Abstrakt
Úvod. Tato studie je srovnávacím hodnocením TVT, TOT a naší vlastní modifikace TOT (mTOT) v léčbě ženské stresové močové inkontinence z jednoho centra zkušenosti. Materiál a metody. Studie byla provedena na 527 pacientech s SUI diagnostikovanou na základě urodynamických studií. Byly rozděleny do tří skupin-TVT: , (TOT):, a mTOT: . Všichni pacienti podstoupili hodnocení 1, 3 a 6 měsíců po operaci. Výsledky byly statisticky analyzovány a porovnány. Test. Objektivní a subjektivní účinnost po operaci se ve studovaných skupinách významně nelišila a pohybovala se od 90,1% do 96,4%. Myslím době operace byl 32.3, 28.2, a 26.4 v TVT, TOT, a mTOT, resp. Průměrná doba hospitalizace byla 2,51 dne. Průměrná doba údržby katétru byla u TVT významně vyšší než u jiných skupin. Ve skupině TVT byl celkový výskyt komplikací 13.4% a byla výrazně vyšší než u TOT a mTOT (9,3% a 8,6%, resp.). Závěr. TVT, TOT a mTOT jsou vysoce účinné a bezpečné metody při léčbě SUI. Neexistují žádné rozdíly v účinnosti mezi metodami s mírně vyšším procentem komplikací ve skupině TVT.
1. Úvod
stresová inkontinence moči (SUI) u žen je rozšířené onemocnění po celém světě. Způsobuje mnoho psychosociálních problémů a v mnoha zemích vytváří značné náklady na rozpočet zdraví. V roce 1993 DeLancey jako jeden z prvních badatelů k závěru, že jeho patofyziologie je spojena s vadou močového měchýře a močové trubice vzhledem k laxnost okolních tkání a nedostatečnosti vnitřního svěrače močové trubice . Vývoj SUI mohou ovlivnit různé faktory. Nejznámější jsou vaginální porody, nadváha a obezita, hormonální poruchy a svalová slabost pánevní membrány. První volbou léčby pro SUI je konzervativní léčba, jejíž hlavní prvky jsou změny životního stylu (fyzická aktivita, stravovací návyky, a ztráta hmotnosti), ovládání močového měchýře cvičení a svalů pánevního dna (PFMT). Při absenci účinků na konzervativní léčbu včetně léků a fyzioterapie je nutná chirurgická léčba. Kromě otevřených technik, jako je Burch colposuspension, se v současné době nejčastěji používají minimálně invazivní metody. Jejich cílem je zavěšení krku močového měchýře a močové trubice pomocí syntetických materiálů, tzv. Abnormální polohy močové trubice a močového měchýře naznačil možnost zavedení metody k nápravě tohoto stavu a v roce 1996 Ulmsten a kolegy publikoval zprávu popisující TVT (beznapěťové vaginální pásky) techniky v léčbě stresové inkontinence moči . O několik let později byla popsána metoda TOT (transobturator tape), ve které se páska provádí mezi otvory obturátoru . Obě metody jsou nyní široce uznávanými metodami chirurgické léčby SUI. Na transobturátorové varianta, nicméně, stal se více populární v dnešní době kvůli podobné vyléčení s relativně méně komplikací.
2. Cílem této Studie
cílem studie je vyhodnotit srovnávací výsledky chirurgické léčbě stresové inkontinence moči u žen pomocí napětí-volná vaginální páska (TVT), bez napětí transobturátorové pásky (TOT), a vlastní úpravy TOT (mTOT). Studie je založena na více než 10 let zkušeností z jednoho centra.
