wprowadzenie
zapalenie skóry artefacta (faktyczne zapalenie skóry, patomimia) jest definiowane jako celowe i świadome wytwarzanie samookaleczonych zmian skórnych w celu zaspokojenia nieświadomej potrzeby psychologicznej lub emocjonalnej lub w celu odgrywania roli osoby chorej naśladującej wszelkie dobrze znane dermatozy.1,2 charakteryzuje się geograficzną wędrówką od szpitala do szpitala, przyciąganiem do badań, operacji chirurgicznych lub szukaniem korzyści.3 z reguły objawy są przejawem stanu psychicznego pacjenta (ciężka psychopatia, endogenne i organiczne psychozy z zaburzeniami afektywnymi, fantazje podobne do urojeń, zespół paranoidalno-halucynacyjny).4
wzrost zachorowalności na patomimię odnotowano w USA (1% ze wszystkich hospitalizowanych pacjentów) i Niemczech (1,3%); ponadto 12,5% z 1545 pacjentów, którzy w ciągu 3,5 miesiąca zostali przyjęci do naszego zakładu Dermatologii i Wenerologii (Uniwersytet Sechenova) miało zaburzenia psychodermatologiczne.5
informujemy o pacjencie z patomimią, który od kilku lat bezskutecznie leczył się z powodu pioderma gangrenosum.
opis przypadku
52-letni mężczyzna przedstawiony naszemu oddziałowi skarży się na wrzodziejące wady wewnętrznej powierzchni bioder, którym towarzyszy ból i swędzenie moszny i trzonu prącia, postępujące od 47 roku życia (ryc. 1a). Nie miał historii medycznej przed ukończeniem 25 roku życia, kiedy zaczął cierpieć na łuszczycę zwykłą (plackowatą). W wieku 30 lat rozwinął zmiany pęcherzykowe na prąciu i został hospitalizowany z powodu opryszczki pospolitej. Był leczony acyklowirem 200 mg pięć razy dziennie, z krótkotrwałą poprawą kliniczną i szczepionką przeciw herpes simplex, która doprowadziła do remisji 3 lat. Sześć lat temu z powodzeniem leczył również łuszczycę metotreksatem w dawce 100 mg, co jednak powodowało nawracające nawroty opryszczki co 2 miesiące. Sam otwierał pęcherzyki, co prowadziło do nadżerek. Ze względu na bardzo wyraźne i sugestywne zmiany skórne, długo uważano, że u pacjenta występuje pioderma gangrenosum, która została zdiagnozowana przez chirurgów i bezskutecznie leczona prednizonem (40 mg/d) i infliksymabem (5 mg / kg), który był jednocześnie dodawany jako środek oszczędzający steroidy z schematem indukcji po 0, 2 i 6 tygodniach, a następnie schematem podtrzymującym co 8 tygodni.
  |
Rysunek 1 (A) duże owrzodzenia o średnicy 15 cm, z wyraźnymi liniami, podwyższone siniaki na przedniej powierzchni moszny. Powierzchnia została przedstawiona przez delikatne granulacje, z częściami wykazującymi żółte zgrubienia ropnych wyładowań. Na wewnętrznej powierzchni bioder znajdowały się owrzodzenia o wymiarach 3×5 cm, z wyraźnymi liniami, parzystymi krawędziami i delikatnymi ziarninami Na spodzie owrzodzeń i żółto-zielonymi ropnymi zgrubieniami wydzieliny. Penis był zdeformowany, a właściwie przedstawiony przez cewkę moczową, pokrytą tkanką granulacyjną (przed zabiegiem). B) opatrunek okluzyjny z maścią nabłonkową. C) całkowite wyleczenie poprzez granulację i bliznowacenie owrzodzeń po zakończeniu leczenia 24-tygodniowego. |
jednak zmiany w obszarze fałd pachwinowo-rdzeniowych miały zarysy sugerujące, że skóra została przecięta nożem. Zauważyliśmy również, że zmiany występowały szczególnie w miejscach, które były łatwo dostępne dla rąk pacjenta. Co więcej, inni pacjenci sugerowali, że miał uporczywe pragnienie ręcznego manipulowania owrzodzeniami, a podczas poufnej rozmowy wyznał, że wylał wrzącą wodę, a następnie zimną wodę na penisa, aby zatrzymać swędzenie, osiągając natychmiastową ulgę. Pacjent został zbadany przez psychiatrę, który zdiagnozował schizofrenię, i to jest ważne, ponieważ osoby cierpiące na schizofrenię zachowanie może łatwo ukryć swoje prawdziwe intencje i motywy, odpowiadając na pytania bez wzbudzania podejrzeń. Co więcej, pacjent był weteranem wojny w Afganistanie, co negatywnie wpłynęło na jego zdrowie psychiczne (zgodnie z wnioskiem psychiatry).
