Résumé
Les nouveau-nés et les nourrissons sont souvent exposés à des procédures douloureuses pendant l’hospitalisation. Plusieurs échelles différentes ont été validées pour évaluer la douleur dans des populations spécifiques de patients pédiatriques, mais aucune échelle unique ne peut évaluer facilement et avec précision la douleur chez tous les nouveau-nés et les nourrissons indépendamment de l’âge gestationnel et de l’état pathologique. Une nouvelle échelle de la douleur a été développée, l’échelle des COUVERTURES, qui intègre 6 mesures physiologiques et comportementales pour la notation. Les nouveau-nés admis à l’unité de soins intensifs néonatals ou à la crèche Well ont été évalués pour la douleur / l’inconfort au cours de deux interventions, une piqûre au talon et un changement de couche. La douleur a été évaluée à l’aide d’indicateurs de trois échelles précédemment établies (CRIS, Profil de Douleur du Nourrisson Prématuré et Échelle de Douleur du Nourrisson Néonatal), ainsi que de l’Échelle COVERS, en fonction de l’âge gestationnel. Les tests pour bébés prématurés ont donné lieu à des évaluations de la douleur similaires à l’aide des COUVERTURES et des échelles PIPP avec an. Pour les nourrissons nés à terme, l’échelle COVERS et l’échelle NIPS ont donné lieu à des évaluations de la douleur similaires avec un. L’échelle COVERS est une échelle de douleur valide qui peut être utilisée en milieu clinique pour évaluer la douleur chez les nouveau-nés et les nourrissons et est universellement applicable à tous les nouveau-nés, indépendamment de leur âge ou de leur état physiologique.
1. Contexte
La définition de la douleur a été établie par l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP) en 1979 comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles, ou décrite en termes de telles lésions « . Les nouveau-nés et les nourrissons sont souvent exposés à de nombreuses procédures pendant l’hospitalisation qui peuvent être caractérisées comme douloureuses. En termes d’exigences pour la perception de la douleur, à 20 semaines de gestation, le néocortex fœtal est présent et les voies de la douleur vers le tronc cérébral et le thalamus sont complètement myélinisées à 30 semaines.
La douleur chez les nouveau-nés est souvent sous-reconnue et sous-traitée. De plus, il a été démontré qu’une exposition précoce à la douleur affecte la façon dont les bébés réagissent à la douleur plus tard dans la vie. Il est donc important que les cliniciens évaluent et gèrent régulièrement la douleur afin d’éviter une exposition excessive.
Plusieurs échelles de douleur validées et fiables existent pour mesurer la douleur aiguë chez les nouveau-nés à terme et prématurés. Ces échelles incorporent une combinaison d’indicateurs comportementaux de la douleur (par exemple, expression faciale, mouvements du corps et pleurs) et / ou d’indicateurs physiologiques de la douleur (par exemple, changements de la fréquence cardiaque, de la fréquence respiratoire, de la pression artérielle, de la saturation en oxygène, du tonus vagal, de la transpiration palmaire et des taux plasmatiques de cortisol ou de catécholamine) pour évaluer la douleur chez les nouveau-nés. Les CRIS sont un score de mesure de la douleur postopératoire qui comprend les pleurs, l’exigence de supplémentation en oxygène (pour SaO2), l’augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle, l’expression faciale et l’insomnie. Le Profil de la douleur infantile prématurée (PIPP) est une mesure composite à sept indicateurs qui comprend l’âge gestationnel, l’état comportemental, la fréquence cardiaque, la saturation en oxygène et les actions faciales (renflement des sourcils, compression des yeux et sillon nasogénien). L’échelle de douleur infantile néonatale (NIPS) est basée uniquement sur des indicateurs comportementaux de la douleur (expression faciale, pleurs, schémas respiratoires, mouvements des bras et des jambes et état d’excitation). Le Système de codage facial néonatal (NFCS) est une mesure unidimensionnelle qui comprend de multiples indicateurs de l’expression faciale et a été développé pour être utilisé dans la recherche sur la douleur.
Malgré le nombre de mesures de la douleur disponibles, aucune échelle unique ne peut évaluer facilement et avec précision la douleur chez tous les nouveau-nés et nourrissons, en particulier chez les nouveau-nés de très faible poids à la naissance ou ceux qui nécessitent une ventilation mécanique. L’objectif de cette étude était de développer et de valider une échelle de douleur unique (l’échelle COVERS) comme mesure pouvant être utilisée cliniquement pour évaluer la douleur chez les nouveau-nés et les nourrissons, quels que soient leur âge gestationnel et leur état pathologique.
2. Méthodes
2.1. Participants à l’étude
Les participants à l’étude étaient 21 nouveau-nés admis à l’Unité de soins intensifs néonatals du Centre médical Jacobi. Les nourrissons présentant des anomalies congénitales, des anomalies neurologiques graves ou ayant reçu des analgésiques dans les 12 heures suivant l’évaluation ont été exclus de cette étude. L’âge gestationnel des nourrissons variait de 27 à 40 semaines. Le consentement parental éclairé a été obtenu et l’étude a été approuvée par le Conseil d’examen de l’établissement.
