Streszczenie
samo badanie fizykalne jest często niewystarczające, aby określić, czy cellulitisowi towarzyszy ropień. USG przy łóżku może być cennym narzędziem w wykluczeniu podejrzenia ropnia, umożliwiając bezpośrednią wizualizację zbioru płynu. Można również określić bliskość infekcji do sąsiednich struktur, pomagając w ten sposób w podejmowaniu decyzji klinicznych. Pacjenci z cellulitis w pobliżu oka i nosa są szczególnie zaniepokojeni ze względu na sąsiednie struktury twarzy i anatomii drenażu żylnego. Dokładne określenie obecności lub braku związanego ropnia u tych pacjentów jest kluczowym krokiem w planowaniu leczenia. Celem tego raportu jest (1) podkreślenie zalet ultradźwięków przy łóżku, gdy są stosowane w połączeniu z badaniem fizykalnym, aby wykluczyć ropień; (2) wykazanie przydatności ultradźwięków przy łóżku w planowaniu strategii leczenia infekcji tkanek miękkich; (3) przedstaw przypadek, w którym ultradźwięki wykryły ropień, gdy tomografia komputerowa (CT) skanowanie nie.
1. Tło
wyniki badania fizykalnego cellulitis obejmują rumień skóry, obrzęk i ciepło. Ropień podejrzewa się na badaniu fizykalnym, gdy delikatny, wahliwy obszar jest palpowany w tym obszarze cellulitis . Jeśli ropień zostanie zdiagnozowany, należy wykonać nacięcie i drenaż. Cellulitis, jednak, może być medycznie zarządzane z antybiotykami. Rozróżnienie tych dwóch warunków ma ogromne znaczenie dla prawidłowego leczenia pacjenta i oszczędzenia pacjentom z cellulitis inwazyjnego, niewygodnego zabiegu.
1.1. Podstawy USG tkanek miękkich
USG wykorzystuje fale dźwiękowe generowane przez sondę ultradźwiękową. Fale dźwiękowe uderzają w obiekty w ciele i odbijają się silniej lub słabiej w zależności od składu tkanki, którą fala uderza. Maszyna ultradźwiękowa wyświetla następnie obraz jako czarny (hypoechoic) do reprezentowania płynu, biały (hyperechoic) do reprezentowania gęstych twardych struktur, a odcienie szarości do reprezentowania kompozycji tkankowych między tymi dwoma skrajnościami.
1.2. Badanie tkanek miękkich za pomocą ultradźwięków
w przypadku braku pewności diagnostycznej co do obecności ropnia wskazane jest wykonanie obrazowania w celu ułatwienia rozpoznania. Opcje obrazowania mogą obejmować tomografię komputerową (zwykle z kontrastem IV) lub USG. Tomografia komputerowa jest uważana przez wielu za diagnostyczny „złoty standard” w diagnozowaniu ropni. Jednak skany CT nie zawsze są dostępne, narażają pacjenta na promieniowanie jonizujące i kontrast IV, i są drogie . USG, chociaż zależy od użytkownika, jest zwykle łatwo dostępne w oddziale ratunkowym (ED) i może być szybko wykonywane, zapewniając ocenę w czasie rzeczywistym i identyfikację otaczających struktur . Ryc. 1, 2 i 3 przedstawiają klasyczne obrazy USG prawidłowej tkanki, cellulitu i ropnia . Po zidentyfikowaniu kolekcji płynu ultradźwięki mogą charakteryzować rozmiar i głębokość ropnia i mogą być używane do bezpośredniego kierowania nacięciem i drenażem . Ponadto, ultradźwięki mogą być stosowane przy łóżku i nie stwarza ryzyka dla pacjenta.
normalna tkanka miękka: dobrze zorganizowane warstwy tkanki-warstwa podskórna skóry i warstwy tkanki łącznej.
