Choses que nous Faisons Sans raison: L’utilisation par défaut des Fluides Intraveineux d’Entretien Hypotonique en pédiatrie

La série « Choses que nous faisons sans raison » passe en revue des pratiques devenues courantes dans les soins hospitaliers mais qui peuvent apporter peu de valeur à nos patients. Les pratiques examinées dans la série TWDFNR ne représentent pas des conclusions « en noir et blanc » ou des normes de pratique clinique, mais sont conçues comme un point de départ pour la recherche et des discussions actives entre les hospitaliers et les patients. Nous vous invitons à participer à cette discussion. https://www.choosingwisely.org/

PRÉSENTATION DU CAS

Une femme de 12 mois est admise pour une bronchiolite aiguë avec augmentation du travail respiratoire et diminution de la prise orale. Elle est légèrement déshydratée à l’examen avec un taux de sodium de 139 mEq / L et reçoit un bolus de 20 mL / kg de solution saline à 0,9%. Compte tenu de la mauvaise prise orale du patient, le stagiaire admettant commande des liquides intraveineux (IV) d’entretien et demande à son résident principal quel liquide intraveineux doit être utilisé. L’étudiant en médecine de l’équipe se demande si un liquide intraveineux différent serait sélectionné pour un enfant de 2 semaines avec une présentation similaire.

INTRODUCTION

Les liquides d’entretien IV sont perfusés en continu pour préserver le volume extracellulaire et l’équilibre électrolytique lorsque les liquides ne peuvent pas être pris par voie orale. En revanche, les liquides de réanimation IV sont administrés sous forme de bolus aux patients en état d’hypoperfusion pour restaurer le volume extracellulaire. La concentration de liquide IV donnée peut être classée comme approximativement égale à (isotonique) ou inférieure à (hypotonique) la concentration de sodium plasmatique. Reportez-vous au tableau 1 pour la composition électrolytique des fluides IV couramment utilisés. Le dextrose est rapidement métabolisé lors de la perfusion et n’affecte pas la tonicité.

Pourquoi vous pourriez penser que les fluides hypotoniques d’entretien IV sont le bon choix

Une publication de 1957 de Holliday et Segar a jeté les bases des besoins en fluides et en électrolytes pour l’entretien IV chez les enfants et a été le catalyseur initial de l’utilisation des fluides hypotoniques d’entretien IV.1 Ce manuscrit prétendait que les liquides hypotoniques IV pouvaient fournir l’eau et le sodium nécessaires pour répondre aux besoins alimentaires d’entretien. Cette affirmation a conduit à l’utilisation prédominante de liquides hypotoniques d’entretien IV chez les enfants. En revanche, les fluides IV isotoniques ont été évités étant donné la crainte que les électrolytes dépassent les besoins d’entretien.

Les préoccupations concernant les conséquences involontaires de la surcharge hydrique – œdème, hypernatrémie et hypertension secondaire à une augmentation de la charge en sodium – ont conduit certains à éviter les liquides intraveineux isotoniques.2 Lorsqu’ils ont présenté des scénarios cliniques courants de patients à risque d’excès d’hormone antidiurétique (ADH; également connue sous le nom d’arginine vasopressine), les résidents pédiatriques ont choisi des liquides IV hypotoniques (au lieu d’isotoniques) 78% du temps.3

Pourquoi Les Fluides IV d’entretien Isotoniques Sont Généralement le Bon Choix Pour les Enfants

Les recommandations générales pour les fluides IV hypotoniques sont principalement basées sur des calculs théoriques à partir des besoins en fluides et en électrolytes des personnes en bonne santé, et les études n’ont pas validé l’utilisation des fluides IV hypotoniques en pratique clinique.1 Les patients gravement malades courent un risque de taux excessifs d’ADH pour de nombreuses causes (voir Tableau 2).2 En conséquence, presque tous les patients hospitalisés courent un risque de libération excessive d’ADH, ce qui les rend vulnérables au développement d’une hyponatrémie. Le syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH (SIADH) survient lorsque des stimuli nonosmotiques / non hémodynamiques déclenchent la libération d’ADH, ce qui entraîne une rétention excessive d’eau libre et une hyponatrémie qui en résulte. Schwartz et Bartter ont signalé les deux premiers cas de SIADH en 1957, lorsque l’hyponatrémie s’est développée dans le cadre d’un carcinome bronchogénique.4 Bien que la publication de Holliday et Seger ait reconnu le potentiel d’intoxication par l’eau, elle a été écrite avant le présent rapport et avant que les effets de l’ADH sur les taux de sodium des patients hospitalisés ne soient clairement compris.2 SIADH est maintenant reconnu comme l’une des causes les plus fréquentes d’hyponatrémie chez les patients hospitalisés.5, 6

