trudny przypadek trądu nabytego w kraju na południu Stanów Zjednoczonych

Streszczenie

choroba Hansena (HD) jest rzadka w Stanach Zjednoczonych, ale co roku diagnozuje się stałą liczbę przypadków, szczególnie na południowych obszarach, gdzie występują pancerniki. Wyzwania związane z rumieniem guzowatym trądu (ENL), powikłaniem trądu wielonaczyniowego, wymagają nowych schematów. Przedstawiamy przypadek mężczyzny z opornym ENL z HD, prawdopodobnie nabytego w Stanach Zjednoczonych. Wymagał kombinacji 4 leków do kontrolowania przewlekłego ENL.

choroba Hansena (HD), czyli trąd, jest chorobą zakaźną wywołaną przez Mycobacterium leprae. Wpływając na nerwy, skórę, oczy i błonę śluzową nosa, może prowadzić do ciężkiej niepełnosprawności i uszkodzenia nerwów, jeśli leczenie jest opóźnione . W Stanach Zjednoczonych w 2015 roku odnotowano 178 nowych przypadków . Co ciekawe, od 2016 roku obserwuje się wzrost HD na południu, głównie na Florydzie . Choroba ta jest uleczalna przez skojarzoną antybiotykoterapię; jednak nadal istnieją poważne wyzwania. Reakcje trądu typu 1 i 2 mogą powodować ciężkie epizody immunologiczne. Ten przypadek skupi się na leczeniu reakcji typu 2 (rumień guzowaty trąd ), układowego zespołu immunologicznego, który może być oporny i odporny na leczenie.

przypadek

43-letni, wcześniej zdrowy mężczyzna z roczną historią zmian rumieniowych na nogach, które następnie rozprzestrzeniły się na tułów i inne kończyny. Urodził się w Stanach Zjednoczonych, jako dziecko spędził trochę czasu w Niemczech, a jako młody dorosły podróżował na Bahamy. Dorastał na Florydzie i przez ostatnie 19 lat przebywał w Georgii. Pacjent wiedział o przyjacielu rodziny z HD, ale nigdy nie miał z nią kontaktu. Z zawodu jest stolarzem i często pracuje na zewnątrz.

podczas prezentacji pacjent zgłaszał sporadyczne objawy parastezji w prawej łydce. Podczas badania miał rozproszone, przebarwione, plamisto-grudkowe zmiany na kończynach i plecach(ryc. 1). Lewa kostka miała zmniejszone uczucie nad hipopigmentowaną zmianą skórną, ale nienaruszone uczucie zostało zauważone nad dłońmi i stopami. Biopsja skóry wykazała nacieki krocza, a liczne prątki kwasoodporne w makrofagach odnotowano na Fite zgodnie z trądem lepromatowym. Rozpoczął terapię wielolekową (MDT), która obejmowała klofazyminę, ryfampicynę i dapson. Otrzymał również 1-miesięczny stożek prednizonu na obrzęk kostek i obawy o możliwą reakcję typu 1.

chociaż objawy nerwowe i zmiany skórne uległy poprawie w przypadku MDT, 2 miesiące później u pacjenta wystąpiły rozlane, delikatne guzki skórne (rycina 2), obrzęk stawów i gorączka, zgodne z reakcją typu 2 lub ENL. Początkowo był leczony prednizonem w dawce 40 mg na dobę (Tabela 1), później zmniejszał się do 20 mg na dobę, ale wymagał powtarzanych serii 30-40 mg na dobę. Pacjent był niezdecydowany, aby spróbować talidomidu ze względu na skutki uboczne. Po dyskusji na temat potencjalnych opcji metotreksat dodano do prednizonu, a ostatecznie jego dawkę zwiększono do 20 mg na tydzień. Początkowo nastąpiła poprawa, ale u pacjenta występowały nawracające zaostrzenia ENL (bolesne guzki, gorączka, ból stawów i obrzęk) w tym schemacie leczenia (Tabela 1). W tym momencie przepisano talidomid w dawce 100 mg/d i odstawiono metotreksat, ponieważ wydaje się, że nie miał on istotnego lub trwałego wpływu na objawy. Kontynuowano leczenie prednizonem i początkowo odstawiano go od maciory do dawki 15 mg / d z dodatkiem talidomidu. Jednakże zmęczenie ograniczało miareczkowanie talidomidu >100 mg/d, a przy okresowych rozbłyskach ENL, dawka prednizonu 15 mg na dobę była niezrównoważona.; nigdy nie był w stanie odstawić poniżej 20 mg prednizonu/D przez >3 miesiące na raz. Ostatnio, 4 lata po rozpoznaniu ENL, metotreksat w dawce 10 mg/wk dodano do talidomidu w dawce 50 mg/d i 100 mg / d klofazyminy (ze względu na właściwości przeciwzapalne), a także zmniejszające się dawki prednizonu. Poczynił postępy i miał mniej flar ENL.