w oparciu o wyniki histologiczne biopsji skóry, które były charakterystyczne dla najprostszego rodzaju przewlekłego zapalenia (ryc. 2) i opinię psychiatryczną, zdiagnozowano u niego piodermę wtórną do zapalenia skóry artefacta i leczono go ryfampicyną w dawce 300 mg dwa razy na dobę i prednizonem w dawce 25 mg/D. Następnie dawkę kortykosteroidów zmniejszano o 2 mg raz w tygodniu, aż do osiągnięcia dawki 8 mg/d, a następnie zmniejszano stopniowo o 2 mg co 2 tygodnie, aż do przerwania leczenia. Otrzymał także nietypowe leki przeciwpsychotyczne (olanzapina 10 mg/d), psychoterapię oraz opatrunki okluzyjne z maścią nabłonkową, które uniemożliwiały mu samookaleczenie (ryc. 1B). Po zakończeniu leczenia 24-tygodniowego (ryc. 1C) pacjent uzyskał znaczną poprawę po 4-tygodniowym leczeniu z całkowitym zagojeniem poprzez granulację i bliznowacenie owrzodzeń (ryc. 1C).
 |
Rysunek 2 Brak naskórka, naciek w górnej i środkowej skórze właściwej, który składał się głównie z leukocytów, limfocytów i histiocytów; brak leukoplakii, poszerzone ściany naczyń, rozdziawione światło i odłączenie między infiltracją a naczyniami (powiększenie ×100). |
wniosek
uważamy, że ten przypadek jest godny uwagi ze względu na unikalną kliniczną prezentację i pokazuje znaczenie szczegółowego wywiadu i przeprowadzenia odpowiedniego badania fizykalnego u pacjentów z chorobami zagrażającymi życiu, gdy przyczyna nie jest widoczna. W tych trudnych przypadkach zawsze ważne jest, aby pamiętać o możliwej diagnozie artefacta zapalenia skóry.
Oświadczenie o etyce
pacjent wyraził pisemną świadomą zgodę na opublikowanie szczegółów sprawy i wszystkich zdjęć. Do publikacji szczegółów sprawy nie była wymagana żadna zgoda instytucji.
ujawnienie
autorzy nie zgłaszają żadnych konfliktów interesów w tej pracy.
|
Koo JY, Do JH, Lee CS. Psychodermatologia. J Am Acad Dermatol. 2000; 43(5 pkt 1): 848-853. |
||
|
Jafferany M. Psychodermatologia: a guide to understanding common psychocutaneous disorders. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2007;9(3):203–213. |
||
|
Harth W, Taube KM, Gieler U. Facticious disorders in dermatology. J Dtsch Dermatol Ges. 2010;8(5):361–373. |
||
|
Koblenzer CS. Dermatitis artefacta. Clinical features and approaches to treatment. Am J Clin Dermatol. 2000;1(1):47–55. |
||
|
Ehsani AH, Toosi S, Mirshams Shahshahani M, Arbabi M, Noormohammadpour P. Psycho-cutaneous disorders: an epidemiologic study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23(8):945–947. |