terapia poznawczo-behawioralna w zaburzeniach dwubiegunowych
Francisco Lotufo Neto
Katedra Psychiatrii Uniwersytetu São Paulo School Of Medicine
korespondencja
streszczenie
opisano cele i główne techniki terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu pacjentów z chorobą dwubiegunową.
słowa kluczowe: terapia poznawcza, zaburzenia afektywne dwubiegunowe / terapia; zaburzenia afektywne dwubiegunowe / psychologia; Zaburzenia nastroju; Psychoterapia
wprowadzenie i cele
choroba afektywna dwubiegunowa (BD) ma silny składnik biologiczny i jest głównie leczona stabilizatorami nastroju. Jednak rola psychoterapii w leczeniu BD jest znaczna, a potencjał tego leczenia został niewiele zbadany. Mamy do czynienia z przewlekłą chorobą, która musi być monitorowana i kontrolowana przez całe życie pacjenta. Dlatego współpraca z pacjentem jest ważna, a terapia może być pomocna. Zespół jest pod wpływem czynników stresowych i ma istotne konsekwencje psychospołeczne i interpersonalne, a także ma negatywny wpływ na jakość życia pacjenta. Znaczny odsetek pacjentów z BD nie reaguje dobrze na obecne leczenie, nawet przy przestrzeganiu ich schematów leczenia i nadal przedstawia fazy, nie wspominając o innych problemach, takich jak piętno, demoralizacja i problemy rodzinne, a także trudności i konflikty psychodynamiczne, z którymi wszyscy mamy do czynienia. Istnieje szeroko otwarte pole do leczenia psychoterapią.1
cele terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) dla pacjentów BD:
1) edukowanie pacjentów, rodziny i przyjaciół na temat BD, jego leczenia i trudności związanych z chorobą
2) pomoc pacjentowi w pełnieniu większej roli w leczeniu
3) nauczanie metod monitorowania występowania, nasilenia i przebiegu objawów maniakalno-depresyjnych.
4) Aby ułatwić przestrzeganie leczenia
5) zaoferować niefarmakologiczne opcje radzenia sobie z problematycznymi myślami, emocjami i zachowaniami.
6) aby pomóc pacjentowi kontrolować łagodne objawy bez konieczności modyfikowania leku.
7), aby pomóc pacjentowi poradzić sobie z czynnikami stresowymi, które mogą zakłócać leczenie lub przyspieszyć epizody maniakalne lub depresyjne.
8) w celu zachęcenia pacjenta do zaakceptowania choroby
9) w celu zmniejszenia związanego z nią urazu i piętna.
10) w celu zwiększenia efektu ochronnego rodziny.
11) nauczenie strategii radzenia sobie z problemami, objawami i trudnościami.
istnieją różnice między CBT a tradycyjną psychoterapią, najbardziej związane z faktem, że w CBT pacjenci zwykle nie są w ostrej fazie choroby. Jest to dość trudne dla pacjenta do poddania się terapii podczas manii. Bardziej pouczająca forma jest prezentowana przez CBT, niektóre techniki są po prostu nauczane, a harmonogram każdej sesji może, ale nie musi, być określony przez protokół. Jednak w żaden sposób nie jest lekceważona tradycyjna terapia.
fazy leczenia
u pacjentów BD CBT zawsze składa się z kilku faz. Ponieważ BD jest zaburzeniem przewlekłym, element edukacyjny jest ważny w ułatwianiu współpracy. Pacjent jest zachęcany do zadawania pytań dotyczących zaburzenia, jego przyczyn i leczenia. Jak w każdym rodzaju terapii poznawczej, pokazywany jest model poznawczy, a pacjent uczy się identyfikować i analizować zmiany poznawcze, a także automatyczne myśli i zniekształcenia myślowe, które występują w depresji i manii. Omawia się problemy psychospołeczne i interpersonalne oraz uczy się technik lepszego radzenia sobie z takimi problemami. Przykłady można znaleźć w „Problemas e Treino de Habilidades Sociais” („problemy i trening umiejętności społecznych”) autorstwa Hawtona &.2
ważne jest, aby stworzyć sojusz terapeutyczny i promować aktywny udział klienta w leczeniu. Dlatego istotne jest podzielenie się filozofią lub logiką, na której opiera się ustalone leczenie, omówienie wszelkich wątpliwości dotyczących leczenia, wynegocjowanie planów terapeutycznych i rozpoczęcie leczenia wybranego przez pacjenta.
