Wharton ’ s Duct Sialolith of Unusual Size: a Case Report with a Review of the Literature

radiologicznie może być postrzegana jako struktura radiopaskowa, która może być jednorodna lub o strukturze laminowanej. Niektóre mogą być również promieniotwórcze . Jak widać w tabeli 1, każdy z nich występował u mężczyzn; z wyjątkiem jednego przypadku wszystkie sialolity o dużych rozmiarach znajdowały się w przewodzie podżuchwowym (94,4%) i tylko pojedynczy przypadek stwierdzono w przewodzie Stensena ślinianki przyusznej.

kilka czynników wydaje się być zaangażowanych w większą częstość występowania w gruczole podżuchwowym w porównaniu do przyusznicy.(1) kanał podżuchwowy jest szerszy i dłuższy niż kanał Stensena.(2) przepływ śliny w gruczole podżuchwowym jest wbrew grawitacji.(3) wydzielanie śliny podżuchwowej jest bardziej zasadowe w porównaniu z pH śliny przyusznej.(4) ślina podżuchwowa zawiera większą ilość białek mucyny, podczas gdy ślina przyuszna jest całkowicie surowicza.(5) zawartość wapnia i fosforanów w ślinie podżuchwowej jest wyższa niż w innych gruczołach.

ogólnie uważa się, że sialolity zaczynają się od zatrzymywania śliny w kanale ślinowym. Najnowsze badania z sialoendoskopii wykazały większe szanse retencji śliny w kanale podżuchwowym. Podszewka kanału widziana endoskopowo jest biała i jałowa, a sam kanał może spowodować częściową niedrożność.

podczas sialoendoskopii w świetle i ścianie kanału Yu i wsp.stwierdzono pewne szczególne cechy. . Jedną ze specjalnych struktur jest mechanizm podobny do zwieracza lub struktura podobna do mięśni . Ma to funkcję podobną do zastawki i może zapobiec przedostawaniu się ciała obcego do kanału, który znajduje się po przedniej stronie kanału podżuchwowego, co może być związane z tworzeniem sialolitu w gruczole podżuchwowym.

Marchal i in. podano wyniki badania 120 gruczołów podżuchwowych i zwieracza zlokalizowano w pierwszych 3 mm przewodu Whartona. Inną specjalną strukturą jest struktura podobna do basenu w gruczole podżuchwowym, która rozszerza się w region hilus na sialoendoskopii. Jest również nazywany miednicą lub obszarem śpiączki. Może spowolnić przepływ śliny i spowodować, że osad substancji nieorganicznej zatonie i spowoduje stopniowe tworzenie sialolitu, jeśli istnieje nidus, taki jak wtyczka śluzu lub ciało obce.

rycina 6 przedstawia możliwości leczenia pacjentów z kamieniami ślinowymi, które obejmują usunięcie przez jamę ustną, interwencyjną sialoendoskopię i resekcję gruczołu. Wybór leczenia zależy od miejsca, wielkości, kształtu, Liczby i jakości kamieni.

3.1. Chirurgiczne usunięcie kamieni ślinowych z przewodu podżuchwowego

3.1.1. Zabieg usunięcia wewnątrzustnego

. Celem tej procedury jest sekcja kanału Whartona, izolacja go, a następnie usunięcie kamienia. Zamiast ślepego przeszukiwania ruchomej tkanki miękkiej w celu unieruchomienia kamienia tej części podłogi ustnej i kanału, który ma być odsłonięty, wykonuje się ograniczanie granic kamienia antero tylnie. Odbywa się to poprzez umieszczenie dwóch głębokich szwów, jednego przedniego i jednego tylnego do zwapnienia. Istnieje możliwość wykonania szwu radiowo nieprzezroczystego poprzez impregnację szwu olejem jodowanym do oglądania w RTG zgryzu, dzięki czemu szwy można dokładnie umieścić.

istnieje cecha anatomiczna, która może być wykorzystana do ograniczenia kanału. Plica sublingualis, która jest podwyższonym grzebieniem błony śluzowej, jest spowodowana ustnym wystąpieniem gruczołu podjęzykowego i znajduje się w podłodze jamy ustnej wzdłuż bocznej granicy języka tylnego do języka frenum. Jest blisko związany z przednio-bocznym przebiegiem kanału i znajduje się w płaszczyźnie bezpośrednio powyżej lub nieco bocznej do drogi kanału Whartona.

drugą cechą anatomiczną jest przebieg przewodu, który stopniowo się wznosi, gdy biegnie przednio od gruczołu do jego otworu; głębokość, do której musi być umieszczony szew, może być łatwo policzona.

po umieszczeniu przedniego szwu tylny szew jest ściśle związany, aby zapobiec poślizgnięciu się kamienia z tyłu. Szwy powinny mieć wystarczającą długość, aby możliwe było ich ręczne uchwycenie, podnosząc w ten sposób miejsce operacji i naprężając je. Dodatkowe ciśnienie pozaustne pod podłogą jamy ustnej pomaga w podnoszeniu obszaru, który ma być zbadany chirurgicznie. Szew w połączeniu z naciskiem zewnątrzustnym ułatwi dokładniejsze i proste rozwarstwienie obszaru.

