wenlafaksyna na migrenę

Timothy C. Hain, M. D.• Ostatnia modyfikacja strony: listopad 20, 2020 • możesz być również zainteresowany naszymi wieloma stronami na temat migreny na tej stronie

wenlafaksyna (Effexor). Bardzo skuteczny w przypadku migreny i migrenowych zawrotów głowy.

Ten lek przeciwdepresyjny z grupy SNRI jest bardzo skuteczny w zapobieganiu migrenie i ma stosunkowo niewiele skutków ubocznych. (Diamond, Pepper et al. 1998; Nascimento 1998; Adelman, Adelman et al. 2000; Bulut, Berilgen et al.2004; Ozyalcin, Talu et al. 2005; Tarlaci 2009; Salviz 2015; Li et al, 2017). Szczególnie faworyzujemy ten lek na objawy zależności wzrokowejczęsto widoczne w migrenie, ale również u osób z lękiem i u tych, którzy przystosowali się do zaburzenia przedsionkowego.

chociaż okazało się, że wenlafaksyna jest bardzo skuteczna, wydaje się być mniej preferowana przez innych autorów. Na przykład dr Stefan Evers z Kliniki Neurologii w Munster w Niemczech (2008) stwierdził w „opinii eksperta”, że wenlafaksyna była „lekiem drugiego wyboru”. Dr. Evers wymienił lek jako pierwszy wybór (Flunarizine), który nigdy nie został zatwierdzony w USA ze względu na poważne względy bezpieczeństwa. Ponieważ wenlafaksyna jest bardzo skuteczna tutaj w Chicago, być może różnice tkwią w protokole. Dr Evers zaleca raczej wysokie dawki–75 do 150, podczas gdy my używamy znacznie mniejszych dawek. Inną możliwością jest to, że nasi pacjenci mają więcej zawrotów głowy (około 100%) niż inne badania na migrenę i może być tak, że działa lepiej na zawroty głowy z migreną. Ostatnie badania przeprowadzone przez Salviz et al (2015) sugerują, że wenlafaksyna była znacznie bardziej skuteczna niż Propranolol w przypadku „migreny przedsionkowej”. Li i wsp. (2017) zasugerowali, że wenlafaksyna była lepsza zarówno w stosunku do flunaryzyny, jak i kwasu walproinowego w przypadku migreny przedsionkowej.

zwykle dawka wenlafaksyny jest niewielka-waha się między 12,5 mg a 75 mg/dobę, przyjmowana rano. Zwykle rozpoczynamy osoby z 1/3 czasu uwolnienia (37,5) i miareczkować w górę co tydzień. Innymi słowy, zwykła recepta na generyczną wenlafaksynę wygląda następująco:

wenlafaksyna 37,5 XR kapsułka.

zacznij od 1/3 kapsułki QAM przez pierwszy tydzień.
zwiększenie do 2/3 kapsułki przez drugi tydzień.
Weź pełną kapsułkę od 3 tygodnia i dalej.

To może być również przepisywany jako wenlafaksyna ER.

aby uniknąć konfliktu z dobrymi intencjami, ale niedoinformowanymi farmaceutami, umieszczamy te instrukcje na jałmużnie i po prostu umieszczamy na recepcie: „Uruchom zgodnie z zaleceniami na jałmużnie”. Pozwala to uniknąć rozmów telefonicznych.

wenlafaksyna nieznacznie zwiększa ciśnienie krwi i jest neutralna pod względem masy ciała.

wenlafaksyna często zmniejsza uderzenia gorąca w okresie menopauzy. (Evans et al, 2005) z drugiej strony, spotkaliśmy pacjentów, którzy czują się „gorąco cały czas”. Dowody na inne niehormonalne metody leczenia, takie jak zioła, które zmniejszają uderzenia gorąca, nie są silne (Franco i wsp., 2016)

napotkaliśmy problemy z odstawieniem u osób, które zaprzestały stosowania produktu effexor w większych dawkach niż 37,5 mg, ale prawie żadne z niską dawką 37,5 zwykle stosowaną w przypadku migreny. Najbardziej niepokojącym objawem odstawienia są „zapy głowy”. (Papp et al, 2018). Prawie zawsze można tego uniknąć, po prostu obniżając poziom w taki sam sposób, w jaki został obniżony.

