Contact Lenses after LASIK

La kératomileusie in situ au laser est le type de chirurgie réfractive le plus populaire. Plus de 16 millions de patients américains ont reçu le LASIK pour correction visuelle depuis l’approbation de la procédure au milieu des années 1990.Dans la grande majorité des cas, la procédure aboutit à une résolution réussie de la plainte visuelle et le patient ne nécessite aucune autre intervention; cependant, dans certains cas, la chirurgie au LASIK entraîne des complications ou une correction visuelle sous-optimale. À ce stade, le patient est confronté à un choix: une intervention réfractive supplémentaire, des lunettes ou des lentilles de contact. Compte tenu de ces options, un pourcentage important de patients optent pour des lentilles de contact.

L’ajustement des lentilles de contact chez un patient post-LASIK est notoirement compliqué en raison des modifications de la surface cornéenne pendant la chirurgie. La topographie d’une cornée post-LASIK est très différente d’une surface cornéenne préopératoire. Dans les corrections myopes, la surface cornéenne comportera une région centrale sensiblement aplatie, avec une surface périphérique relativement raide, tandis que dans les corrections hypermétriques, la zone centrale est raide.

En raison de ces changements, il y a un certain nombre de défis à l’ajustement des lentilles de contact chez ces patients. Les lentilles souples traditionnelles ne sont souvent pas une option; des lentilles rigides perméables aux gaz (RGP), des lentilles à géométrie inversée ou une combinaison de « piggyback » sont généralement nécessaires. De plus, ces patients ont besoin de plus de rendez-vous et de suivi pour assurer un bon ajustement.

La cornée est responsable des deux tiers du pouvoir réfractif global de l’œil. Le tissu cornéen avasculaire transparent est maintenu antérieurement par une couche lacrymale et postérieurement par l’humeur aqueuse de la chambre antérieure. L’oxygène est délivré par diffusion à travers la couche lacrymale antérieurement. La cornée est de forme allongée; périphérique plus plat et plus raide au centre, ce qui crée un système optique asphérique.

Couches cornéennes

La cornée est composée de cinq couches distinctes. L’épithélium cornéen est la couche la plus externe de la cornée et est le site de l’interface air-déchirure. Cette interface permet de lisser les micro-régularités sur la surface épithéliale, ce qui entraînerait des erreurs de réfraction et une image dégradée. Au fond de l’épithélium cornéen se trouve la couche de Bowman, une fine couche séparant l’épithélium du stroma. Le stroma cornéen, qui représente près de 90% de l’épaisseur globale de la cornée, est composé de fibrilles de collagène hautement organisées structurées en lamelles, responsables de la résistance à la traction et de la structure de la cornée. La couche de Descemet suit, qui sépare le stroma de l’endothélium. La couche la plus profonde de la cornée, l’endothélium cornéen, est chargée de maintenir l’équilibre des fluides cornéens; si l’endothélium devient trop mince, un gonflement stromal se produit, ce qui peut interférer avec la transparence et perturber la vision.

Topographie cornéenne

La topographie cornéenne est une technique d’imagerie non invasive qui mesure les contours de la cornée. Il est devenu un outil inestimable dans l’évaluation préopératoire et la gestion postopératoire des interventions chirurgicales réfractives. De plus, l’analyse topographique d’une cornée postopératoire est extrêmement utile pour un ajustement difficile des lentilles de contact. La topographie d’une cornée typique non altérée est prolate; avec une courbure plus raide au centre et une périphérie relativement plate.

Types de cartes de contour

Les cartes de contour topographiques sont le produit de l’imagerie topographique cornéenne et peuvent être présentées de quatre manières.

Cartes axiales (sagittales)

Ces cartes sont basées sur la théorie des rayons para-axiaux. Ils ont une bonne répétabilité et sont considérés comme les plus utiles et les plus faciles à vérifier.

Cartes tangentielles

Les cartes tangentielles incluent des valeurs de courbure extrêmes et peuvent mieux caractériser l’astigmatisme irrégulier, s’il est présent. Ils reflètent également le sommet avec plus de précision. Par rapport aux cartes axiales, elles sont moins reproductibles et caractériseront les zones plates plus plates et les zones raides plus raides.

Cartes de hauteur de la cornée

Les cartes de hauteur de la cornée sont créées en fonction de la comparaison de la hauteur de la cornée avec une sphère de référence. Elles sont moins reproductibles que les cartes axiales et tangentielles.

Cartes de puissance de réfraction

Les cartes de puissance de réfraction convertissent la courbure détectée en une lecture de réfraction correspondante. Ils sont considérés comme les moins utiles pour le montage de lentilles de contact.