główna zasada w usuwaniu sialolitu kanału Whartona jest taka, że ponieważ sialolit znajduje się wewnątrzprzewodowo, nigdy nie może zostać utracony, jeśli kanał jest najpierw zlokalizowany i wystarczająco izolowany . Bezpośrednie cięcie kamieni w podłużnej części kanału jest źle zalecane, ponieważ może to prowadzić do maceracji kanału, co sialodochoplastyka niemożliwe i może spowodować wyciek śliny lub zwężenie .

istnieje również możliwość utraty części sialolith do otaczających tkanek, co prowadzi do infekcji. Sytuacje, w których procedura cięcia jest nie tylko akceptowalna, ale również zalecana, to(1)gdy sialolit jest obecny w otworze kanału-w tej sytuacji nacięcie nad kamieniem pomoże w wytępieniu kamienia, a jednocześnie pozwoli na sialodochoplastykę, która odbywa się poprzez zszywanie odsłoniętych ścian kanału do ich odpowiedniej sąsiedniej błony śluzowej po wprowadzeniu sondy łzowej do światła kanału;(2)gdy w gruczole podżuchwowym znajduje się duży kamień, popychając gruczoł w górę i przesuwając go w dół.anteriorly, w wyniku projekcji kamienia wyeksponowany wewnątrzustnie. Nacięcie przez pokrywającą błonę śluzową spowoduje rzutowanie kamienia wyeksponowanego wewnątrzustnie. Nacięcie przez błonę śluzową spowoduje wyjście kamienia, ponieważ gruczoł jest prawdopodobnie rażąco włóknisty i niefunkcjonalny i żadne inne leczenie prawdopodobnie nie będzie konieczne.Po zidentyfikowaniu i wyizolowaniu przewodu Whartona oraz zbadaniu istotnej struktury anatomicznej w zamkniętym obszarze szwu wykonuje się wstępne nacięcie. Gdy przewód unosi się przednio, ruch sialolitu będzie w kierunku przednio-tylnym, tak że przednia trzecia jest stosunkowo blisko błony śluzowej powierzchni. Przewód przylegający do przyśrodkowej powierzchni gruczołu podjęzykowego, którego górny rzut objawia się podniesioną plicą-sublingualis. 2 cm nacięcie jest wykonane przyśrodkowo i równolegle do pliki rozciągającej się od guzka do drugiego regionu bicuspid. Jeśli zostanie wykonana poprzecznie, rozwarstwienie w celu zlokalizowania przewodu przebije i uszkodzi gruczoł podjęzykowy, zwiększając ryzyko indukowanej jatrogenowo Ranuli ustnej, należy zwrócić uwagę na przyśrodkowy do drugiego trzonu w środkowej części przewodu do nerwu językowego. Wstępne wprowadzenie sondy łzowej do kanału lub staranne tępe rozwarstwienie tkanek zakrzywionym hemostatem komara zakończy się sukcesem. Przeprowadzić rozwarstwienie z niewielkimi odchyleniami przyśrodkowo lub bocznie. Szwy retrakcyjne mogą być umieszczane przez boczny aspekt naciętych tkanek śluzówki i przywiązane do sąsiednich zębów. W przypadku kamieni znajdujących się z tyłu nacięcie błony śluzowej jest przedłużone z tyłu, A Przewód odsłonięty do momentu zaobserwowania wybrzuszenia. Podążaj za kanałem tylnym i zidentyfikuj i chroń nerw językowy, gdy przechodzi pod kanałem Whartona. Umieszczenie zakrzywionego hemostatu gorszego od niego izoluje kamień. Podłużne nacięcie przez ścianę kanału nad sialolith spowoduje jego ewakuację. Drożność kanału jest sprawdzana przez włożenie sondy łzowej o dobrej wielkości, po której następuje nawadnianie śródduchowe roztworem soli fizjologicznej i dojenie zaangażowanego gruczołu w celu usunięcia drobnych resztkowych fragmentów kamienia lub zatyczek śluzu.

