… choroba wrzodowa, a w szczególności perforowany wrzód dwunastnicy w wykluczonym żołądku lub dwunastnicy, występują bardzo rzadko u pacjentów, którzy przeszli RYGP. W Stanach Zjednoczonych wykonuje się rocznie ponad sto tysięcy operacji pomostowania żołądka, ale w literaturze opisano tylko dwadzieścia jeden przypadków perforowanych owrzodzeń dwunastnicy (Tabela 1) . Co więcej, większość zgłoszonych przypadków odpowiada początkom bypassu żołądka, kiedy inhibitory pompy protonowej (PPIs) nie były tak obficie stosowane. Rozpoznanie perforowanego owrzodzenia dwunastnicy u pacjenta RYGP może być trudne i istnieje zmienność w leczeniu operacyjnym, zwłaszcza jeśli chodzi o możliwą rolę usunięcia resztek żołądkowych. Przedstawiamy dwa przypadki perforowanego owrzodzenia dwunastnicy po obejściu żołądka roux-en-Y i omawiamy Postępowanie z tymi pacjentami. 59-letni turysta zaprezentował się na izbie przyjęć z jednodniowym wystąpieniem ostrego bólu nadbrzusza promieniującego na prawą stronę brzucha i pleców. Zaprzeczył innym objawom żołądkowo-jelitowym i zaprzeczył przyjmowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Podał historię laparoskopowego obejścia żołądka roux-en-Y wykonanego 10 lat wcześniej w swoim kraju, bez żadnych krótko-lub długoterminowych powikłań. Ważył 125 kilogramów przed RYGB (wskaźnik masy ciała, BMI 37,7) i cierpiał na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę typu 2. Po RYGB jego waga wynosiła 90 kilogramów, a choroby współistniejące ustąpiły. Badanie fizykalne wykazało łagodny tachykardia i tkliwość w nadbrzuszu bez objawów zapalenia otrzewnej. Jego waga wynosiła dziewięćdziesiąt sześć kilogramów, a badania laboratoryjne były znaczące tylko dla podwyższonego poziomu lipazy 1043 jednostek/litr (normalny zakres 23-300 jednostek/litr). Zdjęcia klatki piersiowej i brzucha nie wykazały wolnego powietrza. Uzyskano tomografię komputerową (CT) z kontrastem doustnym i dożylnym, która wykazała kilka ognisk swobodnego śledzenia powietrza wzdłuż więzadła fałdowego, wolny płyn w prawej rynnie parakolicznej oraz rozdęty i zagęszczony pęcherzyk żółciowy (ryc. 1). Nie było wynaczynienia kontrastu i zespolenie żołądkowo-jelitowe okazało się nienaruszone. W trosce o perforowaną viscus w wykluczonym segmencie żołądka lub dwunastnicy podjęto decyzję o badaniu laparoskopowym. Wstępne badania ujawniły bilious wodobrzusze, które były irri-gated i ssane. Dokładna kontrola pierwszej części dwunastnicy wykazała 8 mm perforację, która była częściowo uszczelniona przez przyśrodkową ścianę pęcherzyka żółciowego. Wada była zamykana laparoskopowo i przede wszystkim za pomocą szwów niewchłanialnych i zapinana na omentum. W przestrzeni podwątrobowej obok dwunastnicy pozostawiono dwa zamknięte dreny ssące. Wyniki serologiczne Helicobacter pylori (H. pylori ) były negatywne. Pooperacyjnie wykonano skan kwasu iminodioctowego w wątrobie i żółciowym (HIDA), aby upewnić się, że perforacja pozostała szczelna. Do czwartego dnia pooperacyjnego pacjent całkowicie wyzdrowiał, a dreny zostały usunięte. Był widziany tydzień po wypisie na kontrolę pooperacyjną, po której wrócił do kraju. 