… la maladie ulcéreuse et en particulier un ulcère duodénal perforé dans l’estomac ou le duodénum exclus sont très rares chez les patients ayant subi une RYGP. Bien plus de cent mille procédures de pontage gastrique sont effectuées chaque année aux États-Unis, mais seuls vingt et un cas d’ulcères duodénaux perforés ont été rapportés dans la littérature (tableau 1). De plus, la plupart des cas rapportés correspondent aux premiers jours de pontage gastrique lorsque les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) n’étaient pas aussi généreusement utilisés. Le diagnostic d’un ulcère duodénal perforé chez un patient RYGP peut être difficile, et il existe une variabilité dans le traitement chirurgical, en particulier en ce qui concerne le rôle possible de l’élimination du reste gastrique. Nous présentons deux cas d’ulcère duodénal perforé suite à un pontage gastrique de roux-en-Y et discutons de la prise en charge de ces patients. Un touriste de 59 ans s’est présenté aux urgences avec des antécédents d’une journée de douleur épigastrique aiguë irradiant du côté droit de son abdomen et du dos. Il a nié tout autre symptôme gastro-intestinal et a nié avoir pris des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Il a donné un historique d’un pontage gastrique laparoscopique à roux-en-Y effectué 10 ans auparavant dans son pays d’origine sans complications à court ou à long terme. Il pesait 125 kilogrammes avant le RYGB (indice de masse corporelle, IMC 37,7) et souffrait d’hypertension et de diabète sucré de type 2. Après RYGB, son poids nadir était de quatre-vingt-dix kilogrammes et ses comorbidités se sont résolues. L’examen physique a révélé une tachycardie légère et une sensibilité de l’épigastre sans signe de péritonite. Son poids était de quatre-vingt-seize kilogrammes et les tests de laboratoire n’étaient significatifs que pour un taux de lipase élevé de 1 043 unités / litre (plage normale de 23 à 300 unités / litre). Les radiographies thoraciques et abdominales n’ont pas démontré d’air libre. Une tomodensitométrie avec contraste oral et intraveineux a été obtenue qui a démontré quelques foyers de suivi de l’air libre le long du ligament falciforme, du liquide libre dans la gouttière paracolique droite et une vésicule biliaire distendue et épaissie (Figure 1). Il n’y a pas eu d’extravasation de contraste et l’anastomose gastrojéjunale est apparue intacte. Avec le souci d’un viscus perforé dans le segment exclu de l’estomac ou du duodénum, la décision a été prise pour une exploration laparoscopique. L’exploration initiale a révélé une ascite bilieuse qui a été irritée et aspirée. Une inspection minutieuse de la première partie du duodénum a révélé une perforation de 8 mm partiellement scellée par la paroi médiale de la vésicule biliaire. Le défaut a été fermé par laparoscopie et principalement à l’aide de sutures non absorbables et renforcé avec de l’épiploon. Deux drains d’aspiration fermés ont été laissés dans l’espace sous-hépatique à côté du duodénum. La sérologie de Helicobacter pylori (H. pylori) était négative. Une analyse de l’acide iminodiacétique hépatobiliaire (HIDA) a été réalisée en postopératoire pour s’assurer que la perforation restait scellée. Au quatrième jour postopératoire, le patient s’était complètement rétabli et les drains avaient été retirés. Il a été vu 1 semaine après sa sortie pour un bilan postopératoire après quoi il est retourné dans son pays. Un homme de 37 ans ayant des antécédents de pontage gastrique laparoscopique de roux-en-Y en 2002 dans un établissement extérieur s’est présenté au service des urgences avec une semaine de douleurs abdominales épigastriques aiguës, en augmentation progressive, avec une nouvelle qualité diffuse. Il a été associé à une irradiation dans le dos et au développement de nausées et de vomissements dans les 24 heures précédant la présentation. Il a nié la fièvre, la constipation, l’obstipation et l’utilisation d’AINS. Ses antécédents étaient importants pour l’ulcère gastro-duodénal et les saignements gastro-intestinaux dus à des érosions anastomotiques. Il consommait une bouteille de vin par jour et avait deux endoscopies supérieures négatives de sa poche gastrique et du jéjunum, la dernière étant sept mois avant cette admission. À l’examen, il restait obèse morbide IMC 47; il était fébrile et les signes vitaux se situaient dans les limites normales. Il avait un abdomen mou avec une sensibilité épigastrique légère et aucun signe péritonéal. Son WBC était de 9,3 avec 79% de neutrophiles. La sérologie de H. pylori était négative. Les radiographies thoraciques et abdominales n’ont pas démontré de pneumopéritoine. Une tomodensitométrie (TDM) a révélé un estomac exclu nettement distendu et rempli de liquide et un œdème de la première partie du duodénum, du jéjunum et du côlon transverse. Il y avait une ascite modérée et aucune preuve de pneumopéritoine, et le diagnostic radiologique était une entérite (figure 2). Le patient est devenu hypotenseur, tachycardique et diaphorétique et a développé une aggravation de la sensibilité abdominale avec une garde peu de temps après le SCANNER. Le patient a été rapidement optimisé dans la SICU avec réanimation fluidique et soutien vaso-presseur et a été conduit en urgence à la chirurgie pour une laparotomie exploratoire pour une perforation suspectée de l’estomac ou du duodénum exclu. Une approche laparoscopique n’a pas été envisagée en raison de l’hémodynamique du patient. Lors de la chirurgie, une grande quantité d’ascite bilieuse a été rencontrée lors de l’ouverture de l’abdomen. L’estomac exclu était dilaté et il y avait un défaut duodénal circum-ferentiel de 2 centimètres et 50% dans la deuxième partie proximale du duodénum (figure 3). Le tissu environnant était très friable et la taille du défaut rendait la fermeture primaire ou la fermeture du patch peu pratique. L’état hémodynamique du patient était labile en peropératoire et la décision a été prise de drainer l’estomac exclu. Deux cathéters en silicone 28 F ont été placés à travers la perforation: l’un a été avancé dans l’estomac exclu et le second dans la troisième partie du duodénum. Les tubes ont été fixés au bord de la perforation pour créer une fistule duodéno-cutanée contrôlée. Un tube de jéjunostomie d’alimentation a été placé, ainsi que plusieurs drains d’aspiration fermés. Au troisième jour postopératoire, le patient a pu être extubé et sevré de vasopresseurs. Son hospitalisation a été compliquée par une veine profonde des membres supérieurs nécessitant une anticoagulation, une insuffisance rénale aiguë qui s’est résolue sans dialyse et un drainage biliaire à haut débit des cathéters en silicone. Au jour postopératoire 25, il a été libéré en tolérant un régime pauvre en fibres, un inhibiteur de la pompe à protons par voie orale, une anticoagulation et des antibiotiques. À la 8e semaine postopératoire, la production de fistule était négligeable. …