czasami spotykaliśmy się również z myśleniem samobójczym u dorosłych na wenlafaksynie, pomimo dobrej kontroli bólu głowy i bez wcześniejszej depresji-w tej sytuacji zatrzymujemy lek lub zmniejszamy dawkę (patrz także Todder and Baune, 2007). W większych dawkach (tj. 150 mg) spotykaliśmy pacjentów, u których rozwinęła się mania. Z tego powodu uważamy, że najlepiej jest starać się utrzymać dawkę na dobę w dawce 75 mg lub mniejszej. Jeśli pacjent może odnieść korzyści z większej ilości wenlafaksyny niż 75 mg / dobę, być może z powodu depresji, wolimy, aby byli monitorowani przez psychiatrę. Wenlafaksyna jest również czasami związana z „dziwnymi snami”. Ten efekt uboczny rzadko jest nie do zniesienia i prawdopodobnie jest związany z wyższym poziomem adrenaliny związanym z tą rodziną leków.

sporadycznie zgłaszano występowanie „zespołu serotoninowego” wywołanego połączeniem effexoru i tryptanów (patrz aborcje), a także grupy leków przeciwdepresyjnych z grupy „SSRI”. Wydaje się mało prawdopodobne, aby miało to miejsce w przypadku stosowania małych dawek typowych dla profilaktyki migreny (37,5 do 75 na dobę), ale zaleca się ostrożność.

nie znamy żadnych doniesień (od 2014), które sugerują, że istnieją większe skutki uboczne podczas łączenia dwóch leków noradrenergicznych w tym samym czasie, takich jak lek typu ADD (np. amfetamina) i wenlafaksyna. Chociaż nie ma doniesień, wydaje się to dla nas stosunkowo nierozsądne i może prowadzić do problemów, takich jak utrata masy ciała i nadciśnienie. Jeśli ktoś musi to zrobić, sugerujemy wizytę u lekarza, który jest ekspertem w dziedzinie farmakologii tych leków.

większość interakcji z wenlafaksyną wiąże się z jej metabolizmem lub mechanizmem działania.

wenlafaksyna ma złożony metabolizm ! Szczegółowe omówienie metabolizmu wenlafaksyny, z Colvard (2014) można znaleźć tutaj : https://cpnp.org/resource/mhc/2014/01/key-differences-between-venlafaxine-xr-and-desvenlafaxine-analysis”.

wenlafaksyna jest metabolizowana w wątrobie do kilku metabolitów, w tym deswenlafaksyny (O-demetylowenlafaksyny), jak również kilku mniejszych metabolitów. Wenlafaksyna i jej główny metabolit (desvenlafaksyna) robią podobne rzeczy do serotoniny i noradrenaliny, są selektywnymi inhibitorami w transporterach serotoniny i noradrenaliny, więc ta konwersja nie musi być przedmiotem obaw. Jednak desvenlafaksyna ma znacznie wyższą siłę działania niż wenlafaksyna w tych pompach (tj. około 4:1 różnica w pompie noradrenaliny, a także około 2:1 większe powinowactwo w pompie serotoninowej). Innymi słowy, metabolizm powoduje opóźniony wzrost wpływu na neuroprzekaźniki. Ponadto, jest uzasadnione prawdopodobieństwo, że jeden z ignorowanych metabolitów wenlafaksyny, wytwarzany w wątrobie, ma działanie przeciw migrenowe, ponieważ niektóre inne leki z grupy SNRI-SSRI są nieskuteczne w przypadku migreny (np. duloksetyna).

głównym enzymem wątrobowym, który powoduje konwersję wenlafaksyny do deswenlafaksyny, jest cytochrom P450 CYP2D6, ale istnieje również niewielki metabolizm przez enzymy CYP1A2, CYP3A4 i CYP2C19. Według Colvarda (2014) około 55% pojedynczej dawki wenlafaksyny jest przekształcane w desvenlafaksynę. Deswenlafaksyna jest inaktywowana w wątrobie, a zarówno wenlafaksyna, jak i deswenlafaksyna są również (głównie) wydalane przez nerki. Enzym cytochromu CYP2D6 jest zróżnicowany w populacji, a około 7% populacji rasy kaukaskiej określa się mianem słabego metabolizmu (PM), u których występuje zwiększenie lub zmniejszenie stężenia CYP2D6. Afroamerykanie i Azjaci mają znacznie mniejszą częstość występowania słabego metabolizmu. Fenotypowanie CYP2D6 można wykonać za około 250 dolarów.

