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Boston Medical Center – Cas de traumatisme du mois

Cas #1: Laparoscopie diagnostique dans un Traumatisme Thoracique pénétrant

par Rie Aihara, MD et Wayne LaMorte, Md, Ph.D., M.P.H.

Données préhospitalières

Un homme de 17 ans du Michigan a été rendre visite à ses cousins et amis à Boston, quand il a été victime d’un coup de couteau. Tout a commencé lorsque la victime a confronté un vieil ami à propos d’un conflit personnel qui s’est produit entre eux il y a des années. Ce qui a commencé comme une dispute verbale a finalement abouti à de la violence physique. La victime a reçu un seul coup de couteau à la poitrine gauche dans la ligne axillaire médiane, juste en dessous du niveau du mamelon. Il a été transporté à notre service d’urgence par les urgences de Boston. Il a été noté qu’il était éveillé et alerte tout au long du transport.

Antécédents médicaux / Chirurgicaux: Asthme
Antécédents familiaux: Non significatifs
Médicaments: Inhalateurs au besoin
Allergie: Aucune Allergie médicamenteuse connue (NKDA)

Évaluation de la Salle de traumatologie:

Le patient a été déplacé de la civière sur la table d’examen, et la seule plainte obtenue du patient était un essoufflement.

Des moniteurs cardiaques, un tensiomètre et des sondes de saturation en oxygène ont ensuite été placés sur le patient.

Signes vitaux:

Fréquence cardiaque – 90 / min
Pression artérielle – 130/70
Fréquence respiratoire 25
Température – 97 F

Enquête primaire:

Voie aérienne – voie aérienne brevetée comme le démontre sa capacité à parler.
Respiration – diminution des sons de respiration à la base gauche.

• Un masque à oxygène contenant 100% de FiO2 a été placé; &une saturation en oxygène de 100% a été obtenue

Circulation sanguine – pas de saignement externe actif
Déficits – examen neurologique grossièrement intact
Exposition – les vêtements du patient ont été retirés pour un examen approfondi à la recherche d’autres blessures
Enquête secondaire:
HEENT: pas de lacérations, pas d’hématomes, pas de fractures palpées
Cou: trachée médiane, pas de JVD, pas de crépitus
Poitrine: clair à droite, un seul coup de couteau dans la poitrine gauche dans la ligne axillaire médiane dans le 4ème espace intercostal, pas de crépite, pas de saignement, diminution des sons respiratoires à la base gauche
Cardiaque: fréquence et rythme réguliers (RRR), S1 et S2 normaux
Abdomen: sons intestinaux présents, doux, non tendres, non distendus
Extrémités: impulsions distales chaudes et présentes
Neuro: éveillé, GCS 15, pas de déficits focaux

Étude radiologique:

Radiographie thoracique: hémopneumothorax latéral gauche

• Une CXR verticale a été obtenue. Nous avons pu asseoir le patient parce qu’il avait une blessure pénétrante isolée à la poitrine et que le mécanisme de la blessure ne justifiait pas de précautions pour la colonne vertébrale. Les films pelviens et latéraux de la colonne vertébrale C n’ont pas non plus été obtenus en raison de la nature isolée de la blessure.

Autres études pertinentes:

Échocardiogramme transthoracique: pas d’épanchement péricardique

• Comme l’arme peut être dirigée dans n’importe quelle direction (médialement, supérieur, inférieur), le cœur peut être potentiellement blessé. Une tamponnade péricardique est mortelle à moins d’être découverte et traitée rapidement.

