Things We Do For No Reason: the Default Use of Hypotonic Maintenance dożylne płyny w pediatrii

Seria „Things We Do for No Reason” opisuje praktyki, które stały się powszechnym elementem opieki szpitalnej, ale które mogą zapewnić niewielką wartość naszym pacjentom. Praktyki analizowane w serii TWDFNR nie reprezentują „czarno-białych” wniosków ani standardów praktyki klinicznej, ale są pomyślane jako miejsce wyjścia do badań i aktywnych dyskusji wśród hospitalistów i pacjentów. Zapraszamy do udziału w tej dyskusji. https://www.choosingwisely.org/

prezentacja przypadku

12-miesięczna kobieta jest przyjmowana na ostre zapalenie oskrzelików ze zwiększoną pracą oddychania i zmniejszonym przyjmowaniem doustnym. Jest lekko odwodniona po badaniu z poziomem sodu 139 mEq / L i otrzymuje bolus 20 mL / kg 0,9% soli fizjologicznej. Biorąc pod uwagę słabe spożycie doustne pacjenta, stażysta przyjmujący zamawia płyny dożylne (IV) i pyta swojego starszego rezydenta, który płyn dożylny powinien być użyty. Student medycyny w zespole zastanawia się, czy inny płyn do kroplówki zostanie wybrany dla 2-tygodniowego dziecka z podobną prezentacją.

wprowadzenie

Konserwacja płyny IV są stale podawane w celu zachowania objętości zewnątrzkomórkowej i równowagi elektrolitowej, gdy płynów nie można przyjmować doustnie. Natomiast płyny resuscytacyjne IV podaje się w bolusie pacjentom w Stanach hipoperfuzji w celu przywrócenia objętości zewnątrzkomórkowej. Podane IV stężenie płynu można sklasyfikować jako w przybliżeniu równe (izotoniczne) lub mniejsze niż (hipotoniczne) stężenie sodu w osoczu. Patrz Tabela 1 dotycząca składu elektrolitu powszechnie stosowanych płynów dożylnych. Dekstroza jest szybko metabolizowana po infuzji i nie wpływa na toniczność.

dlaczego uważasz, że Hypotonic Maintenance IV Fluids Are the Right Choice

publikacja z 1957 roku autorstwa Holliday ’ a i Segara położyła podwaliny pod wymagania dotyczące płynów i elektrolitów maintenance IV u dzieci i była początkowym katalizatorem stosowania płynów hipotonic maintenance IV.1 manuskrypt ten twierdził, że płyny hipotoniczne IV mogą dostarczać wodę i sód potrzebne do spełnienia wymagań konserwacyjnych. Twierdzenie to doprowadziło do dominującego stosowania płynów hipotonicznych do podtrzymania dożylnego u dzieci. Z kolei unika się płynów izotonicznych IV, biorąc pod uwagę obawy o elektrolity przekraczające potrzeby konserwacyjne.

obawy dotyczące niezamierzonych konsekwencji przeciążenia płynów – obrzęku, hipernatremii i nadciśnienia wtórnego do zwiększonego obciążenia sodem – doprowadziły niektórych do uniknięcia izotonicznych płynów IV.2 w przypadku częstych scenariuszy klinicznych pacjentów z ryzykiem wystąpienia nadmiaru hormonu antydiuretycznego (ADH; znanego również jako wazopresyna argininy), pediatrzy wybierali hipotoniczne (zamiast izotonicznych) płyny dożylne w 78% przypadków.3