ponieważ wenlafaksyna i desvenlafaksyna działają podobnie, ale desvenlafaksyna jest silniejsza (zwłaszcza w miejscu noradrenergicznym), może to skutkować stosunkowo większą lub mniejszą skutecznością wenlafaksyny i desvenlafaksyny. Oczywiście, ten wniosek zależy od jednego, zakładając, że skuteczność na migrenę jest związana albo z jej wpływem na transporter serotoniny lub noradrenaliny-czego jeszcze nikt nie udowodnił. Można również oczekiwać, że metabolizm wenlafaksyny w wątrobie do desvenlafaksyny może powodować stosunkowo większe powinowactwo do noradrenaliny i Więcej działań niepożądanych adrenergicznych (takich jak drżenie). Innym sposobem ujęcia tego jest to, że można oczekiwać więcej skutków ubocznych (takich jak drżenie) od wszystkiego, co zwiększa stosunek desvenlafaksyny do wenlafaksyny, takich jak przepisywanie samej desvenlafaksyny lub jeśli jest się szybkim metabolizerem.

There are many other CYP2D6 antidepressants — such as fluoxetine, paroxetine, fluvoxamine, amitriptyline, doxepin, maprotiline, clomipramine, imipramine, and trimipramine. Other interactors include many beta blockers and opiods. Venlafaxine and desvenlafaxine have relatively minor effects on the CYP2D6 enzyme — causing other substrates (e.g. desipramine) to increase modestly.

leki metabolizowane przez wątrobę mogą zmniejszać konwersję wenlafaksyny do desvenlafaksyny i zmniejszać wpływ netto leku na serotoninę i norepinefrynę, ponieważ desvenlafaksyna jest silniejsza w tych receptorach. Może to być powodem, dla którego topiramat, dodany do wenlafaksyny w leczeniu migreny, czasami wydaje się nasilać depresję. Oznacza to również, że interakcje lekowe z wenlafaksyną na ogół nie powodują uzyskania zbyt dużego działania leku, ponieważ większość interakcji zmniejsza konwersję do bardziej aktywnej postaci wenlafaksyny (desvenlafaksyny). Zwiększa to bezpieczeństwo tego leku.

leki zwiększające poziom serotoniny lub adrenaliny mogą powodować działania niepożądane spowodowane zbyt dużą ilością tych neurochemikaliów w połączeniu z wenlafaksyną. Praktycznie istnieje wiele osób na wenlafaksynie w połączeniu z różnymi innymi agonistami adrenergicznymi i bardzo niewielu pacjentów z problemami zdrowotnymi identyfikowalnymi dla tego połączenia. Im bardziej krytyczna Literatura potwierdza tezę, że ta interakcja z lekiem jest znacznie przesadnie diagnozowana. Tak więc ten” zespół serotoninowy ” wydaje się być nadmiernie diagnozowany w oddziałach ratunkowych szukających łatwych wyjaśnień oraz przez farmaceutów, którzy pilnie sprawdzają interakcje leków w swoich systemach komputerowych, ale prawdopodobnie istnieje kilka prawdziwych przypadków.

wenlafaksynę, podawaną w leczeniu migreny, należy przerwać przed zajściem w ciążę. Powodów jest kilka. Po pierwsze, migrena zwykle ustępuje w czasie ciąży. Po drugie, istnieje ryzyko wad wrodzonych. Briggs et al (2017) stwierdza „badania na ludziach sugerują ryzyko w trzecim trymestrze ciąży”. Niedawne badanie sugerowało również ryzyko we wczesnej ciąży (Anderson i wsp., 2020).

wenlafaksyna jest ogólnie uważana za bezpieczną u matek karmiących piersią (patrz drugs.com strona https://www.drugs.com/pregnancy/venlafaxine.html). Nie jest dopuszczony do leczenia dzieci.

leki Beta-adrenolityczne można łączyć z wenlafaksyną przy minimalnych skutkach ubocznych związanych z ich interakcją. Jak wspomniano powyżej, mogą one wchodzić w interakcje poprzez zmniejszenie konwersji wenlafaksyny do desvenlafaksyny, co prawdopodobnie zmniejszyłoby skuteczność wenlafaksyny. Jednak Najnowsze dane sugerują, że receptory beta mają kluczowe znaczenie dla skuteczności leków przeciwdepresyjnych w bólu neuropatycznym (Yalcin i wsp., 2009) i z tego powodu zastrzegamy tę opcję do czasu odnotowania skutków ubocznych.

alternatywy dla wenlafaksyny ER, które są również lekami typu SNRI/SSRI.