zakończenie zabiegu można wykonać poprzez zamknięcie pierwotne lub sialodochoplastykę. W przypadku zamknięcia pierwotnego nie należy zszywać ścianki kanału naciętego, ponieważ zwiększa to ryzyko zwężenia. Aby zmniejszyć stopień obrzęku podłogi jamy ustnej spowodowanego wyciekiem śliny i obrzękiem pooperacyjnym, przeciwwskazane jest ścisłe zamknięcie błony śluzowej i obowiązkowe są dreny chirurgiczne. Ostateczne ryzyko dla tej procedury jest zwiększenie ciężkości warunku zastoju śliny, a także ryzyko nawrotu. Można tego uniknąć za pomocą dochoplastyki. Zaleca się wykonanie nowego otworu kanałowego w dowolnym miejscu w poziomej części kanału, o ile jest on tylny do usuniętego sialolitu. Wzdłużne górne nacięcie kanalikowe jest wydłużone tylnie. Brzegi są rozłożone bocznie, a każda strona jest przyszyta do przylegającej do nich błony śluzowej dwoma wchłanialnymi drobnymi szwami. Jeśli to możliwe, pojedynczy szew jest następnie umieszczany przez górną ścianę kanału na proksymalnym końcu wzdłużnego nacięcia przewodu w celu nawiązania kontaktu z leżącą błoną śluzową. Podwiązanie przewodu przedniego do dochoplastyki w celu wymuszenia przepływu śliny przez nowy otwór jest opcjonalne. Okresowe Rozszerzanie kanałów i sialagogi zapewnią nowe otwarcie kanału.

3.1.2. Litotrypsja

litotrypsja z falą uderzeniową jest starą techniką stosowaną jako technika nieinwazyjna. Marmary po raz pierwszy zgłosił fragmentację sialolitu przy użyciu fal uderzeniowych w 1986 roku. Duże maszyny o bardzo szerokim ukierunkowaniu stanowiły wówczas problem, ale rozwój mniejszych maszyn doprowadził do precyzyjnie skupionych fal, co poprawiło skuteczność tej techniki.

Iro i in. wykorzystano litotrypsję fali uderzeniowej przy użyciu litotryptera piezoelektrycznego do leczenia kamieni 35 i stwierdzono, że wszystkie kamienie były rozdrobnione, ale wykazały tylko 40% klirensu. Badanie przeprowadzone przez Yoshizaki et al. znaleziono również tylko rozpad kamienia w osad. Przy potrzebie Zaawansowanego zbrojenia i słabym wyniku technika ta nie wydaje się być skuteczna jako realna rutynowa metoda zarządzania. Zamiast używać go jako samodzielnej techniki adiuwantowa endoskopia interwencyjna lub interwencja chirurgiczna okazały się skuteczne w leczeniu sialolitów.

3.1.3. Laserowa Sialolitektomia

Azaz et al. zgłoszono sialolithektomię przy użyciu lasera CO2 Sharplan na pacjentach 47 i stwierdzono, że leczenie ma doskonałe wyniki z prawie brakiem krwawienia, minimalnym straszeniem i niewielkim dyskomfortem w okresie gojenia. Ale nie ma dodatkowej przewagi nad konwencjonalnym leczeniem chirurgicznym. Będąc ślepą procedurą, z nieznanym zakresem niszczenia tkanek i potrzebą specjalistycznego sprzętu przy braku wyraźnych korzyści i z możliwością szkodliwych efektów, procedura ta również nie wydaje się być wykonalną techniką usuwania sialolitów.

3.1.4. Sialoendoskopia interwencyjna

system endoskopowy obejmuje sialoendoskopię diagnostyczną i interwencyjną, rozszerzenie brodawek, kleszcze, kosz druciany chwytający (3-6 przewodów) i litotrypter elektrohydrauliczny. Znieczulenie miejscowe polega na blokowaniu nerwów językowych i perfuzji 2% lignokainy przez otwór. Endoskop przepłukuje się z przerwami roztworem 0,9% chlorku sodu. To nieznacznie rozszerza kanał, oczyszcza widok endoskopu i usuwa ropę, zanieczyszczenia i sporadyczną krew.

urządzenie wprowadza się przez otwór kanału Whartona lub przez mini nacięcie w otwór lub przednią część kanału; brodawka jest rozszerzana rozszerzaczami o rosnącej średnicy. Pierwsza procedura jest diagnostyczna i może dokładnie zbadać system przewodowy. Gdy kamień znajduje się wymagana jest interwencyjne endoskopii. Małe okrągłe kamienie można usunąć za pomocą drutów lub kleszczy. Większe kamienie należy rozdrobnić, a następnie usunąć za pomocą drutów lub kleszczy. Gdy występuje tylko zwężenie, można wykonać balonowe rozszerzenie kanału, a jeśli występują zatyczki mucyny, można je usunąć kleszczami lub wypłukać przez ciągłe płukanie przez endoskop. Interwencyjna sialoendoskopia i operacja mogą być stosowane wspólnie w leczeniu wielu kamieni. Wstępne wyniki leczenia są zadowalające, ale wyniki długoterminowe nie zostały jeszcze zbadane.

3.1.5. Usunięcie gruczołu podżuchwowego

usunięcie gruczołu jest wskazane tylko wtedy, gdy w pionowej części kanału od obszaru przecinka do hilusa występują małe kamienie lub w obrębie samego gruczołu, które nie są dostępne chirurgicznie wewnątrzustnie i powodują objawy obturacyjne . Dzięki dostępności endoskopu interwencyjnego można tego uniknąć.

konflikt interesów

autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.