Traitement / prise en charge
La prise en charge immédiate de cette affection repose sur un diagnostic rapide. La manœuvre d’Utley peut immédiatement contrôler l’hémorragie. Dans cette manœuvre, placez un doigt à travers l’incision pour appliquer une pression directe sur l’artère contre le sternum postérieur et comprimez-le. Un effet de tamponnade similaire peut être obtenu via le gonflage excessif du brassard du tube de trachéotomie. Il faut immédiatement appeler une assistance supplémentaire car le patient aura besoin d’un contrôle d’urgence des voies respiratoires, ce qui nécessitera du personnel supplémentaire pour maintenir le contrôle de l’hémorragie simultanément. La meilleure option consiste à placer un tube endotrachéal menotté au-delà du site de saignement. En outre, le patient doit avoir du sang facilement disponible.
À l’époque actuelle, la plupart des établissements ont un protocole de transfusion massif qui peut être rapidement activé. Selon l’établissement, la prise en charge de cette affection peut être pilotée par des équipes de chirurgie traumatologique / de soins aigus, de chirurgie cardiaque, de chirurgie thoracique ou de chirurgie vasculaire. La prise en charge ultérieure peut être effectuée par une technique chirurgicale ouverte ou par des manœuvres endovasculaires. La technique chirurgicale ouverte implique une sternotomie médiane ou une variante de celle-ci, telle qu’une incision du col avec une sternotomie partielle, une ligature et une division de l’artère innominée. La ligature sans division de l’artère innominée ne doit pas être effectuée car l’artère peut se re-fistuler. L’artère innominée peut avoir besoin d’être renforcée avec un patch tel que péricardique ou veineux, ou des pledgets. Le défaut de la trachée est recouvert d’un lambeau musculaire (tel que le pectoral majeur). Dans la plupart des cas, une résection ou une reconstruction trachéale étendue n’est pas effectuée ou nécessaire. D’autres matériaux qui peuvent être utilisés pour la protection contre l’infection comprennent le péricarde, le thymus ou la plèvre. Jusqu’à 10% des patients peuvent présenter un événement neurologique après la ligature de l’artère innominée.
Certains auteurs ont décrit la réalisation d’un pontage aorto-carotidien, d’un pontage aorto-aorto-aorto, d’un pontage aorto-axillaire ou d’un pontage aorto-carotidien, bien que ce ne soit généralement pas la pratique courante en raison du risque potentiel d’infection par le FIT. Par conséquent, ces contournements doivent être effectués de manière sélective. L’utilisation de matériaux synthétiques (tels que le PTFE), d’allogreffes artérielles cryoconservées et de greffes veineuses autologues ont été décrites pour ces dérivations dans la littérature. Les complications postopératoires peuvent inclure une médiastinite, une fistulisation et une infection de la plaie sternale.
Les techniques endovasculaires sont peut-être préférables chez un patient présentant un risque prohibitif de chirurgie ouverte. Elle peut également être préférable chez les patients ayant des antécédents de sternotomie médiane, de thoracotomie et de radiothérapie thoracique. Pour la mise en place d’un stent-greffe endovasculaire, un cathétérisme sélectif de l’artère innominée et des zones d’étanchéité adéquates sont nécessaires.
Certains auteurs ont décrit des procédures hybrides qui utilisent à la fois des techniques chirurgicales endovasculaires et ouvertes par lesquelles un pontage chirurgical est effectué (comme un pontage carotide-sous-clavière) avec la mise en place d’un stent d’endogreffe car le pontage fournit des zones d’atterrissage plus longues. Le stent peut être placé via l’artère fémorale ou directement coupé sur d’autres vaisseaux tels que l’artère carotide ou l’artère brachiale ou axillaire. L’angiographie d’achèvement est réalisée à la fin de la procédure pour confirmer le succès technique. Les complications de cette procédure peuvent inclure des complications au site d’accès (telles qu’un hématome), une migration du stent, un mauvais déploiement ou une fracture. Une TIF récurrente a été décrite dans la mise en place d’une fracture de greffe d’endoprothèse. Dans le cas d’un joint inadéquat, un endolak peut se développer entraînant une hémorragie continue du FIT.
Dans certains cas, le stenting endovasculaire peut servir de pont pour temporiser la situation d’urgence, laissant le temps de réanimer et de stabiliser le patient gravement malade. Une intervention chirurgicale ouverte plus précise peut ensuite être effectuée à l’avenir de manière élective à semi-élective. Chez un patient gravement malade présentant un saignement en cours, la mise en place d’un ballonnet d’occlusion (tel qu’un cathéter Fogarty) sous guidage fluoroscopique dans l’artère innominée peut être une manœuvre salvatrice, et cela peut être réalisé par des voies transfémorales ou transbrachiales. Cela peut gagner du temps pour envisager ou mobiliser des ressources pour une option de réparation plus définitive. Sous guidage fluoroscopique, certains auteurs ont décrit l’utilisation de l’embolisation en bobine pour le contrôle du saignement de l’artère innominée avec la performance sélective d’un pontage pour préserver également la circulation cérébrale.