SNRI/SSRI type antidepressants

Drug	Effectiveness for migraine	Comment
venlafaxine (Effexor) ER	good
desvenlafaxine (Pristiq)	good	more expensive metabolite of venlafaxine
duloxetine (Cymbalta)	poor	might work in higher doses
milnacipran (Savella)	unsure	mainly used for fibromyalgia, high koszt
Fetsima	niepewny	optyczny izomer Savelli, wysoki koszt, wysoki efekt uboczny, jak również (nudności).

ze względu na skutki uboczne nie faworyzujemy stosowania wenlafaksyny uwalniającej czas (najtańszej formy). Znacznie częściej spotyka się wstrząsy rozruchowe z generycznym. Jest to prawdopodobnie spowodowane „skokiem” stężenia leku w porównaniu do postaci o przedłużonym uwalnianiu. Z drugiej strony, po problemach „ROZRUCHOWYCH” Wiele osób radzi sobie dobrze z wariantem wenlafaksyny bez ER. Można również oczekiwać, że będzie mniej problemów ze snem z powodu bezsenności, z tym lekiem przyjmowanym w AM.

desvenlafaksyna na migrenę

bliskim krewnym wenlafaksyny jest desvenlafaksyna, szeroko omówiona powyżej w sekcji metabolizm. Lek ten może być zastąpiony wenlafaksyną, jako uwalnianie w czasie i jest związany z mniejszymi interakcjami z innymi lekami, a także z bardziej przewidywalną odpowiedzią. Głównym problemem jest to, że nie jest łatwo w górę lub w dół stożka, ponieważ nie jest w kapsułce z koralikami.

podejrzewamy, że desvenlafaksyna ma więcej skutków ubocznych typu „noradrenaliny” niż wenlafaksyna, ponieważ ma większe powinowactwo do transportera noradrenaliny. Deswenlafaksyna jest aktywnym metabolitem wenlafaksyny-przemiana zachodzi w wątrobie przez CYP2D6. Biodostępność deswenlafaksyny jest wyższa niż wenlafaksyny, po udziale w metabolizmie. Zatem dawka początkowa desvenlafaksyny (50 mg) jest znacznie większa niż zalecana przez nas dawka początkowa wenlafaksyny (12, 5). Z tego powodu zwykle przestawiamy się na desvenlafaksynę ER tylko wtedy, gdy wenlafaksyna nie powiedzie się w mniejszej dawce. Logicznie jednak samo zwiększenie wenlafaksyny może również działać.

kilku pacjentów skarżyło się na odstawienie. Ma to sens, ponieważ wycofanie jest zależne od dawki wenlafaksyny, a 50 mg pristiq ma więcej „substancji czynnej” niż 37,5 wenlafaksyny. Po prostu nie wierzymy w sugestie, że pristiq nie ma zespołu odstawienia.

desvenlafaksyna jest dostępna tylko jako markowy lek i niestety tylko jako tabletka, a nie prostsza kapsułka z koralikami. Oznacza to, że desvenlafaksyny nie można „rozdzielić”, aby ludzie mogli stopniowo ją rozpędzać. Kolejny powód, aby nie używać desvenlafaksyny. Prawdopodobnie będziemy musieli poczekać, aż pojawi się generyk, ponieważ technologia” koralików ” wenlafaksyny wydaje się idealnie odpowiednia również dla desvenlafaksyny-po prostu wybrali niefortunną metodę dostawy.

najważniejsze dla desvenlafaksyny jest to, że uważamy, że powinna być zarezerwowana jako rezerwa dla wenlafaksyny, głównie dla osób, które nie reagują, lub być może u osób przyjmujących wiele innych leków, które potencjalnie wchodzą w interakcje z systemem P-450 i zmniejszają konwersję wenlafaksyny do jej silniejszego kuzyna, desvenlafaksyny. Kosztuje znacznie więcej niż wenlafaksyna, prawdopodobnie ma więcej skutków ubocznych ze względu na zwiększone powinowactwo do noradrenaliny i nie można go „rozdzielić”.