uwaga poświęcona rodzinie jest ważnym elementem Sojuszu terapeutycznego. Terapeuta powinien omówić z rodziną objawy i formy leczenia, a także oczekiwania na przyszłość. Należy wziąć pod uwagę, że rodzina musi również radzić sobie z bólem i cierpieniem, a terapeuta powinien stworzyć sprzyjającą do tego atmosferę. Ponadto należy zwrócić uwagę na małe dzieci, ponieważ w kryzysie mogą zostać zapomniane, a nawet przestraszone, a nawet zaniedbane.
ważne jest, aby pacjent zdecydował, kto powinien być zaangażowany w leczenie. Będzie to przydatne, jeśli pacjent jest ostatecznie hospitalizowany, lub do decydowania, kto powinien zachować karty kredytowe i książeczkę czekową i dbać o inne ważne szczegóły.
kiedy dana osoba jest poinformowana o przewlekłym zaburzeniu, znaczenie tego objawienia może się różnić w zależności od osoby.
terapeuta powinien zawsze pamiętać o omówieniu tej kwestii, na początku i w trakcie leczenia. Pacjent może obawiać się przewlekłej niezdolności do pracy; rola zdarzeń życiowych i stresu w wyzwalaniu nowych epizodów, dożywotnie stosowanie leków, kwestia dziedziczna (zawarcie związku małżeńskiego i posiadanie dzieci), ciąża i karmienie piersią.
przestrzeganie zasad leczenia farmakologicznego powinno być omawiane w terapii, ponieważ pacjenci zazwyczaj nie współpracują. Nonadherence może być spowodowane przez uprzedzenia, błędne koncepcje, problemy w sojuszu terapeutycznym, skutki uboczne, niewłaściwe poziomy dawek, zapominanie o przyjmowaniu leków, przyjmowanie więcej niż przepisana dawka, przyjmowanie leków przepisanych rodzinie lub przyjaciołom, mylenie harmonogramu leków, spożywanie alkoholu lub narkotyków, przyjmowanie innych leków, które zakłócają stabilizatory nastroju (leki moczopędne, leki przeciwzapalne) lub brak środków na opłacenie leczenia. Ciężka Psychopatologia i zaburzenia osobowości są prognostyczne nieuwzględnienia leczenia.3
techniki monitorowania objawów
kolejnym ważnym elementem psychoterapii jest wczesna identyfikacja początku fazy, dzięki czemu można ją skutecznie kontrolować poprzez interwencję, zapobiegając w ten sposób problemom i hospitalizacji. Odbywa się to poprzez uczenie pacjentów i rodzin do identyfikacji i monitorowania objawów zaburzenia. Wiele technik może pomóc w tym procesie.3
mapowanie życia jest techniką szeroko stosowaną w psychoterapii. W tej technice pacjent rysuje linię na kartce papieru, identyfikując się z wzlotami, upadkami i kolorami przebiegu swojego życia i choroby. Pacjent może zapisać liczbę, kolejność, intensywność i czas trwania faz depresyjnych i maniakalnych, wpływ leczenia i ważne wydarzenia. Zapewnia to pacjentowi szersze spojrzenie na przebieg choroby, czynniki stresowe i wpływ leczenia.
identyfikacja objawów ma na celu pomóc osobie i rodzinie zidentyfikować konkretne objawy fazy depresyjnej i maniakalnej, odróżnić normalne i patologiczne stany nastroju, być świadomym sytuacji klinicznej i radzić sobie z konfliktami rodzinnymi, w których problem jest często przypisywany chorobie pacjenta. Ponadto terapeuta pomoże pacjentowi zrozumieć, jakich zmian życiowych można się spodziewać podczas depresji i manii, a także jak może zmienić się sposób, w jaki widzi siebie, innych i przyszłość. Czy inni zauważą lub zrozumieją, co się dzieje? Co ludzie powiedzą? Objawy maniakalne i depresyjne są przeglądane, identyfikując, które wystąpiły na początku fazy. Na koniec terapeuta prosi rodzinę o pomoc (opisując różnicę między tym, kiedy pacjent jest w normalnym stanie, a kiedy zaczyna czuć się chory).