Modifications de la topographie cornéenne Après LASIK

Modifications biomécaniques

Chaque type de chirurgie réfractive modifie la topographie cornéenne. Pendant le LASIK, les lamelles stromales sont coupées en permanence, ce qui réduit la tension dans les couches périphériques du stroma. Moins de tension entraîne une expansion périphérique, ce qui augmente la courbure de la périphérie. L’expansion périphérique génère une force radiale qui tire vers le bas sur la cornée centrale et l’aplatit. L’effet d’aplatissement biomécanique se produit à la fois dans les réparations LASIK myopes et hypermétropes,.

Changements Après les Réparations Myopes

La cornée post-chirurgicale prend une topographie oblate – plus plate au centre avec une périphérie relativement raide. À mesure que le degré de correction (et donc la quantité d’ablation) augmente, cet effet est augmenté; plus la correction est grande, plus la différence entre centre plat et périphérie raide est grande.

Changements Après des réparations hypermétropes

Dans les réparations hypermétropes, la cornée centrale est accrue par rapport à la périphérie.

Irrégularités cornéennes Après le LASIK

Des aberrations d’ordre élevé peuvent survenir après le LASIK, à la suite d’irrégularités cornéennes créées par l’ablation au laser pendant la chirurgie. Les HOAs rapportés incluent une diminution de la vision nocturne, de l’éblouissement, des halos et de la distorsion visuelle.

Les lentilles de contact Après LASIK

La chirurgie AU LASIK, bien que souvent très réussie, peut produire un certain nombre de résultats qui nécessitent une correction visuelle supplémentaire. Ceux-ci comprennent des corrections insuffisantes et excessives, des décalages d’erreur de réfraction, un astigmatisme irrégulier, des îles centrales, une brume cornéenne et des cornées multifocales. Les patients ont plusieurs options pour résoudre ces problèmes, y compris une chirurgie supplémentaire, des lunettes et des lentilles de contact.

Indications pour les lentilles de contact

Les indications pour les lentilles de contact après LASIK sont l’amétropie résiduelle, l’astigmatisme irrégulier, l’anisométropie et la zone d’ablation décentrée. Des lentilles de contact à bandage sont parfois utilisées après le LASIK pour la protection de la cornée.

Types de lentilles

Lentilles thérapeutiques (bandage)

Les lentilles de contact thérapeutiques (bandage) (TCL) étaient traditionnellement utilisées après des interventions chirurgicales réfractives plus anciennes, comme la kératectomie photoréfractive, pour protéger la cornée des cellules inflammatoires dans la période postopératoire,.

Bien que ce ne soit pas banal, les LTC peuvent être utilisés dans les 1 à 2 premiers jours après le LASIK pour protéger le lambeau, prévenir la croissance interne de l’épithélium et apporter un confort supplémentaire au patient. La meilleure lentille à utiliser dans ce réglage est généralement une lentille jetable en hydrogel de silicium.

Certaines complications ont été liées aux LTC après le LASIK, ce qui peut expliquer pourquoi elles ne sont pas largement utilisées. Ils comprennent: infection, œdème du lambeau et vision floue.

Lentilles de contact souples (hydrophiles)

Les lentilles de contact souples traditionnelles peuvent occasionnellement être utilisées chez les patients post-LASIK tant que la principale plainte postopératoire est l’anisométropie et qu’elles ne nécessitent que de petites corrections de réfraction. Les patients présentant des erreurs de réfraction résiduelles significatives, un astigmatisme ou d’autres anomalies cornéennes ne sont pas de bons candidats pour ces lentilles. Les avantages des lentilles de contact souples sont le confort du patient et une bonne centration. Les inconvénients sont une acuité plus faible et un ajustement difficile.

De petites études sur l’ajustement des lentilles de contact chez les patients post-LASIK révèlent qu’entre 10 et 25% des patients nécessitant des lentilles correctrices après une intervention chirurgicale sont capables d’obtenir une correction de la vision adéquate avec des lentilles hydrophiles. Dans une étude portant sur 29 yeux présentant un astigmatisme irrégulier induit par le LASIK, 26% des patients ont été adaptés avec succès avec des lentilles hydrophiles.

Il existe une lentille de contact souple spécialement conçue pour une utilisation dans les yeux de chirurgie post-réfractive, la lentille Post-réfractive Harrison (Paragon Vision Sciences, Mesa, Arizona).

Lentilles de contact souples toriques

Ces lentilles sont appropriées pour les patients post-LASIk présentant un astigmatisme mineur (> 0,75 DC). Ils sont associés à une rotation atypique lorsqu’ils sont ajustés sur des cornées oblates (vs prolées), par conséquent, l’ajustement peut être plus difficile et un ajustement empirique n’est pas recommandé.