3. Materiály a metody
v letech 2001-2012 na urologickém oddělení v Zabrze bylo 527 žen se SUI léčeno pomocí miduretrálních závěsů. Věk pacientů se pohyboval mezi 45 a 64 lety, v průměru 55,1 roku. Všichni pacienti před zahájením léčby byly pečlivě zkoumány a diagnostice SUI a kvalifikace pro chirurgické léčby byla stanovena na základě fyzikálního vyšetření, vyšetření moči a kultivace moči, ultrazvuk břicha, a urodynamické studie v podobě tlaku-průtok studie. 456 pacientů (86,5%) mělo čistou formu stresové močové inkontinence. Zbylých 71 (13.5%) představovala smíšenou močovou inkontinenci (MUI) se složkou urgentní inkontinence. Možnost léčby byla zvolena pro pacienty podle rutinní metody používané na oddělení v době, kdy byli pacienti přijati a léčeni. Pacienti byli rozděleni do tří studijních skupin v závislosti na typu chirurgického zákroku(Tabulka 1). Skupina i představovala 142 pacientů (26,9%) operovaných klasickou technikou TVT. Léčili se v letech 2001-2005. Skupina II se skládala ze 129 pacientů (24.5%), kteří podstoupili TOT postup v letech 2002-2009, s použitím originálních sad určených pro tento typ léčby. Skupina III zahrnovala 256 žen (48,6%), které podstoupily TOT v letech 2004-2012 s naší vlastní úpravou. V této skupině byla namísto původní pásky věnované TOT použita samočinně připravená páska z polypropylenové sítě určené k opravě břišních kýl. Byl připraven těsně před postupem provozovatelem z Dallop PP TDM KTM mesh (Obrázky 1 ,2 a 3). Všechny postupy TOT byly provedeny pomocí jehly Stamey. Postupy byly prováděny třemi různými operátory s podobnými zkušenostmi s chirurgickou léčbou stresové inkontinence moči. Většina postupů byla prováděna v spinální anestezii (502, 95,3%) a druhá v krátké celkové anestezii kvůli anesteziologickým indikacím. Žena s MUI po operaci byla podrobena farmakologické léčbě antimuskarinovými léky. Pooperační hodnocení bylo provedeno po jednom, třech měsících a poté každých 6 měsíců po operaci. Subjektivní míra vyléčení byla hodnocena spokojeností pacientů s chirurgickým zákrokem interpretovanou jako úspěšnost hlášená pacientem. Pacienti odpovídali na krátký dotazník skládající se ze tří možných odpovědí: (a) jsem velmi spokojen s výsledky léčby, (b) jsem spíše spokojen s výsledky léčby, a (c) nejsem spokojen s výsledky léčby. Odpovědi (a) A (b) byly interpretovány jako úspěch související s pacienty. Objektivní míra vyléčení byla hodnocena na základě testu kašle a hodinového testu pad. Úplně suchá podložka po 1 hodině normální denní aktivity byla interpretována jako negativní výsledek. V průběhu sledování podstoupili všichni pacienti také fyzikální vyšetření, rozbor moči a ultrazvukové vyšetření postvoidingového zbytkového objemu. Doba sledování byla 6-130 měsíců. Všechna data byla statisticky analyzována Kolmogorov-Smirnovovým testem. Pro analýzu spojitých proměnných bez normální distribuce byl použit neparametrický-Mann-Whitneyho test. Pro analýzu kategorických proměnných byl použit. Statistické vyšetření bylo provedeno za pomoci Statistica Statsoft v 9.0. hodnoty <0,05 byly považovány za statisticky významné.
Polypropylenové mřížky se používají k přípravě TOT typ.
Close-up z polypropylenu pletivo je znázorněno na Obrázku 1.
Typ připraveni na mTOT postup s Stamey jehly.
