Ważne ogłoszenie

Boston Medical Center – przypadek urazowy miesiąca

Przypadek #1: laparoskopia diagnostyczna w urazie klatki piersiowej

autorstwa Rie Aihary, M. D. i Wayne LaMorte, M. D., Ph.D., M. P. h

dane przedszpitalne

Michigan odwiedzał swoich kuzynów i przyjaciół w Bostonie, kiedy stał się ofiarą dźgnięcia nożem. Wszystko zaczęło się, gdy ofiara skonfrontowała się ze starym przyjacielem o osobistym konflikcie, który miał miejsce między nimi przed laty. To, co zaczęło się jako argument werbalny, ostatecznie doprowadziło do przemocy fizycznej. Ofiara doznała pojedynczej rany kłutej w lewej klatce piersiowej w środkowej linii pachowej, tuż poniżej poziomu sutka. Został przetransportowany do naszego oddziału ratunkowego przez Boston EMS. Zauważono, że był przytomny i czujny przez cały transport.

historia medyczna/chirurgiczna: astma
historia rodzinna: nieistotne
leki: inhalatory w razie potrzeby
alergia: brak znanej alergii na leki (Nkda)

ocena w pokoju urazowym:

pacjent został przeniesiony z noszy na stół badawczy, a jedyną skargą uzyskaną od pacjenta była duszność.

na pacjencie umieszczono Monitory serca, mankiet ciśnienia krwi i sondy nasycenia tlenem.

objawy życiowe:

tętno – 90/min
ciśnienie krwi – 130/70
częstość oddechów 25
Temperatura – 97 F

podstawowe badanie:

drogi oddechowe – patent dróg oddechowych, o czym świadczy jego zdolność do mówienia.
oddech – zmniejszony dźwięk oddechu w lewej podstawie.

• umieszczono maskę tlenową ze 100% FiO2; & uzyskano 100% nasycenie tlenem

krążenie – brak aktywnego krwawienia zewnętrznego
deficyty – badanie neurologiczne rażąco nienaruszone
ekspozycja – ubranie pacjenta usunięto w celu dokładnego zbadania pod kątem innych urazów
badanie wtórne:
HEENT: brak skaleczeń, brak krwiaków, brak złamań palpated
szyja: tchawica Środkowa, brak JVD, brak krepitusa
Klatka piersiowa: wyraźna po prawej, pojedyncza rana kłuta w lewej klatce piersiowej w linii środkowej pachowej w 4. przestrzeni międzyżebrowej, brak krepitu, brak krwawienia, zmniejszone dźwięki oddechu w lewej podstawie
Serce: regularne tempo i rytm (RRR), normalne S1 i S2
brzuch: obecne odgłosy jelit, miękkie, nietolerancyjne, nie rozdęte
kończyny: ciepłe, obecne impulsy dystalne
Neuro: przebudzenie, GCS 15, brak deficytów ogniskowych

badanie radiologiczne:

RTG klatki piersiowej: lewostronny hemopneumothorax

• uzyskano wyprostowany CXR. Byliśmy w stanie usadzić pacjenta, ponieważ miał izolowany przenikliwy uraz klatki piersiowej, a mechanizm urazu nie gwarantował środków ostrożności w kręgosłupie. Ze względu na izolowany charakter urazu nie uzyskano również Zdjęć miednicy i bocznego odcinka kręgosłupa szyjnego.

inne istotne badania:

echokardiogram Przezsthoraciczny: brak wysięku osierdziowego

• ponieważ broń może być skierowana w dowolnym kierunku (przyśrodkowo, nadrzędnie, podrzędnie), serce może zostać potencjalnie zranione. Tamponada osierdziowa jest śmiertelna, chyba że zostanie szybko wykryta i leczona.

zlecone badania krwi:

• typ i ekran
• Panel krzepnięcia
• morfologia krwi (CBC)
• Gazometria krwi tętniczej
• ekran toksykologiczny

typowanie krwi jest niezbędne, ponieważ pacjent może wymagać transfuzji i ewentualnie operacji. Panel krzepnięcia i Morfologia będą pomocne jako punkt wyjściowy i w celu sprawdzenia, czy mogą być wymagane inne czynniki, takie jak osocze. Należy pamiętać, że hematokryt nie będzie odzwierciedlać ilość krwawienia ten pacjent może mieć, ponieważ hematokryt jest procent czerwonych krwinek we krwi. Gdy ofiara urazu krwawi, przelana krew jest pełna krew (zarówno czerwonych krwinek i osocza), który ma ten sam hematokryt jak krwi wewnątrznaczyniowej. Dopiero po przepływie płynu śródmiąższowego do przestrzeni naczyniowej, próbując zwiększyć całkowitą objętość, spada hematokryt z rozcieńczenia. Gaz tętniczy jest ważnym wskaźnikiem utraty krwi, a zatem hipoperfuzji, w wyniku kwasicy metabolicznej (zmniejszenie wodorowęglanu).

procedury ER:

umieszczenie rurki w klatce piersiowej: opróżnione 300cc czystej krwi

Zmiana stanu:

pacjent w tym czasie zaczął narzekać na nowy ból podskrzelowy lub ból między łopatkami. To było niepokojące dla zespołu urazowego z następujących powodów.

• pacjenci z urazami przepony i podrażnieniem krwi często wykazują ból w tej dystrybucji. Jeśli rana od noża nie wnikała w przeponę, istniało również duże prawdopodobieństwo urazów wewnątrzbrzusznych. Dlatego zdecydowano, że pacjent wymaga eksploracji chirurgicznej, a pacjent został zabrany na salę operacyjną.

sala operacyjna:

zespół chirurgiczny wykonał laparoskopię diagnostyczną w celu ustalenia, czy przepona została przebita. Laparoskopia wykazała oczywistą wadę przepony, jak pokazano tutaj.

Inspekcja w obrębie brzucha wykazała skrzepy krwi na przedniej powierzchni żołądka i lewego bocznego segmentu wątroby. Aby dokładniej ocenić zakres urazów w jamie brzusznej i przeprowadzić naprawę, procedurę przekształcono w otwartą laparotomię.

po przebadaniu na powierzchni wątroby pojawiły się trzy skaleczenia, które wymagały zamknięcia szwu. Stwierdzono również 2 cm perforację przedniej powierzchni żołądka, która była zamknięta głównie w dwóch warstwach.

w celu dokładniejszej oceny stopnia urazów wewnątrzgałkowych laparoskop przechodził z brzucha do klatki piersiowej przez wadę przepony.

badanie osierdzia nie wykazało krwawienia, stłuczenia ani penetracji.

dlatego przystąpiliśmy do zamykania perforacji przeponowej przerywanym szwem Ethibond z zastawkami.

Po zakończeniu zabiegu pacjent wyzdrowiał bez powikłań i został wypisany do domu w ciągu czterech dni.

główne punkty nauczania:

• Gaz tętniczy jest lepszym wskaźnikiem krwotoku niż hematokryt z powodów opisanych powyżej.
• Jama otrzewnowa może sięgać do jamy klatki piersiowej tak wysoko, jak czwarta przestrzeń międzyżebrowa. Każdy przenikliwy uraz klatki piersiowej na poziomie lub poniżej tego poziomu może uszkodzić narządy jamy brzusznej.
• obecność bólu podokapowego u pacjenta z przenikliwym urazem klatki piersiowej silnie sugeruje penetrację przepony i wysokie ryzyko związanych z tym urazów w obrębie jamy brzusznej. Taka sytuacja wymaga chirurgicznej oceny jamy brzusznej na sali operacyjnej.

badania chirurgiczne można podjąć na jeden z dwóch sposobów: a) konwencjonalnym podejściem jest wykonanie laparotomii otwartej i b) alternatywnym podejściem jest wykonanie laparoskopii diagnostycznej. Podstawowym celem laparoskopii jest określenie obecności perforacji przeponowej. Jeśli przepona jest nienaruszona, nie powinno być urazów w jamie brzusznej. W takim przypadku można uniknąć nacięcia linii środkowej, a okres rekonwalescencji zostanie znacznie skrócony. Może to być korzystne dla pacjentów wysokiego ryzyka, takich jak osoby z chorobami płuc, chorobami serca i chorobliwą otyłością, gdzie długie nacięcie linii środkowej może być źródłem zachorowalności, takich jak infekcja i zaburzenia oddychania