Les lentilles toriques ne sont pas recommandées pour l’astigmatisme à plus haut degré en raison de problèmes d’instabilité, et elles ne sont pas non plus capables de corriger l’astigmatisme irrégulier.

Lentilles rigides perméables aux gaz

Les lentilles rigides perméables aux gaz sont considérées comme la lentille de choix lors du montage des patients après une chirurgie AU LASIK. Il existe un certain nombre de qualités inhérentes aux lentilles RGP qui en font la lentille la plus utilisée chez ces patients. Ils sont capables de corriger des degrés élevés d’astigmatisme régulier et irrégulier, ont une perméabilité élevée à l’oxygène et offrent une bonne correction de l’acuité visuelle. Ils sont également assez bien tolérés par les patients.

Malgré cela, le montage de la lentille RGP sur une cornée post-LASIK est difficile, en particulier dans les corrections d’ordre supérieur. Les régions centrales nettement aplaties peuvent entraîner une instabilité, un regroupement central et des bulles piégées, il est donc important d’utiliser la topographie pré ou postopératoire des mesures de vidéokératoscopie lors de l’ajustement des patients avec ces lentilles,,.

Lentilles à géométrie inverse

Ces lentilles sont un type de lentille RGP qui est indiqué par une différence significative entre le centre plat et la périphérie raide,. Ces lentilles ont une courbe secondaire abrupte pour accueillir la région centrale aplatie.

Lentilles combinées

De temps en temps, un patient peut être hypersensible aux lentilles RGP ou ressentir une sensation de couvercle. Les lentilles souples seraient la solution idéale, mais ces lentilles ne peuvent pas atteindre la même acuité visuelle que celle possible avec les lentilles RGP. Dans ces cas, une « lentille piggyback » (lentille RGP montée sur une lentille souple) peut être utilisée. Les hydrogels de silicium sont la lentille souple de choix dans cette combinaison, car leur rigidité accrue évite le drapage des anomalies cornéennes, et ils ont une perméabilité à l’oxygène plus élevée que les lentilles souples conventionnelles.

Lentilles pour les Réparations Post-hypermétropes et l’Ectasie cornéenne iatrogène

Chez le patient post-hypermétrope, la cornée centrale est plus raide que la périphérie. La cornée prend une forme similaire (raide au centre et plus plate en périphérie) dans l’ectasie cornéenne iatrogène, une complication post-LASIK rare mais grave, dans laquelle la cornée affaiblie se gonfle, semblable au kératocône.

Les lentilles de contact sont indiquées pour les réparations des réparations hypermétropes légères à modérées et de l’ectasie cornéenne iatrogène. Parfois, des lentilles RGP peuvent être utilisées, mais il existe également un certain nombre de lentilles multi-courbes spécialement conçues qui peuvent être utilisées dans des boîtiers difficiles à adapter. Il y a le design Woodward et l’objectif Rose K.

Lentilles sclérales

Ces lentilles sont un type de lentille RGP considéré comme « la lentille de dernier recours » chez les patients ayant échoué à d’autres lentilles. Les lentilles sclérales sont suffisamment larges pour être presque entièrement supportées par la sclérotique, ce qui permet à la lentille de surmonter les anomalies de la surface cornéenne pour un ajustement relativement facile. Cela en fait une bonne option pour les anomalies cornérales plus importantes trouvées dans l’ectasie post-réfractive modérée à sévère.

Approche de l’ajustement

Les patients nécessitant des lentilles de contact pour la correction de la vision après LASIK peuvent être ajustés pour les lentilles 8 à 12 semaines après la chirurgie, une fois la réfraction et la topographie stabilisées.

L’ajustement des lentilles de contact chez les patients post-réfractifs est plus difficile que dans les yeux non chirurgicaux. Yeung et al ont constaté que les patients post-LASIK avaient besoin de beaucoup plus de lentilles de diagnostic pour établir une commande initiale, d’un nombre plus élevé de lentilles d’essai commandées pour compléter l’ajustement et de presque doubler le nombre de visites au bureau lors de l’ajustement des lentilles.

Les lentilles sélectionnées doivent avoir une transmissibilité modérée à élevée en oxygène pour s’assurer que la cornée dispose d’un apport suffisant en oxygène.

Steele &Davidson a décrit une ligne directrice générale pour la sélection d’une lentille d’essai d’ajustement initial dans son examen des lentilles de contact après le LASIK.