dyskusja

klinicznie klasyfikacja Ridleya-Joplinga wykorzystuje odpowiedzi immunologiczne na infekcję i histopatologię, aby sklasyfikować HD na kategorie od gruźlicy do lepromatozy . Pacjenci z chorobą borderline i lepromatous są narażeni na rumień guzowaty trąd, a nawet 50% cierpi na to powikłanie. ENL charakteryzuje się bolesnymi guzkami skóry, objawami ogólnoustrojowymi, takimi jak gorączka, a czasami zapalenie nerwu . Talidomid jest ogólnie uważany za leczenie z wyboru dla ENL, ale ograniczona dostępność, teratogenność i działania niepożądane często ograniczają jego stosowanie . Kortykosteroidy, w związku z tym, są często przepisywane zamiast, ale często wymagają bardzo dużych dawek i długotrwałego leczenia, zwiększając ryzyko potencjalnie poważnych działań niepożądanych. Pacjenci, którzy przechodzą z prednizonu na talidomid, są często w stanie całkowicie odstawić prednizon i kontynuować kontrolę nad ENL za pomocą samego talidomidu . Jednak u naszego pacjenta nie było tak, z próbami Oszczędzania sterydów (najpierw metotreksat, a następnie talidomid) udaremnione przez oporne objawy i skutki uboczne.

brak jest dedykowanych badań nad wielolekową terapią ENL; jednakże w przedstawionym przypadku zastosowano niektóre kombinacje 2-lekowe i początkowo próbowano je zastosować. Badanie porównujące talidomid i prednizon z klofazyminą i prednizonem u pacjentów z przewlekłą ENL wykazało, że talidomid z prednizonem był skuteczniejszy w leczeniu nawracających reakcji typu 2 . Ze względu na długotrwałe niekorzystne skutki sterydów, jednak, najważniejsze jest, aby stożek prednizonu do niższych poziomów, skalowanie się dla nowych rozbłysków ENL w razie potrzeby. Było to jednak wyzwanie, ponieważ nasz pacjent nie był w stanie kontrolować flar na <20 mg prednizonu na dobę, z uspokajającym działaniem talidomidu ograniczającym stosowanie w wyższych dawkach.

metotreksat, którego skuteczność w opornym na leczenie ENL jest nadal badana, ma również właściwości przeciwzapalne i uważa się, że hamuje odpowiedzi immunologiczne . W niedawnym badaniu obserwowano postęp choroby u 9 pacjentów z ciężką ENL, którzy nie reagowali na leczenie klofazyminą i prednizolonem. W przypadku leczenia skojarzonego metotreksatem i prednizonem przez 30-36 miesięcy pacjenci wykazywali stopniową, ale stałą poprawę, która doprowadziła do trwałej remisji ENL długo po zakończeniu badania . Jednak nasz pacjent nie zareagował na 20 mg metotreksatu w skojarzeniu z prednizonem. Ważne jest, aby pamiętać, że talidomid nie był częścią tych wczesnych schematów leczenia. Jednak w przypadku terapii skojarzonej nastąpiła znaczna poprawa w przypadku 4 leków: prednizonu, talidomidu, metotreksatu i klofazyminy, wszystkie w małych dawkach. Wspierałoby to stosowanie wielu leków zarówno w celu lepszej kontroli objawów, jak i zmniejszenia ryzyka poważnych zdarzeń niepożądanych, ale należy przeprowadzić bardziej formalne badania w celu porównania schematów. Donoszono o stosowaniu innych leków, takich jak azatiopryna, infliksymab i etanercept, które mogą mieć znaczenie w sytuacjach, gdy talidomid jest ograniczony lub nie podlega prawidłowej regulacji .

ciekawą częścią tego przypadku były również epidemiologiczne czynniki ryzyka pacjenta. Zaprzeczył obcemu pobytowi lub znaczącym podróżom międzynarodowym; dlatego prawdopodobnie nabył HD przez zbiornik pancerny. Donosi, że nie miał bezpośredniego kontaktu z pancernikami, poza tym, że widział ich na swojej posesji. Chociaż nadal istnieje wiele nieznanych czynników dotyczących przenoszenia tej choroby, najbardziej akceptowaną drogą jest osoba do osoby przez kropelki do nosa. Udowodniono również, że pancerniki, które są naturalnie zakażone bakteriami, mogą przenosić się przez glebę lub wolno żyjącą ameobę . Przypadki, które są uważane za krajowe, są najczęściej na Florydzie i od Teksasu do Georgii .

pacjent żyjący na ziemi zamieszkanej przez pancerniki wskazuje na większą możliwość pośredniego narażenia na M. leprae . Ponieważ Stolarstwo jest zawodem wymagającym częstego narażenia na kurz domowy i glebę, ciekawym tematem dalszych badań jest pytanie, czy te powołania stwarzają zwiększone ryzyko choroby Hansena na obszarach o rosnącej częstości występowania.

podziękowania

chcielibyśmy podziękować klinicystom i pracownikom Narodowego Programu choroby Hansena, którzy wspierali opiekę kliniczną nad tym pacjentem poprzez fachowe porady i konsultacje.

potencjalne konflikty interesów. Wszyscy autorzy: brak zgłoszonych konfliktów interesów. Wszyscy autorzy przesłali formularz ICMJE w celu ujawnienia potencjalnych konfliktów interesów. Ujawniono konflikty, które redakcja uważa za istotne dla treści manuskryptu.

zgoda. Opisywany w tym przypadku pacjent wyraził pełną, podpisaną, świadomą zgodę na opisanie swojego leczenia i wykorzystanie zdefinowanych Zdjęć jego skóry.

wkład autora. S. M. i J. K. F. przyczynili się w równym stopniu do napisania i edycji rękopisu.