4. Výsledky
první hodnocení míry vyléčení bylo získáno za 1 měsíc po operaci (Tabulka 2). Byly analyzovány objektivní (test na kašel a 1hodinový test pad) a subjektivní (spokojenost pacienta) míry vyléčení. Nebyly zjištěny žádné statisticky významné rozdíly v účinnosti operace mezi studovanými skupinami. V závislosti na léku kritéria, účinnost se pohybovala od 90.1% 95,3%, přičemž nejvyšší hodnoty u pacientů, spokojenost.
tři měsíce po operaci bylo provedeno druhé hodnocení (Tabulka 3). Oba subjektivní a objektivní vyléčení sazby byly o něco vyšší, než 2 měsíce dříve, a to v rozmezí od 90.8% 96.4%. Nebyly pozorovány žádné významné rozdíly mezi studovanými skupinami.
poslední hodnocení účinnosti bylo provedeno 6 měsíců po operaci a obsahovalo stejné metody jako dříve (Tabulka 4). Subjektivní a objektivní vyléčení sazby v rozmezí od 91.5% 96.4% bez jakékoliv rozdíly mezi studijní skupiny.
doba operace se pohybovala od 20 do 42 minut, s prostředky 32.3, 28.2 a 26.4 v TVT, TOT a mTOT. Mezi studovanými skupinami nebyly žádné statistické rozdíly. Hospitalizace doba se pohybovala od 2 do 5 dnů, znamená 2.51 dny se žádné významné rozdíly mezi skupinami.
Průměr katétru dobu údržby ve Skupině I (TVT) byla 1.84 dny a byla výrazně vyšší než v TOT a mTOT skupin (1.52 1.58 a, resp.). K tomu došlo pravděpodobně kvůli vyššímu procentu poranění močového měchýře ve skupině TVT.
nebyly pozorovány žádné významné intraoperační a pooperační komplikace ve studovaných skupinách, které vyžadovaly reoperaci. Poranění močového měchýře, de novo OAB (hyperaktivního močového měchýře), postvoiding reziduální moči >100 mL, a pásky vytlačovací byly analyzovány jako intra – a pooperačních komplikací (Tabulka 5). Ve skupině TVT byl celkový výskyt komplikací 13,4% a byl významně vyšší než u TOT a mTOT (9,3% a 8,6%, resp.). Analýza jednotlivých komplikací se ukázalo, že jediný statisticky významný rozdíl byl zaznamenán v četnosti poranění močového měchýře během operace a to byl nejvyšší v TVT skupiny (4.2%); došlo pouze v několika případech v TOT a mTOT (0.7% oba). De novo OAB došlo v 3.5–4.7% bez rozdílů mezi skupinami a byl léčen farmakologicky po operaci. Postvoiding zbytková moč nad 100 mL byla objevena v břišním ultrazvuku během sledování u 2,3-4,9%. Vytlačování pásky bylo objeveno v 5 případech v celé studijní skupině bez statistické významnosti mezi skupinami.
analýza mezi TVT a TOT celkem (TOT i mTOT) byla také provedena v 6. měsíci po operaci (Tabulka 6). Ukázalo se, žádný statistický rozdíl mezi TVT a TOT celkem v obou subjektivní a objektivní vyléčení sazby, ale je prokázáno vyšší procento komplikací u TVT skupiny s statistické významnosti.
srovnání mezi TOT a mTOT bylo také provedeno v 6. měsíci po léčbě (Tabulka 7). Neodhalila žádné rozdíly v míře vyléčení a komplikacích mezi ženami operovanými s klasickým TOT a TOT s naší vlastní modifikací popsanou výše.