2.2. Protocole
Afin de pouvoir évaluer les besoins de tous les nourrissons, y compris les nourrissons de très faible poids à la naissance, sous sédatifs et/ ou ventilés, les échelles précédemment établies ont été modifiées. La structure des nouvelles échelles incorporait bon nombre des mesures des échelles précédentes, mais les mesures ont été redéfinies, d’autres descripteurs ont été inclus et une catégorie appelée « détresse de signalisation » a été ajoutée. Avec ces changements, l’échelle des COUVERTURES a été élaborée (tableau 1). L’échelle COVERS est basée sur six mesures physiologiques et comportementales différentes, chacune avec un score possible de 0, 1 ou 2 pour un score maximum allant de 0 à 12. Les mesures physiologiques comprennent les changements de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et de la fréquence respiratoire. Les indicateurs comportementaux comprennent l’expression faciale, l’état de repos, les mouvements du corps et les pleurs.
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2.3. Mesures
Les nouveau-nés admis à l’Unité de soins intensifs néonatals du Centre médical Jacobi ont été évalués pour la douleur lors de deux interventions, un bâton de talon et un changement de couche. Tous les nourrissons étaient admissibles à l’étude, y compris ceux qui étaient prématurés, de très faible poids à la naissance, intubés et / ou en convalescence après une intervention chirurgicale, à condition qu’ils ne répondent à aucun critère d’exclusion tel que cité ci-dessus. Les procédures utilisées pour mesurer la douleur faisaient toutes partie des soins hospitaliers de routine des nourrissons et ont eu lieu au cours de la même période de 12 heures. Une conception croisée a été utilisée pour que chaque patient inclus dans l’étude soit évalué au cours des deux procédures.
Un seul observateur a évalué la douleur au chevet du patient à trois moments différents: au départ (avant toute manipulation ou intervention), pendant l’intervention (bâton de talon ou changement de couche) et après une période de récupération (pendant laquelle aucune manipulation ou intervention n’a eu lieu). Les réponses à la douleur ont été initialement mesurées à l’aide d’une échelle composite qui incorporait des indicateurs des trois échelles de douleur précédemment établies (CRIES, PIPP et PIN) ainsi que de l’échelle COVERS. Les indicateurs ont ensuite été séparés et analysés conformément à leurs échelles appropriées afin que l’échelle des COUVERTURES puisse être comparée aux échelles déjà validées.
2.4. Analyse des données
Pour établir la validité concurrente, les scores de l’échelle COVERS ont été comparés au PPPP et au NIP, respectivement pour les nourrissons prématurés et les nourrissons nés à terme. Pour établir la validité de la construction, les scores sur l’échelle des COUVERTURES pour chacune des deux procédures ont été comparés. Les données ont été analysées à l’aide des coefficients de corrélation de Pearson et du test de rang signé de Wilcoxon.
3. Résultats
Les scores de douleur ont été mesurés chez 21 nouveau-nés, 57% de sexe masculin, âgés de 0 à 80 (moyenne de 22,6) jours, avec un âge gestationnel allant de 27 à 40 (moyenne de 34,9) semaines. Sur les 21 nouveau-nés inclus dans l’étude, 13 étaient prématurés (37 semaines) et 8 étaient nés à terme. Les données démographiques pour les patients sont incluses dans le tableau 2.
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Afin d’établir la validité concurrente, les scores de l’échelle des COUVERTURES pour les prématurés ont été comparés aux scores du PPPP, tandis que ceux des nourrissons nés à terme ont été comparés aux scores NIPS. Pour les prématurés, l’échelle COVERS et l’échelle PIPP ont donné des scores de douleur similaires avec un an (tableau 3, figure 1). Pour les nourrissons nés à terme, l’échelle COVERS et l’échelle NIPS ont donné des scores de douleur similaires avec un an (tableau 4, figure 2).
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(a)
(b)
(a)
(b)
Scores de douleur pour les nourrissons prématurés pendant le bâton de talon.
(a)
(b)
(a)
(b)
Scores de douleur pour les nourrissons nés à terme pendant le bâton du talon.
Afin d’établir la validité de la construction, les scores de COUVERTURE pour la procédure de bâton de talon « douloureuse » ont été comparés à ceux pour la procédure de changement de couche « non douloureuse » (tableau 5, figure 3). Il n’y avait pas de différence significative entre les scores de douleur au départ pour le bâton de talon (plage 0-3, moyenne 0,1) et le changement de couche (plage 0-2, moyenne 0,4). Au cours des deux procédures, le score de douleur a augmenté de manière significative par rapport à la ligne de base (). Pour le bâton de talon, les scores variaient de 1 à 12 avec une moyenne de 7,3. Pour le changement de couche, les scores variaient de 0 à 10 avec une moyenne de 4,9. De plus, l’indice de douleur pendant le bâton de talon était significativement plus élevé que lors du changement de couche (.05). Après la période de récupération, il y avait une diminution significative du score de douleur moyen pour les deux procédures (.05). Cependant, il n’y avait pas de différence significative entre les scores de douleur après récupération pour le bâton de talon (plage 0-5, moyenne 1,3) et le changement de couche (plage 0-8, moyenne 2,0).