wskaźniki normalnego zachowania obejmują następujące umiejętności: siedzenie i czytanie książki lub gazety przez dłuższy czas bez nudy; bycie dobrym słuchaczem w rozmowie społecznej; nie testowanie granic społecznych lub podejmowanie ryzyka; wykonywanie zadań bez rozpraszania się; nie przejmować się zbytnio codziennymi wymaganiami (obowiązkami, zobowiązaniami finansowymi itp.); czerpać przyjemność w chwilach ciszy i spokoju; dobrze spać w nocy i akceptować konstruktywną krytykę bez denerwowania się.
oto typowe początkowe objawy manii lub hipomanii:4
1) zmniejszenie zapotrzebowania na sen
2) gwałtowny spadek lęku
3) wysoki poziom optymizmu, z niewielkim planowaniem
4) chęć nawiązania relacji z ludźmi, ale z małą zdolnością słuchania
5) zmniejszona koncentracja
6) zwiększone libido z zmniejszoną racjonalnością i zdolnością do zakłopotania
7) ambitniejsze cele, ale z niską usystematyzowaniem zadań
innym instrumentem jest wykres nastroju. Pozwala pacjentowi monitorować codzienne zmiany nastroju, myśli i zachowania, a także pomaga w identyfikacji wahań nastroju lub aktywności i objawów subsyndromalnych, w celu poszukiwania pomocy i porady, gdy jest to właściwe. Wykres powinien być dostosowany do specyfiki profilu klinicznego pacjenta.
problemy napotkane w fazach maniakalnych
niektóre problemy są powszechne w fazie maniakalnej i pacjent może skorzystać z nauki kilku technik, aby lepiej sobie z nimi radzić.3-4 na przykład, w celu zwiększenia zainteresowania i poprawy pomysłów i działań, Wykres nastroju może być wykorzystany do identyfikacji początku fazy, podczas gdy nadal może być kontrolowany, poprowadzić osobę w wyborze działań, które mogą odnieść sukces (celem może być również ograniczenie działań), ustalić harmonogram działań (w tym spanie i jedzenie), określić priorytety i ocenić wydatki energetyczne. Innym problemem o kluczowym znaczeniu jest utrata snu. Wiadomo, że bezsenna noc może zapoczątkować fazę maniakalną. Problem ten wymaga stworzenia programu higieny snu, który zachęca do odpowiednich nawyków, unikając nadmiernych bodźców (ćwiczenia, kofeina itp.) oraz włączenie technik i strategii relaksu i radzenia sobie z problemami (na przykład: tworzenie list i harmonogramów i ich przegląd).
kolejnym problemem jest drażliwość, która może przerodzić się w agresywność. Terapeuta powinien nauczyć pacjenta rozpoznawania drażliwości jako objawu maniakalnego lub depresyjnego i pomóc osobie rozwinąć alternatywne reakcje, a nie reakcje. Na przykład terapeuta może zasugerować, że w obliczu potencjalnie irytującej sytuacji pacjent próbuje rozpoznać drażliwość, zanim wzrośnie, nie mówiąc nic i nie opuszczając miejsca na chwilę lub (jeśli nie jest w stanie oprzeć się wyrażaniu irytacji) wyrazić empatię dla uczuć innych i przeprosić.
dodatkowym problemem jest nadwrażliwość na odrzucenie i krytykę. Rodzina powinna zauważyć, kiedy pacjent jest zirytowany i reagować, biorąc pod uwagę perspektywę pacjenta. W przypadku ekstrawaganckich wydatków należy zbadać charakter takiego działania i to, czy pacjent jest w stanie go kontrolować, a pacjenta należy sprawdzić pod kątem innych objawów maniakalnych.