De nombreuses études ont démontré que les patients recevant des liquides IV hypotoniques présentent un risque significativement plus élevé de développer une hyponatrémie que les patients recevant des liquides IV isotoniques.7,8 Une complication peu fréquente, mais grave, de l’hyponatrémie iatrogène est l’encéphalopathie hyponatrémique, qui entraîne un taux élevé de morbidité ou de mortalité.9 La prévention de l’hyponatrémie est essentielle car les premiers symptômes de l’encéphalopathie hyponatrémique ne sont pas spécifiques et peuvent être facilement manqués.2

Plus de 15 essais contrôlés randomisés prospectifs (ECR) impliquant plus de 2 000 enfants ont démontré que les liquides intraveineux isotoniques sont plus efficaces pour prévenir l’hyponatrémie acquise en milieu hospitalier que les liquides intraveineux hypotoniques et ne sont pas associés au développement d’une surcharge hydrique ou d’une hypernatrémie. Une métaanalyse de 2014 comprenant 10 ECR et impliquant plus de 800 enfants a révélé que, comparés aux liquides IV isotoniques, les liquides IV hypotoniques présentent un risque relatif de 2,37 pour que les niveaux de sodium descendent en dessous de 135 mEq / L et un risque relatif de 6,1 pour que les niveaux descendent en dessous de 130 mEq / L. Les nombres nécessaires pour traiter (NNT) avec des liquides isotoniques IV pour prévenir l’hyponatrémie dans chaque groupe étaient de 6 et 17, respectivement.7 Une revue Cochrane publiée en 2014 a présenté des résultats comparables, démontrant que les liquides IV hypotoniques présentaient un risque de 34% de provoquer une hyponatrémie; par comparaison, les liquides IV isotoniques présentaient un risque de 17% de provoquer une hyponatrémie et un NNT de six pour prévenir l’hyponatrémie.8 Dans un grand ECR mené en 2015 auprès de 676 patients pédiatriques, McNabb et al. a constaté que, par rapport aux patients recevant des liquides IV isotoniques, ceux recevant des liquides IV hypotoniques avaient une incidence plus élevée de développer une hyponatrémie (10,9% contre 3,8%) avec un NNT de 15 pour prévenir l’hyponatrémie avec l’utilisation de liquides isotoniques.10 essais publiés ont probablement été insuffisamment puissants pour détecter une différence dans les résultats d’hyponatrémie indésirables peu fréquents des crises et de la mortalité.

Sur la base de ces données, les alertes de sécurité des patients ont recommandé d’éviter les liquides IV hypotoniques au Royaume-Uni (Royaume-Uni) et en Australie, et les directives britanniques pour les enfants de 2015 recommandent désormais les liquides IV isotoniques pour les besoins d’entretien.11 Bien que bon nombre des études susmentionnées comprenaient principalement des patients pédiatriques gravement malades ou chirurgicaux, le risque d’hyponatrémie avec des liquides IV hypotoniques semble également augmenté chez les patients pédiatriques non chirurgicaux et non critiques.10

Chez les patients à risque de libération excessive d’ADH, certains ont soutenu l’utilisation de liquides intraveineux hypotoniques à un taux inférieur à celui d’entretien pour diminuer théoriquement le risque d’hyponatrémie, mais cette pratique n’a pas été efficace pour prévenir l’hyponatrémie.2,12 À moins qu’un patient ne soit dans un état de surcharge hydrique, tel qu’une insuffisance cardiaque congestive, une cirrhose ou une insuffisance rénale; les liquides d’entretien isotonique IV ne doivent pas entraîner de surcharge hydrique.3 Les preuves disponibles pour guider le choix du liquide d’entretien IV chez les nouveau-nés ou les jeunes nourrissons sont limitées. Néanmoins, compte tenu des raisons susmentionnées, nous recommandons généralement la prescription de liquides isotoniques IV pour la plupart de cette population.

Quel Liquide Isotonique IV Doit Être Utilisé?

La concentration en sodium (154 mmol/L) de la solution saline à 0,9%, un fluide IV isotonique, est approximativement égale à la tonicité de la phase aqueuse du plasma. La majorité des études évaluant le risque d’hyponatrémie avec des fluides IV d’entretien ont utilisé une solution saline à 0,9% comme liquide IV isotonique étudié. Le plasma-lyte et le lactate de Ringer sont des solutions à faible teneur en chlorure, tamponnées / équilibrées. Il a été démontré que la lyte plasmatique (= 140 mmol /L) est efficace dans la prévention de l’hyponatrémie. Le lactate de Ringers est légèrement hypotonique (= 130 mmol / L) et son administration est associée à une diminution du sodium sérique.13 Une acidose métabolique dilutive et hyperchlorémique résultante est plus susceptible de se développer avec l’utilisation de grands volumes de solution saline à 0,9% en réanimation qu’avec l’utilisation de solutions équilibrées.2 L’utilisation prolongée de liquides d’entretien IV salins à 0,9% peut entraîner ce même effet secondaire reste inconnue, compte tenu de preuves insuffisantes.2 Des études rétrospectives utilisant des solutions équilibrées ont montré une association avec une diminution des taux de lésions rénales aiguës (ICA) et de mortalité par rapport à une solution saline à 0,9%. Cependant, un ECR avec plus de 2 000 patients adultes en USI n’a montré aucun changement dans les taux d’ICA chez ceux qui ont reçu du Plasma-Lyte par rapport à ceux qui ont reçu une solution saline à 0,9%.14

