Zaostrzenia w mukowiscydozie: 3 · leczenie | Klatka piersiowa

leczenie zaostrzeń

u wielu pacjentów z mukowiscydozą nie występuje zaostrzenie bez nowego organizmu lub oczywistego środka strącającego. Większość z nich będzie miała przewlekłe zakażenie płuc organizmami Gram-ujemnymi, takimi jak P aeruginosa, Burkholderia cepacia complex lub stenotrophomonas maltophilia. Wielu klinicystów z mukowiscydozą będzie leczyć antybiotyki przeciw pseudomonalne podczas zaostrzenia, jeśli pacjent miał wcześniejsze zakażenie płuc P aeruginosa, nawet jeśli zakłada się, że zostało ono wyeliminowane. U innych pacjentów mogą występować częste izolacje innych pospolitych organizmów, takich jak S aureus i należy je leczyć zgodnie z najnowszymi wrażliwościami. Jednak leczenie zaostrzeń płuc u pacjentów z przewlekłą P aeruginosa bez wyraźnego czynnika strącającego stwarza szereg dylematów:

1. czy podawać dożylnie antybiotyki.

2. czy stosować jeden antybiotyk dożylnie czy więcej niż jeden.

3. jakie antybiotyki wybrać.

4. jak często i jak długo należy podawać antybiotyki.

istnieje tylko jedna klasa antybiotyków przeciw pseudomonalnych, które są aktywne doustnie-chinolony. Cyprofloksacyna (tabela 2) jest najczęściej stosowanym lekiem w tej klasie w CF. U szczepów P aeruginosa izolowanych od pacjentów z mukowiscydozą w Wielkiej Brytanii odnotowano oporność na cyprofloksacynę wynoszącą 30%.Jeśli stosowana jest droga doustna, jedyną możliwością podania drugiego antybiotyku jest nebulizacja (kolistyna lub tobramycyna). Wybór dożylnych antybiotyków nie wymaga przyjęcia do szpitala. Podobne wyniki można osiągnąć dzięki domowemu leczeniu dożylnemu, pod warunkiem wyboru odpowiednich pacjentów i odpowiedniego wsparcia społeczności dla pacjentów i rodzin.

liczne badania wykazały poprawę objawów, natężonej objętości wydechowej w ciągu 1 s, czynności płuc, wydolności wysiłkowej i markerów stanu zapalnego po podaniu dożylnym antybiotyków. Jednak szereg innych interwencji może wystąpić równolegle z antybiotykami, takich jak intensyfikacja zabiegów oczyszczania dróg oddechowych.

w małym badaniu porównano dożylny antybiotyk przeciw pseudomonalny (ceftazydym) z placebo (obie grupy otrzymywały fizjoterapię i inne leczenie wspomagające) w przypadku zaostrzeń mukowiscydozy w płucach u pacjentów w wieku powyżej 12 lat. W obu grupach różnica w liczbie pacjentów ocenionych jako „poprawionych” była niewielka, chociaż w grupie placebo wystąpiło więcej przypadków przerwania leczenia.W jedynym innym badaniu porównującym dożylny antybiotyk z placebo w przypadku zaostrzeń (u dzieci z mukowiscydozą) odnotowano dwie zgony i mniejszą liczbę pacjentów z poprawioną czynnością płuc w grupie placebo.

u wielu pacjentów z mukowiscydozą, którzy otrzymywali wiele cykli antybiotyków, wystąpią problemy z dostępem dożylnym, co utrudnia lub uniemożliwia dożylne leczenie antybiotykami. W tych okolicznościach wczesne umieszczenie urządzenia do dostępu dożylnego, które zamieszkuje, umożliwia terminowe podawanie leku dożylnego. Jednak urządzenia te mogą powodować powikłania(patrz poniżej).

zaleca się stosowanie skojarzonych antybiotyków przeciw pseudomonalnych ze względu na obawę, że monoterapia może być związana ze zwiększonym poziomem oporności na antybiotyki.Systematyczny przegląd antybiotykoterapii pojedynczej i skojarzonej wykazał, że badania były niskiej jakości i nie stwierdzono istotnych różnic w skuteczności ani bezpieczeństwie stosowania. Jednakże w okresie 2-8-tygodniowej obserwacji po podaniu pojedynczej dawki, w porównaniu ze skojarzoną terapią antybiotykową, zaobserwowano nieistotną tendencję do zwiększania się poziomu oporności na antybiotyki.

W przypadku wyboru dwóch antybiotyków, powinny one mieć inny mechanizm działania (o ile to możliwe). Często stosuje się połączenie antybiotyku i aminoglikozydów na bazie β-laktamu. Ostatnio zainteresowanie możliwością badania wpływu antybiotyków stosowanych w połączeniu (testowanie synergii) i wykorzystania tego jako przewodnika po wyborze antybiotyków. Może to mieć szczególne znaczenie w zakażeniach z aeruginosą oporną na multiple P. Nie wykazano jednak, aby powodowało to poprawę odpowiedzi klinicznej w przypadku zastosowania wyników badań synergii przeprowadzonych przed zaostrzeniem (w przeciwieństwie do wyników badań podczas zaostrzenia).