podczas manii dochodzi do szeregu zmian poznawczych. Należą do nich przesadny optymizm, urojenia wielkości, paranoidalne myśli, presja mówienia, wyścigi i zdezorganizowane myśli, ilościowe zmiany w percepcji, niechęć z powodu braku pewności, że terapeuta i rodzina mają prawdziwe zainteresowanie dobrostanem pacjenta. Inne negatywne zniekształcenia są powszechne i prowadzą do niewłaściwych zachowań:
1) zwiększony popęd seksualny i myśl, że zainteresowanie seksualne jest odwzajemnione przez innych
2) przekonanie, że inni są zbyt powolni
3) przedwcześnie przechodząc na szczyt łańcucha dowodzenia
4) sarkastyczne nastawienie i niewłaściwe komentarze
5) przecenianie uznania, jakie inni mają dla jego pomysłów
6) uważanie tych, którzy nie akceptują jego pomysłów za głupie lub niezainteresowane
7) myśląc, że nie potrzebuje leków, aby czuć się dobrze
8) myśląc, że zawsze ma rację, nie przyjmując opinii
9) Życie w teraźniejszości, ponieważ „jutro będzie jeszcze lepiej”
te zaburzenia poznawcze w manii prowadzą jednostkę do lekceważenia ryzyka, a także wyolbrzymiania możliwości zysków i poprawienia rzeczy. Co więcej, pacjent może wierzyć, że ma więcej szczęścia, przecenić zdolności, zminimalizować problemy życiowe i docenić natychmiastową satysfakcję.
radzenie sobie z czynnikami stresowymi
kolejnym ważnym aspektem jest nauczenie pacjenta lepszego radzenia sobie ze stresującymi wydarzeniami życiowymi. Kilka z tych problemów jest dobrze opisanych w terapii interpersonalnej. Ten rodzaj terapii dotyczy takich problemów, jak żałoba po śmierci kogoś, konflikty z bliskimi znajomymi, zmiany w roli egzystencjalnej, deficyty zdolności społecznych, utrata przekonania, że jest osobą zdrową, i problemy w relacjach między nastolatkami a rozwiedzonymi rodzicami dotyczące nowych rodzin.
problemy te mogą przyczyniać się do pogorszenia i utrzymania depresji i są zwykle obecne lub pogarszają się przez początek faz maniakalnych. Pacjent powinien nauczyć się definiować i oceniać priorytety i myśleć o tym, jak Rozwiązano problemy z przeszłości. Terapeuta powinien sugerować interwencje, które nie zostały wcześniej wypróbowane, szanować inteligencję i zaradność pacjenta, a także analizować przeszkody w zmianach. Techniki rozwiązywania problemów są bardzo przydatne i powinny być również nauczane. Trening umiejętności społecznych jest niezbędnym instrumentem, uczącym afirmacji własnej i podstawowych strategii behawioralnych pacjentów z ciężkimi profilami i znacznie skompromitowanym życiem społecznym.
problemy w fazach depresyjnych
charakterystyczne problemy występują również w fazach depresyjnych.4-5 w przypadkach winy w połączeniu z bezwładnością i letargicznym zachowaniem ważne jest przeanalizowanie osobistych zniekształconych wyjaśnień bezwładności, postrzeganie jej jako objawu, a nie wady charakteru, i skierowanie dostępnej energii pacjenta na możliwe i najważniejsze.
oto kilka pomocnych technik: tworzenie harmonogramu działań; skupienie się na podstawowych zadaniach (płacenie rachunków, sprzątanie domów, wykonywanie ważnych rozmów telefonicznych itp.); dzielenie zadań na mniejsze kroki i zaczynając od tych, które są bardziej prawdopodobne, aby odnieść sukces; wyznaczanie realistycznych celów; tworzenie listy przyjemnych działań i angażowanie się w te działania.
niektórzy pacjenci z depresją stawiają sobie nierealne cele. Pacjenci ci mogą skorzystać z oceny własnych wzorców, określenia czasu potrzebnego na wykonanie danego zadania, planowania realistycznych zadań i analizy schematów poznawczych do radzenia sobie z perfekcjonizmem i niekompetencją.