dlaczego utrzymanie izotoniczne płynów IV są zwykle właściwym wyborem dla dzieci

ogólne zalecenia dotyczące płynów hipotonicznych IV opierają się przede wszystkim na teoretycznych obliczeniach na podstawie wymagań dotyczących płynów i elektrolitów zdrowych osób, a badania nie potwierdziły zastosowania płynów hipotonicznych IV w praktyce klinicznej.1 Ostro chorzy pacjenci są narażeni na nadmierne poziomy ADH z wielu przyczyn(patrz Tabela 2).2 w rezultacie prawie każdy hospitalizowany pacjent jest narażony na ryzyko nadmiernego uwalniania ADH, co czyni go podatnym na rozwój hiponatremii. Zespół niewłaściwego wydzielania ADH (SIADH) występuje, gdy bodźce nieosmotyczne/niehemodynamiczne wyzwalają uwalnianie ADH, co prowadzi do nadmiernego zatrzymywania wolnej wody i wynikającej z tego hiponatremii. Schwartz i Bartter poinformowali o dwóch pierwszych przypadkach SIADH w 1957 roku, kiedy hiponatremia rozwinęła się w leczeniu raka oskrzeli.4 chociaż Publikacja Holliday i Seger nie uznać potencjał zatrucia wodą, to zostało napisane przed tym raportem i zanim wpływ ADH na poziom sodu u pacjentów hospitalizowanych były wyraźnie zrozumiałe.2 SIADH jest obecnie uznawana za jedną z najczęstszych przyczyn hiponatremii u pacjentów hospitalizowanych.5, 6

liczne badania wykazały, że u pacjentów otrzymujących hipotoniczne płyny dożylne występuje istotnie większe ryzyko wystąpienia hiponatremii niż u pacjentów otrzymujących izotoniczne płyny dożylne.Rzadko występującym, lecz poważnym powikłaniem hiponatremii jatrogennej jest encefalopatia hiponatremiczna, która charakteryzuje się wysokim wskaźnikiem zachorowalności lub śmiertelności.Zapobieganie hiponatremii ma zasadnicze znaczenie, ponieważ wczesne objawy encefalopatii hiponatremicznej są niespecyficzne i można je łatwo pominąć.2

ponad 15 prospektywnych randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych (rcts) z udziałem ponad 2000 dzieci wykazało, że izotoniczne płyny dożylne są skuteczniejsze w zapobieganiu hiponatremii nabytej w szpitalu niż hipotoniczne płyny dożylne i nie są związane z rozwojem przeciążenia płynów lub hipernatremii. Metaanaliza z 2014 r. obejmująca 10 RCT i obejmująca ponad 800 dzieci wykazała, że w porównaniu z płynami izotonicznymi IV, płyny hipotoniczne IV stanowią względne ryzyko 2,37 dla spadku poziomu sodu poniżej 135 mEq/L i względne ryzyko 6,1 dla spadku poziomu poniżej 130 mEq / L. Liczby potrzebne do leczenia (NNT) płynami izotonicznymi IV w celu zapobiegania hiponatremii w każdej grupie wynosiły odpowiednio 6 i 17.7 przegląd Cochrane opublikowany w 2014 r.przedstawił porównywalne wyniki, wykazując, że hipotoniczne płyny dożylne mają 34% ryzyko wywołania hiponatremii; dla porównania, izotoniczne płyny dożylne miały 17% ryzyko wywołania hiponatremii i 6 NNT, aby zapobiec hiponatremii.8 w dużym badaniu RCT przeprowadzonym w 2015 r. z udziałem 676 pacjentów pediatrycznych, McNabb et al. stwierdzono, że w porównaniu z pacjentami otrzymującymi izotoniczne płyny dożylne, pacjenci otrzymujący hipotoniczne płyny dożylne mieli większą częstość występowania hiponatremii (10,9% w porównaniu z 3,8%) z NNT wynoszącym 15, aby zapobiec hiponatremii za pomocą płynów izotonicznych.10 opublikowanych badań było prawdopodobnie niedostatecznie przygotowanych do wykrycia różnic w rzadkich, niepożądanych skutkach hiponatremii związanych z napadami padaczkowymi i śmiertelnością.

na podstawie tych danych Ostrzeżenia dotyczące bezpieczeństwa pacjenta zalecają unikanie płynów hipotonicznych do IV w Wielkiej Brytanii (Wielka Brytania) i Australii, a wytyczne dla dzieci z 2015 r.zalecają teraz płyny izotoniczne do IV do celów konserwacji.Chociaż wiele z wyżej wymienionych badań obejmowało głównie pacjentów pediatrycznych chorych w stanie krytycznym lub poddawanych zabiegom chirurgicznym, ryzyko hiponatremii w przypadku płynów hipotonicznych podawanych dożylnie wydaje się podobnie zwiększone u pacjentów pediatrycznych niedochirurgicznych i niekrytycznych.