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Mean COVERS Scores for all infants during the heel stick and diaper change ().
4. Conclusions
Les résultats de cette étude démontrent que l’échelle COVERS est une échelle de douleur valide qui peut être utilisée en milieu clinique pour évaluer la douleur chez les nouveau-nés et les nourrissons. La validité concurrente est définie comme la mesure dans laquelle un test donne les mêmes résultats que d’autres mesures du même phénomène. La validité simultanée a été établie en comparant l’échelle COVERS à des échelles de douleur précédemment validées, à savoir le PIPP et les NIP, et en démontrant un degré élevé de corrélation. La validité de construction est définie comme la mesure dans laquelle un test mesure ce qu’il est destiné à mesurer. La validité de la construction a été établie en comparant les scores de douleur sur l’échelle des COUVERTURES au cours d’une procédure « douloureuse » et « non douloureuse » et en démontrant une différence significative entre les valeurs.
L’échelle COVERS est une échelle facile à utiliser qui traite de l’évaluation de la douleur chez un large éventail de nouveau-nés. L’échelle des CRIS (bien que réputée pour sa facilité d’utilisation) a une utilité limitée pour mesurer la douleur chez le nourrisson intubé, paralysé ou extrêmement prématuré. Le PIPP est le mieux adapté aux prématurés, a une certaine subjectivité et est compliqué à marquer. Le NIPS n’inclut aucun paramètre physiologique (HR, BP et exigence) qui sont souvent des indicateurs précoces de douleur et / ou de détresse chez les nourrissons prématurés, sédatifs ou paralysés.
La recherche a montré que les nouveau-nés réagissent à la douleur avec une combinaison de réponses comportementales et physiologiques. Semblable à d’autres échelles de douleur précédemment validées, l’échelle de COUVERTURE est multidimensionnelle et intègre donc ces réponses. La caractéristique unique de l’échelle COVERS est que les critères utilisés pour la notation s’appliquent à un plus grand nombre de nourrissons. Les pleurs aigus sont l’une des réponses comportementales à la douleur, mais un nourrisson intubé ne peut physiquement pas pleurer, ce qui crée un dilemme pour le soignant qui évalue la douleur. L’échelle des COUVERTURES en tient compte en incluant les pleurs visibles comme réponse comportementale. L’échelle répond également aux besoins en oxygène sous un nouvel angle. Plutôt que d’enregistrer les besoins en oxygène du nourrisson, ce qui n’est pas toujours révélateur de la douleur, il examine un changement dans les besoins en oxygène. Cela augmente l’applicabilité de l’échelle de COUVERTURE aux nourrissons qui peuvent être intubés ou sous oxygène supplémentaire au départ. L’une des limites de l’échelle de COUVERTURE est qu’elle ne peut pas être utilisée pour évaluer les nourrissons paralysés, car ils ne peuvent pas effectuer de réponses comportementales telles que des pleurs, des grimaces ou signaler une détresse. Cependant, l’échelle intègre également des réponses physiologiques qui s’appliqueraient toujours aux nourrissons paralysés.
Un autre aspect important d’une échelle de douleur est son acceptabilité pour le personnel médical qui l’utilisera. Il a déjà été démontré que les CRIS étaient bien acceptés et en fait préférés par les infirmières. L’échelle des COUVERTURES a conservé une grande partie de la facilité d’utilisation des CRIS et devrait également être bien reçue dans les situations cliniques. Une étude plus approfondie est nécessaire pour déterminer si l’échelle de COUVERTURE est perçue comme facile à utiliser ainsi que pour valider la fiabilité et l’applicabilité interrater aux nourrissons au-delà de la période néonatale.
Cet article a démontré que l’échelle COVERS a à la fois une validité concurrente et une validité de construction et constitue donc une échelle de douleur valide qui peut être utilisée en milieu clinique pour évaluer la douleur chez les nouveau-nés et les nourrissons. Par rapport à d’autres échelles de douleur préalablement validées, l’échelle COVERS présente l’avantage clinique d’être universellement applicable à tous les nouveau-nés, quels que soient leur âge ou leur état physiologique. Cela inclut les nourrissons prématurés, de très faible poids à la naissance, intubés et / ou en convalescence après une intervention chirurgicale. Il est bien établi que les nouveau-nés perçoivent, réagissent et se souviennent de la douleur. Il est donc essentiel que la douleur soit évaluée et prise en charge dans cette population de patients. Grâce à l’utilisation de l’échelle COVERS, le personnel médical et infirmier peut mieux comprendre la douleur et les inconforts ressentis par leurs patients ainsi que des moyens de vérifier que les tentatives de prise en charge de la douleur dans cette population sont couronnées de succès.