Prise de sang Ordonnée:

• Type et dépistage
• Panneau de coagulation
• Numération formule sanguine complète (CBC)
• Gaz du sang artériel
• Dépistage toxicologique

Le typage sanguin est essentiel car le patient peut avoir besoin de transfusions et éventuellement d’une intervention chirurgicale. Le panel de coagulation et le CBC seront utiles comme référence et pour voir si d’autres facteurs tels que le plasma peuvent être nécessaires. Notez que l’hématocrite ne va pas refléter la quantité de saignements que ce patient peut avoir car l’hématocrite est un pourcentage de globules rouges dans le sang. Lorsqu’une victime de traumatisme saigne, le sang versé est du sang total (globules rouges et plasma) qui a le même hématocrite que le sang intravasculaire. Ce n’est qu’après le mouvement du liquide interstitiel dans l’espace vasculaire pour tenter d’augmenter le volume total que l’hématocrite tombe de la dilution. Le gaz sanguin artériel est un indicateur important de perte de sang, donc d’hypoperfusion, entraînant une acidose métabolique (diminution du bicarbonate).

Procédures d’urgence:

Placement du tube thoracique: 300 cm3 de sang franc drainés

Changement d’état:

Le patient à ce moment-là a commencé à se plaindre d’une nouvelle douleur sous-scapulaire, ou douleur entre les omoplates. C’était alarmant pour l’équipe de traumatologie pour les raisons suivantes.

• Les patients présentant des lésions diaphragmatiques et une irritation du sang présentent fréquemment une douleur référée dans cette distribution. Si la blessure au couteau avait projeté une pénétration inférieure du diaphragme, il y avait également une forte probabilité de blessures intra-abdominales. Par conséquent, il a été décidé que le patient avait besoin d’une exploration chirurgicale et le patient a été emmené en salle d’opération.

Salle d’opération:

L’équipe chirurgicale a effectué une laparoscopie diagnostique afin de déterminer si le diaphragme avait été pénétré ou non. La laparoscopie a démontré un défaut évident dans le diaphragme, comme indiqué ici.

L’inspection dans l’abdomen a révélé des caillots sanguins sur la surface antérieure de l’estomac et le segment latéral gauche du foie. Afin d’évaluer plus attentivement l’étendue des blessures intra-abdominales et d’effectuer une réparation, la procédure a été convertie en une laparotomie ouverte.

Lors de l’exploration, il y a eu trois lacérations à la surface du foie qui ont nécessité la fermeture de la suture. Il y avait également une perforation de 2 cm de la surface antérieure de l’estomac qui était fermée principalement en deux couches.

Afin d’évaluer de plus près l’étendue des lésions intrathoraciques, le laparoscope a été avancé de l’abdomen vers le thorax en passant par le défaut diaphragmatique.

L’examen du péricarde n’a montré aucune trace de saignement, de contusion ou de pénétration.

Nous avons donc procédé à la fermeture de la perforation diaphragmatique avec une suture Éthibond interrompue avec des pledgets.

À la fin de l’intervention, le patient s’est rétabli sans complications et a été renvoyé à la maison en quatre jours.

Principaux points d’enseignement:

• Le gaz sanguin artériel est un meilleur indicateur d’hémorragie que l’hématocrite pour les raisons décrites ci-dessus.
• La cavité péritonéale peut s’étendre dans la cavité thoracique jusqu’au 4ème espace intercostal. Toute lésion thoracique pénétrante à ce niveau ou en dessous de ce niveau a le potentiel de blesser les organes intra-abdominaux.
• La présence de douleurs sous-scapulaires chez un patient présentant une lésion pénétrante de la poitrine suggère fortement une pénétration du diaphragme et un risque élevé de blessures intra-abdominales associées. Cette situation justifie une évaluation chirurgicale de l’abdomen en salle d’opération.

L’exploration chirurgicale peut être entreprise de deux manières: a) l’approche conventionnelle consiste à effectuer une laparotomie ouverte et b) l’approche alternative consiste à faire une laparoscopie diagnostique. Le but principal de la laparoscopie est de déterminer la présence d’une perforation diaphragmatique. Si le diaphragme est intact, il ne devrait pas y avoir de blessures intra-abdominales. Dans ce cas, une incision de la ligne médiane peut être évitée et la période de récupération sera considérablement raccourcie. Cela peut être bénéfique pour les patients à haut risque tels que ceux atteints de maladies pulmonaires, de maladies cardiaques et d’obésité morbide où une longue incision de la ligne médiane peut être une source de morbidité telle qu’une infection et une atteinte respiratoire