w przypadku pacjentów zagrożonych nadmiernym uwalnianiem ADH, niektórzy poparli stosowanie płynów hipotonicznych podawanych dożylnie z częstością mniejszą niż podtrzymująca w celu teoretycznie zmniejszenia ryzyka hiponatremii, ale praktyka ta nie była skuteczna w zapobieganiu hiponatremii.2,12 o ile pacjent nie jest w stanie przeciążenia płynów, na przykład w zastoinowej niewydolności serca, marskości lub niewydolności nerek; utrzymanie izotoniczne płynów IV nie powinno powodować przeciążenia płynów.3 dostępne dane wskazujące na kierowanie wyborem płynów do podawania dożylnego u noworodków lub małych niemowląt są ograniczone. Niemniej jednak, biorąc pod uwagę powyższe powody, generalnie zalecamy przepisywanie płynów izotonicznych IV dla większości w tej populacji.

jaki płyn izotoniczny IV należy stosować?

stężenie sodu (154 mmol / l) 0,9% soli fizjologicznej, izotonicznego płynu dożylnego, jest w przybliżeniu równe toniczności fazy wodnej osocza. W większości badań oceniających ryzyko hiponatremii w przypadku płynów podtrzymujących dożylnie stosowano 0,9% roztwór soli fizjologicznej jako badany płyn izotoniczny dożylnie. Plazma-Lyte i mleczan Ringera są niskowodorkowymi, buforowanymi/zbalansowanymi roztworami. Wykazano, że Lyte osocze ( = 140 mmol/l) jest skuteczne w zapobieganiu hiponatremii. Mleczan ringersa jest lekko hipotoniczny (=130 mmol / l), a jego podanie wiąże się ze zmniejszeniem stężenia sodu w surowicy.Wynikająca z tego rozcieńczona i hiperchloremiczna kwasica metaboliczna jest bardziej prawdopodobna przy zastosowaniu dużych ilości 0,9% soli fizjologicznej w resuscytacji niż przy użyciu zrównoważonych roztworów.2 czy długotrwałe stosowanie 0,9% soli fizjologicznej płynów podtrzymujących IV może prowadzić do tego samego działania niepożądanego pozostaje nieznane, biorąc pod uwagę niewystarczające dowody.2 retrospektywne badania z wykorzystaniem zrównoważonych roztworów wykazały związek ze zmniejszonym odsetkiem ostrego uszkodzenia nerek (AKI) i śmiertelnością w porównaniu z 0,9% roztworem soli fizjologicznej. Jednakże, RCT z udziałem ponad 2000 dorosłych pacjentów z intensywnej terapii nie wykazało zmiany częstości występowania AKI u pacjentów, którzy otrzymywali Lyte osocze w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymywali 0,9% soli fizjologicznej.

dwa niedawne, jednoośrodkowe, prospektywne badania porównały stosowanie mleczanu Ringera lub Lyte osocza do resuscytacji z zastosowaniem 0, 9% soli fizjologicznej. Jedno badanie obejmowało 15 802 dorosłych pacjentów w stanie krytycznym, a drugie obejmowało 13 347 dorosłych pacjentów w stanie nietrytycznym. Oba badania wykazały, że zrównoważone roztwory zmniejszały częstość występowania poważnych niepożądanych zdarzeń nerek (definiowanych jako złożony zgon z jakiejkolwiek przyczyny, Nowa nerkowo-zastępcza terapia lub trwałe uszkodzenie nerek) w ciągu 30 dni.15,16 dostępne opublikowane badania pediatryczne wskazują, że 0,9% roztwór soli fizjologicznej jest skutecznym płynem podtrzymującym IV w zapobieganiu hiponatremii, która nie jest związana z hipernatremią lub przeciążeniem płynem. Dalsze badania pediatryczne porównujące 0.Potrzeba 9% soli fizjologicznej z roztworami zbalansowanymi.

kiedy należy stosować płyny hipotoniczne IV?

