autor: Christine M. Collins, Esq.
Wilke, Fleury, Hoffelt, Gould & Birney, LLP
Sacramento, Kalifornia
Licencja na pełną obsługę jest wydawana podmiotowi świadczącemu co najmniej sześć podstawowych usług zdrowotnych (np., usługi lekarskie, szpitalne usługi szpitalne, domowe Usługi zdrowotne itp.). Przykładami kompleksowych planów służby zdrowia są Kaiser i HealthNet. Licencja specjalistyczna jest wydawana podmiotowi, który świadczy usługi opieki zdrowotnej w jednym obszarze, takim jak stomatologia, wzrok lub zdrowie psychiczne. Jednym z takich przykładów jest Vision Service Plan (VSP)
chociaż nie jest to jasne z ustawy Knox-Keene lub przepisów wydanych przez Departament zarządzanej opieki zdrowotnej („DMHC”), istnieje Podkategoria: ograniczona (pełna lub wyspecjalizowana) licencja Knox-Keene. Licencjobiorca ograniczony jest „ograniczony” do umowy z dostawcą i nie może zawierać bezpośrednich umów z grupami pracodawców i osobami fizycznymi. Oznacza to, że Licencjobiorca nie tworzy własnych produktów ani nie uczestniczy w marketingu. Zamiast tego podmiot zleca podwykonawstwo innym planom służby zdrowia lub kontrakty bezpośrednio z płatnikami rządowymi, takimi jak Centers for Medicare & usługi Medicaid lub CMS, w których produkty zostały już opracowane.
oczywiście pewne informacje uzupełniające do aplikacji (zwane „eksponatem”) nie mają zastosowania do ograniczonego Licencjobiorcy i nie są wymagane w zgłoszeniu Licencjobiorcy. Obejmuje to eksponaty związane z marketingiem oraz umowy grupowe i indywidualne. Wymagania dotyczące eksponatów różnią się w zależności od rodzaju oferowanego produktu: Medicare, Medi-Cal (Medicaid) lub commercial.
Ogólnie rzecz biorąc, proces ubiegania się o licencję ograniczoną nadal wymaga dość dokładnego przeglądu adekwatności sieci, jakości procesów opieki, procedur skarg i tak dalej. Dotyczy to zarówno Medi-Cal, jak i ofert handlowych, ponieważ regulacja Medi-Cal (Medicaid) i produktów komercyjnych jest szeroko pozostawiona stanom. Ponieważ regulacja Medicare jest funkcją rządu federalnego (CMS), DMHC jest ograniczona w przeglądzie produktów Medicare. W rezultacie DMHC będzie spędzać większość czasu na przeglądach rentowności finansowej wnioskodawcy, w przeciwieństwie do bardziej kompleksowego przeglądu, który obejmowałby adekwatność sieci i jakość procesów opieki.
oczywiście, do pewnego stopnia, eksponaty, których wymaga DMHC w danym zgłoszeniu, mogą ulec zmianie w zależności od aktualnego stanu prawa. W zakresie, w jakim możesz mieć jakiekolwiek pytania, skontaktuj się ze mną lub moim kolegą, Michaelem G. Polisem.
aby uzyskać więcej informacji na temat Wilke, Fleury, Hoffelt, Gould& Birney, LLP, odwiedź Międzynarodowe Stowarzyszenie Kancelarii Prawnych Primerus.