pozostałe leki z grupy SNRI/SSRI stosowane w leczeniu migreny

pozostałe leki z grupy SNRI, Cymbalta (duloksetyna), są minimalnie skuteczne w leczeniu migreny (Taylor i wsp., 2007). Jednak stwierdzono, że jest” skuteczny ” w przypadku przewlekłego bólu głowy w połączeniu z depresją (Volpe i wsp., 2008), a także jako skuteczny w dość dużych dawkach u osób bez depresji (Young i wsp., 2013). Naszym zdaniem to prawdopodobnie działa na migrenę, w bardzo dużych dawkach. Sugerowałoby to, że to powinowactwo wenlafaksyny do noradrenaliny sprawia, że jest ona skuteczniejsza niż duloksetyna w leczeniu migreny, ponieważ duloksetyna ma niskie powinowactwo do noradrenaliny. Logika ta oznacza, że jeśli ktoś przyjmuje już duże dawki duloksetyny, nie ma konieczności zmiany leku na wenlafaksynę.

do tej pory po prostu nie jesteśmy pewni co do innego SNRI – -Savella (milnacipran), który został zatwierdzony do fibromialgii. Niewiele osób bierze Savella ze względu na jego wysokie koszty, a także dlatego, że jest „zatwierdzony”dla fibromialgii, co ogranicza zasięg. Engel (2014) poinformował, że jest obiecujący, ale trzeba go rozpocząć w bardzo niskich dawkach. Pasowałoby to do wzoru, który zauważyliśmy dla wenlafaksyny(niskie dawki są najlepsze na początku).

izomerem optycznym Savelli jest Fetzima. Ponownie, nie jesteśmy pewni, czy ten lek działa na migrenę. Ogólnie rzecz biorąc, izomery optyczne są „czystsze” niż oryginały. Fetzima ma większe działanie noradrenalinowe niż wenlafaksyna, co ogólnie przekłada się na więcej efektów ubocznych typu „aktywacja”. Może również przełożyć się na większą skuteczność migreny. Za wcześnie, by o tym mówić. Ponieważ Fetzima jest odmianą Savelli, można by pomyśleć, że jeśli Savella zadziała, fetzima też zadziała. Jednak ponownie niskie dawki przy uruchamianiu wydają się kluczowe, aby uniknąć skutków ubocznych typu noradrenaliny (np. drżenia). U kilku osób, w których próbowaliśmy Fetzima, wydaje się być bardziej mdły niż wenlafaksyna. Fetzima była nowym lekiem w 2014 roku-co ogólnie oznacza również drogi lek.

inne leki przeciwdepresyjne na migrenę

jesteśmy również niepewni co do dwóch innych nowych leków przeciwdepresyjnych. Viibryd (vilazodon) jest agonistą SSRI/5HT1A. Wortioksetyna ma dość złożony wpływ na wiele receptorów 5-HT. Podejrzewamy, że nie działają one na migrenę, ale obecnie istnieje niewiele dowodów w ten czy inny sposób. Aby to zakłopotać, doskonały lek poronny na migrenę, na przykład Sumatryptan, jest selektywnym agonistą 5-HT1B i 5-HT1D. Worioksetyna jest agonistą 5HT1A, podobnie jak sumatryptan, ale antagonistą 5ht1d (robiąc odwrotnie). Wilazodon, mający agonizm 5HT1A, może mieć pozytywny wpływ na migrenę.

kwetiapina (Seroquel) została również zasugerowana jako potencjalnie skuteczna w przypadku przesady czuciowej. Przyrost masy ciała może być problemem z seroquelem.

podczas gdy trójpierścieniowe amitryptylina i nortryptylina są doskonałymi lekami profilaktycznymi migreny, oba mają bardzo znaczące skutki uboczne. Spodziewaj się w szczególności przyrostu masy ciała.