hipotoniczne płyny dożylne mogą być potrzebne u pacjentów z hipernatremią i deficytem wolnej wody lub defektem koncentracji nerek z trwającymi ubytkami wolnej wody w moczu.2 Należy zachować szczególną ostrożność przy wyborze płynów do podawania dożylnego u pacjentów z chorobami nerek, wątroby lub niewydolnością serca, biorąc pod uwagę, że te grupy zostały wyłączone z niektórych badań.Pacjenci ci mogą być narażeni na zwiększone zatrzymanie soli i płynów w przypadku jakiegokolwiek płynu dożylnego i należy ograniczyć częstość płynów. Przyjmowanie płynów u pacjentów z hiponatremią wtórną do SIADH wymaga ścisłego postępowania; pacjenci ci korzystają z całkowitego ograniczenia płynów zamiast standardowego podtrzymywania dożylnego wskaźnika płynów.2

co powinniśmy zrobić zamiast tego?

Konserwacja IV płyny powinny być używane tylko wtedy, gdy jest to konieczne i powinny być przerwane, gdy tylko nie są już potrzebne, zwłaszcza w świetle ostatnich niedoborów 0,9% soli fizjologicznej.Podobnie jak w przypadku wszystkich leków, płyny do podawania dożylnego powinny być indywidualnie dostosowane do potrzeb pacjenta na podstawie wskazania do podawania płynów do podawania dożylnego i chorób współistniejących pacjenta.2 należy rozważyć kontrolowanie poziomu elektrolitów u pacjenta w celu monitorowania odpowiedzi na płyny dożylne, szczególnie podczas pierwszych 24 godzin przyjmowania, gdy ryzyko hiponatremii jest największe. Izotoniczne płyny dożylne z 5% dekstrozą powinny być stosowane jako podtrzymujący płyn dożylny u większości hospitalizowanych dzieci ze względu na udowodnioną korzyść w zmniejszaniu wskaźnika hiponatremii nabytej w szpitalu.7,8 należy unikać płynów hipotonicznych dożylnie jako domyślnego płynu podtrzymującego dożylnie i należy je stosować wyłącznie w szczególnych okolicznościach.

zalecenia

• w razie potrzeby płyny do podawania dożylnego powinny być zawsze dostosowane do każdego pacjenta.
• dla najbardziej dotkliwie chorych hospitalizowanych dzieci, płyny izotoniczne IV powinny być płynem podtrzymującym IV z wyboru.
• należy rozważyć monitorowanie elektrolitów w celu określenia wpływu płynów podtrzymujących.

wniosek

płyny do konserwacji dojelitowej powinny być stosowane w pierwszej linii, jeśli to możliwe. Chociaż hipotoniczne płyny dożylne były historycznie płynem podtrzymującym IV z wyboru, tej klasy płynów dożylnych należy unikać dla większości hospitalizowanych dzieci, aby zmniejszyć znaczne ryzyko hiponatremii jatrogennej, która może być ciężka i mieć katastrofalne powikłania. Jeśli jest to konieczne, u większości hospitalizowanych dzieci należy stosować płyny izotoniczne IV, biorąc pod uwagę, że płyny te stanowią znacznie zmniejszone ryzyko wystąpienia hiponatremii. Wracając do prezentacji naszego przypadku, aby zmniejszyć ryzyko hiponatremii, starszy rezydent powinien zalecić rozpoczęcie izotonicznych płynów IV u 12-miesięcznego i teoretycznego 2-tygodniowego dziecka do czasu utrzymania doustnego spożycia.

Czy uważasz, że jest to praktyka o niskiej wartości? Czy to naprawdę „rzecz, którą robimy bez powodu”? Daj nam znać, co robisz w swojej praktyce i zaproponuj pomysły na inne tematy „rzeczy, które robimy bez powodu”. Facebook i nie zapomnij „polubić” na Facebooku lub udostępnić go ponownie na Twitterze.

ujawnienie

autorzy nie mają istotnych konfliktów interesów do zgłaszania. Nie otrzymano żadnych płatności ani usług od strony trzeciej za jakikolwiek aspekt tej przesłanej pracy. Autorzy nie mają żadnych finansowych relacji z podmiotami na arenie biomedycznej, które mogłyby być postrzegane jako wpływające lub dające pozory potencjalnego wpływu na to, co zostało napisane w tej nadesłanej pracy.