Cas
Le téléphone de la chauve-souris sonne, et à travers la statique du patch EMS, vous entendez qu’ils sont à 2 minutes avec une femme de 36 ans en PEA, mais vous ne pouviez pas entendre ce dernier mot. Après 3 autres tentatives (peut-être étiez-vous dans le déni), vous entendez enfin le mot « enceinte » et maintenant ils passent à travers vos portes
Mon approche
Appel à l’aide. L’obstétrique et la pédiatrie doivent être impliquées DÈS que possible.
Annoncez à l’équipe que quatre minutes après l’arrivée, vous allez effectuer une césarienne péri-mortem. Un membre de l’équipe rassemble l’équipement requis. Au minimum:
- scalpel
- ciseaux
- gants
Bien que la patiente enceinte en arrêt cardiaque soit presque certainement la présentation la plus stressante à votre service cette semaine, cela ne durera pas. Vous êtes sur le point d’accoucher d’un bébé prématuré, sans dossier prénatal connu, par césarienne, probablement pratiquée par un non-chirurgien. Une deuxième équipe doit préparer le réchauffeur et l’équipement pour la réanimation néonatale imminente.
Suivez les algorithmes ACLS standard. Gérer cet arrêt du PEA en suivant l’approche simplifiée du PEA en mettant l’accent sur la recherche et le traitement rapides des causes réversibles. S’il y a un rythme choquant: choc.
Apportez les ajustements mineurs suivants aux LCA chez la patiente enceinte:
- Assignez un membre de l’équipe pour saisir l’utérus et déplacez–le manuellement vers la gauche
- Les compressions thoraciques doivent être effectuées légèrement plus haut sur le sternum
- Visez un accès intraveineux au-dessus du diaphragme
- L’amiodarone est de classe de grossesse D – mais je ne pense pas que vous devriez l’utiliser de toute façon
- Soyez prêt pour une voie respiratoire difficile. L’œdème des voies respiratoires peut nécessiter l’utilisation d’un ETT plus petit. La régurgitation est plus fréquente. La désaturation se produira plus rapidement en raison de la diminution de la FRC et de l’augmentation des besoins en oxygène
Estimer l’âge gestationnel en palpant l’utérus. Si le fond d’œil est au-dessus de l’ombilic, supposons 24 semaines de gestation, et donc la viabilité. En même temps, préparez l’abdomen avec de la chlorhexidine.
Si le fond d’œil au-dessus de l’ombilic et que plus de 4 minutes se sont écoulées, procédez à:
La césarienne périmortaine
- Commencez! Commencez maintenant, commencez tôt. Votre plus grande erreur va être d’attendre trop longtemps car c’est effrayant et vous n’avez probablement jamais vu cela faire avant que la RCR ne se poursuive. Si un autre médecin urgentiste est présent, il est chargé de gérer le code pendant la procédure. Si vous êtes seul en tant que médecin, une infirmière principale est chargée de poursuivre les LCA standard
- Faites une incision verticale de la ligne médiane de la xyphoïde à la symphyse pubienne. Il n’est pas censé être joli
- Séparez carrément les muscles droits le long de la ligne médiane avec un doigt
- Ouvrez le péritoine – soit carrément en tirant avec vos mains ou avec des ciseaux
- Faites soigneusement une petite incision à l’extrémité inférieure de l’utérus, au-dessus du reflet de la vessie. Insérez deux doigts et éloignez la paroi de l’utérus du fœtus. À l’aide de ciseaux, coupez l’utérus jusqu’au fond d’œil
- Si le placenta est en travers, coupez-le
- Retirez le nourrisson, serrez et coupez le cordon et procédez à la réanimation néonatale
- Retirez le placenta manuellement
- S’il y a ROSC, une fermeture minutieuse de l’utérus est essentielle, et il vaut probablement mieux laisser l’obstétrique. Emballer temporairement et appliquer des pinces sur des saignées actives
- Préparez-vous à une hémorragie post-partum significative d’un utérus atonique
Maintenant que l’abdomen est ouvert, un massage cardiaque interne peut être tenté à travers le diaphragme intact, comprimant le cœur contre la paroi thoracique antérieure.
Autres guides d’obstétrique aux urgences:
L’accouchement précipité
Accouchement difficile: dystocie de l’épaule
Accouchement difficile: accouchement par le siège
Accouchement difficile: prolapsus ombilical
Hémorragie post-partum
Arrêt cardiaque et césarienne périmortem
Notes
Entre 20 et 24 semaines, une césarienne péri-mortem doit être envisagée malgré le manque de viabilité fœtale, car elle pourrait sauver la mère.
Pour les patientes enceintes qui arrêtent à l’hôpital, considérez la toxicité iatrogène du magnésium après le traitement de l’éclampsie / prééclampsie →le traitement est le calcium par voie intraveineuse
Certaines personnes utilisent le BEAUCHOPS mnémonique à la place du Hs et du Ts pendant la grossesse. (Comme discuté dans l’approche simplifiée du PEA, je pense que les deux sont stupides)
- B–saignement
- E – embolie (PE ou liquide amniotique)
- A – anaphylaxie / complications anesthésiques
- U– atonie utérine
- C– cardiaque
- H – hypertension / HELLP
- O –autres (voir comment les mnémoniques sont stupides)
- P –décollement placentaire
- Septicémie S
Autres ressources en mousse pour la césarienne périmortem
Césarienne péri–mortem à l’EMCrit
Césarienne Périmortem expliquée sur le Réseau de soins intensifs
Obstétrique d’urgence: Césarienne verticale sur YouTube
Réanimation pendant la grossesse à partir d’EM en 5
Réanimation de la patiente enceinte: Perles et pièges sur les emDocs
Ajouté en mai 2016: http://foamshed.co.uk/peri-mortem-c-section/
Partie 10.8: Arrêt Cardiaque Associé à la grossesse. Association américaine du cœur. Circulation. 2005;112:150–153.
Parry R et coll. Césarienne périmortem. Emerg Med J. 2015 (En version imprimée). Numéro d’identification: 25714106