• Si le patient peut obtenir une bonne correction de la vision avec une prescription de lunettes, des lentilles de contact souples peuvent être essayées en premier, avec une préférence pour les conceptions sphériques, asphériques et toriques.
• Si le patient avait une quantité importante de tissu ablaté, le meilleur choix pour l’ajustement initial de la lentille est une lentille RGP basée sur des informations topographiques pré- ou postopératoires.
• Si une grande quantité de tissu a été ablée, des lentilles RGP de grand diamètre ou des lentilles à géométrie inverse peuvent être la meilleure option.
• Les patients qui ont reçu un LASIK hypermétrique ou dont l’évolution postopératoire s’il est compliquée par une ectasie cornéenne iatrogène doivent être équipés de lentilles conçues pour le kératocône.
• Les lentilles sclérales peuvent être considérées en dernier recours.

Ajustement de lentille RGP

La plupart des études recommandent de commencer avec des lentilles RGP. La sélection initiale de la lentille de diagnostic doit être sélectionnée en fonction de la topographie pré ou postopératoire. Si cela n’est pas disponible, des lentilles sélectionnées empiriquement peuvent être utilisées. Entre 70 et 80% des patients qui ont besoin de lentilles de contact pour une correction visuelle après le LASIK finissent par recevoir une lentille de contact spécialisée, qui est presque toujours un type de lentille RGP. Un ajustement de lentille d’essai est recommandé.

Selon Steele &Davidson, la lentille doit être présente à la périphérie médiane le long du méridien horizontal à environ 3,0-4,0 mm du centre de la cornée. Les rayons de la zone optique arrière (BOZR) doivent être 0,1 mm plus raides que la valeur moyenne de la kératométrie et avoir un diamètre de 9,2 à 10 mm. L’ajustement peut être évalué avec de la fluorescéine. Bon mouvement (entre 0,5 et 1.5 mm), une couverture adéquate des élèves et un bon échange de déchirures doivent être assurés.

En cas de montage d’une lentille à géométrie inverse, l’ajustement doit avoir un léger jeu central, une bonne centration et un alignement au milieu du périphérique.

Ajustement de lentille souple

Les lentilles souples (hydrophiles) sont un bon choix pour les patients présentant des erreurs anisométropiques pures qui n’ont besoin que de petites corrections de réfraction, ou les patients qui ne peuvent tolérer les lentilles RGP.

Lors du montage de lentilles souples sur un patient post-LASIK, le premier choix de lentilles doit avoir un BOZR plus plat de 0,3 mm que la lecture de kératométrie la plus plate. La lentille doit avoir un centrage et un mouvement adéquats au clignotement (0,5-1,5 mm) et une absence de bulles centrales. Il existe une variabilité de la rigidité entre les marques de lentilles de contact souples, de sorte qu’une défaillance avec un type de lentille ne signifie pas nécessairement une défaillance avec toutes les lentilles hydrophiles.

Montage de lentilles combinées

La meilleure approche consiste à ajuster la lentille de contact souple en hydrogel avec une puissance de vertex arrière plus faible, puis à mesurer la kératométrie avec la lentille en place. Le BOZR doit être compris entre 7,80 et 8,00 mm. L’objectif RGP doit être bien centré sur l’objectif souple.

Complications des lentilles de contact Après le LASIK

Les complications du port de lentilles de contact après le LASIK sont très rares, mais pas inédites. Les lentilles de bandage sont associées à un œdème cornéen, à une infection et à un risque accru de stries cornéennes. Les lentilles qui ne permettent pas une diffusion adéquate de l’oxygène peuvent compromettre l’intégrité du stroma cornéen.

Il y a un cas rapporté dans la littérature d’inflammation d’apparition tardive chez un patient post-LASIK lié à des lentilles cosmétiques. Le patient a été traité avec des stéroïdes à forte dose et les symptômes se sont finalement résolus sans aucun compromis visuel significatif.

Résumé et recommandations

Des lentilles de contact après LASIK sont parfois nécessaires lorsque LASIK entraîne une amétropie résiduelle, un astigmatisme irrégulier, une anisométropie et des zones d’ablation décentrées. Les modifications topographiques cornéennes après la chirurgie peuvent rendre l’ajustement des lentilles de contact difficile et exigeant en main-d’œuvre, une approche systématique doit donc être utilisée lors de l’ajustement des lentilles chez ces patients. Il existe un certain nombre de lentilles différentes disponibles pour une utilisation chez ces patients, mais la plupart des praticiens recommandent de commencer l’ajustement avec une lentille rigide perméable aux gaz. Dans la plupart des cas, avec des techniques d’ajustement appropriées, les patients post-LASIK qui ont besoin d’une correction de la vue supplémentaire devraient pouvoir porter avec succès des lentilles de contact.

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