Deux études prospectives récentes, centrées sur un seul centre, ont comparé l’utilisation du lactate ou de la lyte plasmatique de Ringer pour la réanimation avec celle d’une solution saline à 0,9%. Une étude portait sur 15 802 adultes gravement malades et l’autre sur 13 347 adultes non critiques. Les deux études ont montré que des solutions équilibrées diminuaient le taux d’événements rénaux indésirables majeurs (définis comme un composite de décès de toute cause, d’un nouveau traitement de remplacement rénal ou d’une lésion rénale persistante) dans les 30 jours.15,16 Les études pédiatriques publiées disponibles indiquent que la solution saline à 0,9% est un liquide IV d’entretien efficace pour la prévention de l’hyponatrémie qui n’est pas associée à une hypernatrémie ou à une surcharge hydrique. D’autres études pédiatriques comparant 0.une solution saline à 9% avec des solutions équilibrées est nécessaire.

Quand Faut-Il Utiliser Des Liquides Hypotoniques IV?

Des liquides IV hypotoniques peuvent être nécessaires chez les patients présentant une hypernatrémie et un déficit en eau libre ou un défaut de concentration rénale avec pertes urinaires continues en eau libre.2 Des précautions particulières doivent être prises lors du choix des liquides d’entretien IV pour les patients atteints d’insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque étant donné que ces groupes ont été exclus de certaines études.12 Ces patients peuvent présenter un risque d’augmentation de la rétention de sel et de liquide avec n’importe quel liquide intraveineux, et les débits de liquide doivent être restreints. L’apport hydrique des patients atteints d’hyponatrémie secondaire à la SIADH nécessite une prise en charge étroite; ces patients bénéficient d’une restriction hydrique totale au lieu des débits liquides IV d’entretien standard.2

Que Devrions-Nous Faire À La Place?

Les liquides d’entretien IV ne doivent être utilisés qu’en cas de besoin et doivent être arrêtés dès qu’ils ne sont plus nécessaires, en particulier à la lumière des récentes pénuries de solution saline à 0,9%.17 Comme tous les médicaments, les liquides d’entretien IV doivent être individualisés en fonction des besoins du patient sur la base de l’indication des liquides IV et des comorbidités du patient.2 Il faut envisager de vérifier les niveaux d’électrolytes du patient pour surveiller la réponse aux liquides intraveineux, en particulier pendant les 24 premières heures d’admission lorsque le risque d’hyponatrémie est le plus élevé. Les liquides IV isotoniques contenant 5% de dextrose doivent être utilisés comme liquide IV d’entretien chez la majorité des enfants hospitalisés, étant donné son avantage prouvé dans la diminution du taux d’hyponatrémie acquise à l’hôpital.7,8 Les liquides IV hypotoniques doivent être évités en tant que liquide IV d’entretien par défaut et ne doivent être utilisés que dans des circonstances spécifiques.

RECOMMANDATIONS

• En cas de besoin, les liquides d’entretien IV doivent toujours être adaptés à chaque patient.
• Pour la plupart des enfants hospitalisés gravement malades, les liquides IV isotoniques devraient être le liquide IV d’entretien de choix.
• Envisagez de surveiller les électrolytes pour déterminer les effets des fluides d’entretien IV.

CONCLUSION

Les fluides d’entretien entéraux doivent être utilisés en première intention si possible. Bien que les liquides IV hypotoniques aient toujours été le liquide IV d’entretien de choix, cette classe de liquides IV doit être évitée pour la plupart des enfants hospitalisés afin de diminuer le risque important d’hyponatrémie iatrogène, qui peut être grave et entraîner des complications catastrophiques. Si nécessaire, des liquides intraveineux isotoniques doivent être utilisés pour la majorité des enfants hospitalisés étant donné que ces liquides présentent un risque significativement diminué de provoquer une hyponatrémie. Pour en revenir à notre présentation de cas, afin de diminuer le risque d’hyponatrémie, le résident principal devrait recommander de commencer les liquides intraveineux isotoniques à l’âge de 12 mois et à l’âge théorique de 2 semaines jusqu’à ce que la prise orale puisse être maintenue.

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Divulgation

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