37-letni mężczyzna z historią laparoskopowego Roux-en-y gastric bypass w 2002 r. w zewnętrznej instytucji przedstawił oddziałowi ratunkowemu z tygodniowym progresywnym, ostrym bólem nadbrzusznym brzucha, z nową rozproszoną jakością. Wiązało się to z napromieniowaniem pleców i rozwojem nudności i wymiotów w ciągu 24 godzin przed prezentacją. Zaprzeczył gorączce, zaparciom, zaparciom i stosowaniu NLPZ. Jego historia była znacząca dla choroby wrzodowej i krwawienia z przewodu pokarmowego z nadżerek zespolonych. Pił jedną butelkę wina dziennie i miał dwie ujemne górne endoskopie woreczka żołądkowego i jelita czczego, ostatnie siedem miesięcy przed przyjęciem. Na egzaminie pozostawał chorobliwie otyły BMI 47; miał gorączkę, a parametry życiowe mieściły się w granicach normy. Miał miękki brzuch z łagodną czułością nadbrzusza i bez oznak otrzewnej. Jego WBC wynosiło 9,3 przy 79% neutrofilów. Serologia H. pylori była negatywna. Zdjęcia klatki piersiowej i brzucha nie wykazały odmy otrzewnej. Tomografia komputerowa (CT) skan ujawnił wyraźnie rozdęty, wypełnione płynem wykluczone żołądka i obrzęk pierwszej części dwunastnicy, jelita czczego i okrężnicy poprzecznej. Stwierdzono umiarkowane wodobrzusze i brak dowodów na obecność odmy otrzewnej, a rozpoznaniem radiologicznym było zapalenie jelit (ryc. 2). U pacjenta wystąpiło niedociśnienie tętnicze, tachykardia i obfite zapalenie błony śluzowej jamy brzusznej, a wkrótce po wykonaniu tomografii komputerowej nastąpiło pogorszenie czułości brzucha. Pacjent został szybko zoptymalizowany w SICU z płynną resuscytacją i wsparciem naczyniowo – ciśnieniowym i został natychmiast zabrany na operację w celu przeprowadzenia laparotomii rozpoznawczej z powodu podejrzenia perforacji wykluczonego żołądka lub dwunastnicy. Podejście laparoskopowe nie było brane pod uwagę ze względu na hemodynamikę pacjenta. Podczas operacji napotkano dużą ilość bilious wodobrzusza po otwarciu brzucha. Wykluczony żołądek został rozszerzony, a w proksymalnej drugiej części dwunastnicy stwierdzono 2-centymetrową, 50-procentową wadę okrężno – ferencyjną dwunastnicy(ryc. 3). Otaczająca tkanka była bardzo krucha, a rozmiar defektu sprawiał, że pierwotne lub łatkowe zamknięcie było niepraktyczne. Stan hemodynamiczny pacjenta był labilny śródoperacyjnie i podjęto decyzję o drenażu wykluczonego żołądka. Dwa cewniki silikonowe 28 F zostały umieszczone przez perforację: jeden był wprowadzany do wykluczonego żołądka, a drugi do trzeciej części dwunastnicy. Rurki przymocowano do krawędzi perforacji, tworząc kontrolowaną przetokę dwunastniczo-skórną. Umieszczono rurkę jejunostomijną do karmienia, a także wiele zamkniętych odpływów ssących. Do trzeciego dnia pooperacyjnego pacjent mógł zostać ekstubowany i odsadzony od wazopresorów. Jego hospitalizację komplikowały żyły głębokie kończyny górnej-bosis wymagające antykoagulacji, ostra niewydolność nerek, która ustąpiła bez dializy, oraz drenaż dróg żółciowych z silikonowych cewników. Do 25. dnia pooperacyjnego został wypisany na diecie niskowłóknistej, na doustnym inhibitorze pompy protonowej, antykoagulacji i antybiotykach. W ósmym tygodniu pooperacyjnym wynik przetoki był znikomy. …