C, Araújo C, Santo S, Centeno M, Pinto L( 2014) Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 180: 201-202.
13. Dierickx i, Van Holsbeke C, Mesens T, Gevers a, Meylaerts L, et al. (2011) colonoscopy-assisted reposition of the incarcerted uterus in mid-pregnancy: a report of four cases and a literature review. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 158: 153-158.