Referencje: wenlafaksyna na migrenę

• Adelman, L. C., J. U. Adelman, et al. (2000). „Venlafaxineextended release (XR) do profilaktyki migreny i napięcia-typeheadache: Badanie retrospektywne w warunkach klinicznych.”Headache 40 (7): 572-80.
• (2020). „Stosowanie przez matkę określonych leków przeciwdepresyjnych we wczesnym okresie ciąży a ryzyko wystąpienia wybranych wad wrodzonych.”JAMA Psychiatria.
• Briggs GG, Freeman RK, Towers CV, Forinash AB. Leki w ciąży i laktacji. 11. Walters Kluver, Filadelfia. 2017
• Bulut, S., M. S. Berilgen, et al. (2004). „Wenlafaksyna versusamitryptylina w profilaktycznym leczeniu migreny: randomizowane, podwójnie zaślepione badanie crossover.”Clin Neurol Neurosurg 107 (1): 44-8.
• Colvard MD. Kluczowe różnice między wenlafaksyną XR a Desvenlafaksyną: Analiza danych farmakokinetycznych i klinicznych. ment Health Clin 2014; 4(1):50. Dostępne pod adresem: https://cpnp.org/resource/mhc/2014/01/key-differences-between-venlafaxine-xr-and-desvenlafaxine-analysis. 06.12.09, 00: 00
• Diamond, S., B. J. Pepper, et al. (1998). „Zespół serotoninowy wywołany przez przejście z fenelzyny na wenlafaksynę: cztery raporty pacjentów.”Neurology 51(1): 274-6.
• (2005). „Leczenie uderzeń gorąca po menopauzie chlorowodorkiem wenlafaksyny: randomizowane, kontrolowane badanie.”Obstet Gynecol 105(1): 161-166.
• Franco o i wielu innych. Stosowanie terapii roślinnych i objawów menopauzy. Przegląd systemowy i metaanaliza. JAMA 2016, 315(23)2554-2563
• Liu, F., et al. (2017). „Skuteczność wenlafaksyny, Flunaryzyny i kwasu walproinowego w profilaktyce migreny przedsionkowej.”Front Neurol 8: 524.
• Krymchantowski, A. V., C. Jevoux, et al. (2010). „Otwarte badanie pilotażowe oceniające korzyści ze stosowania kwetiapiny w zapobieganiu migrenie opornej na połączenie atenololu, nortryptyliny i flunaryzyny.”Pain Med 11 (1): 48-52.
• Engel, E. R., et al. (2014). „Prospektywne, otwarte badanie milnacypranu w zapobieganiu bólom głowy u pacjentów z epizodyczną lub przewlekłą migreną.”Neurol Sci 35(3): 429-435.
• Evers S. Leczenie migreny lekami profilaktycznymi. Expert Opin Pharmacother (2008) 9(15): 2565-2673
• Nascimento, E. D. (1998). „.”Arq Neuropsiquiatr 56 (4): 744-6.
• Ozyalcin, S. N., G. K. Talu, et al. (2005). „Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania wenlafaksyny w profilaktyce migreny.”Headache 45 (2): 144-52.
• Papp, A. and J. A. Onton (2018). „Zapy Mózgowe: Niedoceniany objaw odstawienia leków przeciwdepresyjnych.”Prim Care Companion CNS Disord 20(6).
• (2015). „Propranolol i wenlafaksyna w profilaktyce migreny przedsionkowej: randomizowane, kontrolowane badanie.”Laryngoskop.
• Tarlaci,S. (2009). „Escitalopram i wenlafaksyna w profilaktyce migrenowego bólu głowy bez zaburzeń nastroju.”Clin Neuropharmacol. Epub: 2009/08/12
• Taylor AP, Adelman JU, Freeman Mc. Skuteczność doluksetyny jako leku zapobiegawczego migreny: możliwe predyktory odpowiedzi w retrospektywnym przeglądzie Wykresów. Ból głowy 2007; 47 (8) 1200-3
• Todder, D. and B. T. Baune (2007). „Nawrót myśli samobójczych z powodu leczenia lekami przeciwdepresyjnymi w zaburzeniach lękowych: opis przypadku.”J Med Case Reports 1: 166.
• Volpe, F. M. (2008). „8-tygodniowe, otwarte badanie duloksetyny w przypadku współistniejących dużych zaburzeń depresyjnych i przewlekłego bólu głowy.”J Clin Psychiatry 69 (9): 1449-1454.
• Young, W. B., et al. (2013). „Duloksetyna profilaktyka epizodycznej migreny u osób bez depresji: badanie prospektywne.”Headache 53 (9): 1430-1437.