W przypadku, gdy stwierdzono obecność kompleksu cepacia B w wydzielinie układu oddechowego, wykazano pewną aktywność in vitro antybiotyków, takich jak meropenem i ceftazydym39, natomiast wykazano pewne korzyści kliniczne dla temocyliny (w niekontrolowanym badaniu).Kotrimoksazol był również stosowany i może być podawany doustnie.W przypadku wrażliwych szczepów S aureus można stosować dożylnie flukloksacylinę (którą można łączyć z tobramycyną). W przypadku S aureus opornych na metycylinę (MRSA) dogodne jest podawanie dożylne teikoplaniny (raz na dobę). W leczeniu doustnym wzór wrażliwości na antybiotyk może pozwolić na stosowanie doksycykliny (dorośli i starsze dzieci) lub linezolidu (droższa alternatywa). Podczas gdy stosowanie tych antybiotyków może poprawić objawy, MRSA jest rzadko eliminowane. Stenotrophomonas maltophilia jest nowym patogenem w mukowiscydozie i wykazuje in vitro wrażliwość na doksycyklinę (dorośli i starsze dzieci) i kolistynę. Dożylna kolistyna jest również skuteczna przeciwko większości szczepów wielo-opornych P aeruginosa(tabela 2).

Duże randomizowane, kontrolowane badanie przeprowadzone z udziałem dorosłych i dzieci wykazało, że całkowita dawka dobowa tobramycyny może być podawana raz na dobę, a nie w trzech dawkach podzielonych, jak to jest powszechnie stosowane w przypadku mukowiscydozy. Skuteczność była taka sama w obu schematach leczenia i u dzieci stwierdzono mniejszą nefrotoksyczność podczas leczenia raz na dobę.Podobnie, farmakokinetyka ceftazydymu sugeruje, że jest on bardziej skuteczny w ciągłym wlewie. Jednakże badania dotyczące ciągłego i przerywanego ceftazydymu były niedostateczne i nie wykazały żadnej różnicy między schematami leczenia.Zalecany jest minimalny okres leczenia antybiotykami wynoszący 10 dni.24 wiele ośrodków stosuje rutynowe leczenie przez 2 tygodnie. Z randomizowanych badań nie ma dowodów na optymalny czas trwania leczenia.

większość pacjentów z mukowiscydozą umiera z powodu niewydolności oddechowej.Pierwszy epizod niewydolności oddechowej może rozpocząć się jako zaostrzenie płuc u osób z ciężką chorobą. Nieinwazyjna wentylacja może być pomocna u pacjentów z niewydolnością oddechową w krótkim okresie. Wentylacja z intubacją dotchawiczą jest związana z złym wynikiem, gdy jest stosowana w nagłych przypadkach, chociaż przeżycie jest lepsze u dzieci poniżej 5 roku życia.Obszary o ciężkim rozstrzeniu oskrzeli mogą przekształcić się w ropień płucny wymagający długotrwałej antybiotykoterapii, a nawet przezskórnego drenażu (ryc. 3). U pacjentów z aparatem dostępu dożylnego, u których podczas podawania dożylnego antybiotyków rozwija się wysoka gorączka, należy rozważyć zakażenie aparatem dostępu. Candida jest jednym z najpoważniejszych patogenów występujących w tych okolicznościach i może być leczona dożylnie amfoterycyną (tabela 2). Jednak nawet przy odpowiednim leczeniu przeciwgrzybiczym często konieczne jest usunięcie urządzenia dostępowego.

odpowiednie stosowanie antybiotyków jest tylko częścią pakietu opieki niezbędnej dla pacjentów z mukowiscydozą cierpiących na zaostrzenie płuc. Zakres technik fizjoterapii klatki piersiowej może być odpowiedni, w tym udar i drenaż postawy, techniki dodatniego końcowego ciśnienia wydechowego i czasami stosowanie respiratora dla ptaków. Pacjenci z mukowiscydozą mogą stać się kataboliczne podczas zaostrzenia i zapotrzebowanie na energię wzrośnie. Jednakże apetyt może być zmniejszony, a Połknięcie plwociny może prowadzić do wymiotów, szczególnie po gastrostomii lub karmieniu nosowo-żołądkowym. Staranne połączenie oczyszczania dróg oddechowych i stopniowego zwiększania wsparcia żywieniowego może pomóc w przezwyciężeniu tego problemu. Krótkotrwałe stosowanie doustnych sterydów podczas zaostrzenia płuc może być korzystne, ale brakuje dobrych dowodów.