2. Prezentacja przypadku
31-letni mężczyzna zaprezentował się ED z prawym obrzękiem twarzy, który rozpoczął się 2 dni temu. Przez kilka miesięcy zgłaszał przewlekły obrzęk w tej okolicy. Ból i obrzęk pogorszył się dwa dni temu, kiedy ściskał i manipulował obszarem, aby spróbować go osuszyć. Jego historia medyczna obejmuje cellulitis twarzy z ropniem w tym samym obszarze 1.5 lat temu wymagający nacięcia i drenażu przez specjalistę. Zaprzeczył gorączce, dreszczom, bólom głowy, sztywności karku, zmianom widzenia lub bólom z ruchem oka. Zaprzeczył wcześniejszym operacjom, alergiom i lekom. Parametry życiowe mieściły się w normie, ciśnienie krwi 122/71, tętno 84, oddech 18 i temperatura 98,4 stopni Fahrenheita. Badanie fizykalne dotyczyło rumienia prawego okołooczodołowego i malarskiego, obrzęku z leżącym na powierzchni krostem ze skąpym surowiczym wysiękiem i czułości palpacyjnej (ryc. 4). Odpowiednie laboratoria obejmują białe krwinki 9,3, hemoglobina 15.2, hematokryt 44,8, płytki krwi 179, sód 141, K 4, chlorek 105, wodorowęglan 28, glukoza 112, azot mocznikowy 9, kreatynina 0,79, szybkość sedymentacji erytromycyny 5 i białko C-reaktywne 2,07. Tomografia szczękowo-twarzowa z kontrastem wykazała przedoczodołowe zapalenie tkanki łącznej bez specyficznego ropnia (ryc. 5). USG przy łóżku wykazało niewielki, miękki ropień tkanki w pobliżu kuli ziemskiej (ryc. 6 i 7). W celu wykonania zabiegu nacięcie i drenaż skonsultowano się ze specjalistą ds. twarzy. Pacjent był hospitalizowany i leczony dożylnie antybiotykami przez 2 dni. Infekcja uległa poprawie, a pacjent został następnie zwolniony bez dalszych komplikacji.
3. Dyskusja
infekcja tkanek miękkich jest częstą dolegliwością. Nasilenie zakażeń tkanek miękkich wśród pacjentów jest bardzo zmienna i może wahać się od zlokalizowanych, powierzchowne, i minute rozległe, natrętne do pobliskich struktur, i postępujące do zaangażowania systemowego. Lekarze często muszą ocenić, czy ropień jest obecny w zakażonej tkance. Od tej oceny zależy odpowiedni plan zarządzania. Dokładność diagnostyczna staje się jeszcze ważniejsza, gdy infekcje twarzy w lub w pobliżu „strefy zagrożenia”, trójkąt utworzony przez most nosa i kącików ust, są zaangażowane . Drenaż żylny w tym obszarze tworzy komunikację z mózgiem za pośrednictwem wyższych i niższych żył oftalmicznych, które opróżniają się do zatoki jamistej, tworząc potencjał infekcji twarzy do rozprzestrzeniania się do mózgu i powodować poważne powikłania, takie jak utrata wzroku, ophthalmoplegia, zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu, ropień wewnątrzczaszkowy, posocznica, drgawki, śpiączka i śmierć .
gdy podejrzewa się rozpoznanie ropnia, ale nie jest to klinicznie oczywiste, najczęściej stosowaną metodą obrazowania jest tomografia komputerowa z kontrastem dożylnym. Zastosowanie ultrasonografii przy łóżku do oceny infekcji tkanek miękkich poprawia dokładność diagnostyczną badania fizykalnego pod kątem obecności lub braku ropnia . Ponadto, USG może być stosowany, gdy tomografia komputerowa nie jest dostępna. Jest nieinwazyjny, oszczędza ekspozycję na promieniowanie i może być stosowany do kierowania cięciem i drenażem ropnia .
4. Wniosek
w przypadku oceny pacjentów z zakażeniem tkanek miękkich samo badanie fizykalne może być zawodne w wykrywaniu ropnia utajonego . Metody obrazowania, takie jak CT, często polegają na rozróżnieniu podstawowego zbioru płynów. W przypadku przedstawionym w niniejszym raporcie tomografia komputerowa nie wykazała ropnia. USG jest korzystnym sposobem obrazowania, nie tylko dlatego, że nie stwarza zagrożenia dla pacjenta, ale także dlatego, że szybko rozszerza informacje zebrane z badania fizykalnego. Jak podkreśla ten przypadek, ultradźwięki są wygodnym, nieinwazyjnym, dokładnym narzędziem, które pozwala na szybkie podejmowanie decyzji i skuteczne leczenie infekcji tkanek miękkich.
zgoda
uzyskano świadomą zgodę, a podpisaną kopię umieszczono w aktach pacjenta.
konflikt interesów
autorzy nie mają konfliktu interesów związanego z żadną treścią lub podmiotami wymienionymi w artykule.