wielu pacjentów traci zdolność do odczuwania przyjemności i nie angażuje się w zajęcia rekreacyjne. Taka aktywność zwiększa możliwość rekultywacji. Dlatego należy przepisać rozrywkę, a pacjenta należy zachęcać do sporządzenia listy przyjemnych czynności, nauczyć się radzić sobie z negatywnymi myślami, które utrudniają postrzeganie pozytywnych aspektów, i nauczyć się radzić sobie z odrzuceniem, lękiem i porażką.
wielu pacjentów ma trudności z koncentracją lub podejmowaniem decyzji. Tacy pacjenci zwykle prezentują brak zdolności umysłowej do organizowania postrzeganej obfitości opcji; niezdolność do generowania pomysłów (rysowanie pustki) i nawyk ważenia zalet i konsekwencji każdej opcji bez wyciągania wniosków. W cięższych przypadkach, pacjenci mogą uznać za pomocne poprosić kogoś innego o podjęcie decyzji za nich, lub podjąć decyzję z wyprzedzeniem. Tacy pacjenci mogą czerpać korzyści z relaksu i zmniejszania zakłóceń otoczenia, a także z wykonywania tylko części zadania, uczenia się analizowania zalet i wad oraz analizy przewidywania katastroficznych konsekwencji swoich wyborów.
pacjenci z depresją prezentują automatyczne myśli, a także zniekształcone zasady i przekonania, które prowadzą do bezradności i myśli samobójczych. Oto kilka przykładów: 4
1) moje problemy są ogromne i jedynym sposobem na ich rozwiązanie jest zakończenie mojego życia.
2) Jestem ciężarem dla wszystkich; byłoby lepiej, gdybym się wyprowadził.
3) nienawidzę siebie; zasługuję na śmierć.
4) tylko śmierć może złagodzić mój ból.
5) jestem tak zła na wszystkich, że zamierzam się zabić, żeby dać im nauczkę.
myśli samobójcze są zawsze priorytetem leczenia. Należy to omówić i ocenić śmiertelność. Terapeuta powinien pomóc pacjentowi zrekonstruować jego myśli, pomagając pacjentowi w ocenie opcji w określony sposób, a nie w radykalnie negatywny sposób.
osoby z chorobą afektywną dwubiegunową mogą mieć różne problemy z komunikacją. Jedna z nich jest spowodowana nadwrażliwością, w której łatwo zranić uczucia pacjenta, a krytyka i odrzucenie są oczekiwane. Kiedy tacy pacjenci odczuwają lub oczekują odrzucenia, ich reakcje (smutek, gniew, poczucie winy lub zakłopotanie) są nieproporcjonalne. Terapeuta powinien uczyć strategii radzenia sobie z gniewem i oceny ważności myśli i założeń poczynionych przez pacjenta. Ważne jest również, aby uczyć rodzinę, aby zrozumieć problem z perspektywy pacjenta, a nie reagować na niego.
proste metody, takie jak uczenie pacjentów, jak słuchać, powtarzać to, co zostało zrozumiane, prosić o potwierdzenie i mówić jasno i konkretnie, mogą być bardzo cenne.
1. Juruena MF. Terapia cognitiva: abordagem para o transtorno afetivo bipolar. Rev Psiquiatr Clín (São Paulo). 2001;28(6):322-30.
2. Hawton K, Kirk J. Solução de problemas. W: Hawton K, Salkovikis PM, Kirk J, Clark DM. Terapia comportamental cognitiva para transtornos psiquiátricos: um guia prático. São Paulo: Martins Fontes; 1997.
3. Basco M, Rush AJ. Terapia poznawczo-behawioralna zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. New York: Guilford; 1996.
4. Newman CF, Leahy RL, Beck AT, Harrington NR, Gyulai L; American Psychological Association. Zaburzenia afektywne dwubiegunowe: podejście poznawcze. Washington (DC): American Psychological Association; 2002.
5. Greenberger D, Padesky CA. A mente vencendo o humor. Porto Alegre: Artmed; 1999.