5. Diskuse
Světová literatura uvádí, že TOT se nyní stal trochu populárnějším, hlavně kvůli podobné účinnosti a mírně nižší míře komplikací . Publikované studie ukazují asi 80-85% úspěšnost účinnosti metody TVT . Nejčastěji hlášenými komplikacemi této metody jsou perforace močového měchýře, poruchy krvácení a naléhavost močení de novo . Publikovaná účinnost techniky TOT je podobná, s mírně nižším procentem komplikací . Vzhledem k preferencím středisek provádějících takové postupy a preferencím jednotlivých operátorů je počet vědeckých srovnání obou metod nízký. U analyzovaných skupin pacientů také neexistují standardizované jednotné metody sledování. V závislosti na studii byla úroveň spokojenosti pacientů, výsledky standardizovaných dotazníků, pad testy nebo výsledky urodynamických studií podrobeny analýze při hodnocení účinnosti. Proto existuje jen málo metaanalýz porovnávajících účinnost obou metod. V prospektivní randomizované studii srovnávající účinnost TOT a TVT, na základě analýzy 70 případů, srovnatelné účinnosti obou chirurgické techniky bylo dosaženo, s kratší době operace a riziko poranění močového měchýře ve prospěch TOT . Italští vědci, na základě srovnávací analýzy 148 pacientů, ukázal, žádný rozdíl statistické významnosti v obou—účinnost a komplikací mezi oběma skupinami . V nejnovějších publikacích z roku 2013 Darabi et al., nebyly prokázány žádné významné rozdíly v účinnosti a bezpečnosti v obou skupinách, s výjimkou doby údržby katétru močového měchýře po operaci . Existuje několik analýz založených na úspěšnosti související s pacientem, stejně jako subjektivní míra vyléčení ve výše uvedeném článku. Například Britská analýza z roku 2012 v prospektivní randomizované kontrolované studii prokázala 73% úspěšnost TOT hlášenou pacientem . Velký srovnávací analýzy z 1000 případů SUI léčených TOT a TVT odhalil subjektivní vyléčení sazby v rozmezí od 85 do 96% a objektivní účinnost od 86-91% . Na základě 5letého následného hodnocení TOT byla v roce 2013 zveřejněna studie, která ukázala subjektivní a objektivní míru vyléčení přibližně 90% .
fenomén příznaků de novo OAB je do značné míry diskutovanou pooperační komplikací miduretrálních smyček. Některé studie uváděly de novo příznaky urgence u 4 až 33% operovaných pacientů . Matoucí roli může také hrát spontánní vývoj OAB související s věkem u určitého procenta žen. V naší studii byl de novo OAB pozorován v méně než 5% případů a během farmakologické léčby se zkrátil čas.
byla také provedena některá hodnocení výsledků v léčbě pacientů se smíšenou močovou inkontinencí pomocí miduretrálních popruhů. Korejští autoři dospěli v roce 2003 k závěru, že léčba TVT a TOT snížila procento denní inkontinence z naléhavosti u těchto pacientů s vyšší účinností ve skupině TVT . To potvrdil finské studie z roku 2013, ve kterém 70% pacientů s příznaky hyperaktivita detruzoru prohlásil zlepšení po operaci, tam byl žádný významný rozdíl mezi oběma operační techniky . Metaanalýza amerických vědců v roce 2007 na základě 492 případů neprokázala žádné významné rozdíly v účinnosti mezi oběma metodami. Závěr byl vyroben, že malý počet zpráv nejsou jasné v tom, zda jsou tyto metody jsou účinné v léčbě inkontinence moči u smíšené etiologie .
hlavními ekonomickými rozdíly mezi všemi těmito třemi metodami byly náklady na materiály použité v postupu. V mTOT jsme použili pásku vyrobenou z původní síťoviny používané při opravě kýly. Jedna páska pro mTOT vyrobená z ní stojí kolem 10 EUR. Originální páska TOT v Polsku stojí asi 170 EUR.
6. Závěry
(i)Všechny sling postupy jsou účinné v léčbě stresové inkontinence moči a v 6. měsíci po operaci dosaženo vyléčení sazby se pohybují od 91.5% až 96,4% v subjektivní a objektivní parametry účinnosti.(ii)neexistují žádné rozdíly v účinnosti léčby SUI mezi TVT, TOT, a self-změna TOT.(iii) existuje o něco vyšší riziko poranění močového měchýře během postupu TVT než u TOT a mTOT.(iv) Samomodifikace TOT, která sestává z polypropylenové pásky připravené samostatně namísto původní pásky, je stejně účinná a bezpečná jako původní TOT s nižšími náklady na postup.(v) Prakové postupy při léčbě SUI jsou bezpečné a nezpůsobují vážné komplikace.
střet zájmů
autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.