diskussion
en ALTE er et almindeligt problem i spædbarnet, der ofte præsenterer et ledelsesdilemma, især når spædbarnet efterfølgende ser godt ud. Historien og undersøgelsen kan give spor til årsagen, men når de ikke gør det, er det svært at afgøre, hvor intensivt at søge en diagnose. Denne systematiske gennemgang har identificeret de almindelige patologiske tilstande forbundet med en ALTE, fremhævet sjældnere diagnoser, der skal overvejes, og bekræftet, at der hos et betydeligt antal spædbørn ikke identificeres nogen underliggende årsag ved den indledende evaluering.
definitionen af en ALTE er subjektiv, og derfor er dens forekomst vanskelig at bestemme nøjagtigt. En prospektiv undersøgelse over to år, der dækkede næsten 40% af alle fødsler i Sverige, rapporterede en forekomst på 0, 46/1000 levende fødsler, men apnoeiske episoder, for hvilke medicinske årsager blev identificeret, blev udelukket.12 En retrospektiv undersøgelse af alvorlige Alte ‘ er (kræver grundlæggende genoplivning) rapporterede en forekomst på 0,9/1000 levende fødsler.13 ud fra disse otte undersøgelser er det klart, at Alte ‘ er er et almindeligt problem for børnelæger over hele verden, men fordi forskellige foranstaltninger blev brugt til at rapportere hyppighed, kan der ikke drages enighed om forekomst.
der blev rapporteret en lang række diagnoser blandt alle undersøgelser. GORD var den mest almindelige diagnose og den eneste, der blev vist i hver undersøgelse. Der er imidlertid ringe konsistens i hyppigheden af diagnosen blandt undersøgelser. Dette kan vedrøre forskellige undersøgelser for GORD, og om disse blev udført hos alle eller udvalgte spædbørn. Andre undersøgelser har rapporteret forekomster af GORD efter ALTEs på 42%, 53% og 54%.14-16
anfald blev diagnosticeret med en mere konstant frekvens end GORD i de fleste undersøgelser, muligvis fordi alle klinikere bruger de samme diagnostiske værktøjer. Det er veldokumenteret, at apnø kan være en manifestation af anfald i barndommen, og denne gennemgang bekræfter, at undersøgelse for anfald er nyttig i en ALTE.17-20
LRTI var en anden almindelig diagnose, men igen varierede hyppigheden af diagnosen meget. Dette kan skyldes epidemisk bronchiolitis eller pertussis, eller fordi Lrti ‘ er i en undersøgelse blev klassificeret som “diverse infektioner”.7 Op til 20% af spædbørn under seks måneder indlagt med respiratorisk syncytialvirus (RSV) – infektion er rapporteret at have apnø, idet foreningen er stærkest i den første måned af livet og hos spædbørn født for tidligt.21
medfødte stofskiftefejl var en lille, men signifikant årsag til ALTEs i gennemgangen. Andre forfattere har diagnosticeret stofskiftesygdomme hos 7,7% af spædbørnene efter ALTEs,22 og en undersøgelse baseret på en metabolisk enhed fandt bevis for en mulig fedtforbrændingsforstyrrelse hos 17% af spædbørnene.23
blandt de rapporterede hjerteårsager var der kun en arytmi. Der var ingen rapporter om et forlænget KTC-interval, men kun to undersøgelser målte dette.5,8 det er for nylig blevet foreslået, at forlængelse af Kvtc-intervallet i den første uge af livet er stærkt forbundet med SIDS, men enhver tilknytning til ALTEs blev ikke undersøgt.24
selvom faktisk sygdom eller Munchausen ved fuldmagt (MBP) blev rapporteret hos kun to børn generelt, er det vigtigt, at børnemishandling altid betragtes som en del af den differentielle diagnose af en ALTE. Denne diagnose stilles generelt efter tilbagevendende ALTEs, undertiden ved tertiær evaluering. MBP er rapporteret som en årsag til apnø hos 0,27% af spædbørn på hjemmeovervågningsprogrammer,25 og bevidst kvælning og bevidst forgiftning er begge rapporteret som årsager til ALTEs.26-28
“ukendte diagnoser” blev rapporteret i syv undersøgelser, men hyppigheden varierede meget (9-83%). Dette kan afspejle forskellige undersøgelsesprotokoller eller tildelingskriterier. For eksempel kunne en subjektiv diagnose som “åndedrætshold” betragtes af en anden kliniker som “ukendt diagnose”. Udtrykket” apnø i spædbarnet ” (Aoi) kan anvendes til spædbørn over 37 ugers svangerskabsalder ved begyndelsen af apnø, hvor der ikke kan identificeres nogen årsag.1 denne diagnose bør dog ikke tildeles for let. Spædbørn med en ALTE, for hvilken der ikke oprindeligt er identificeret nogen årsag, kan tildeles diagnoser efter specialiserede undersøgelser.
alle de fem dødsfald, der blev rapporteret i denne anmeldelse, forekom hos spædbørn med et underliggende medicinsk problem.
imidlertid blev der kun rapporteret om en omfattende opfølgning i tre undersøgelser, og derfor er nøjagtigheden af dataene om gentagelse og dødsfald usikker. Enhver sammenhæng mellem pludselig spædbarnsdødssyndrom og ALTEs er stadig uklar. Nogle undersøgelser har vist en lille stigning i SIDS efter en ALTE, mens andre ikke har gjort det.29-31
der var metodologiske vanskeligheder med gennemgangen. For det første forvirres systematiske gennemgange af diagnoser ofte af mangel på veldesignede undersøgelser, og vi forventede, at vi ville arbejde med ikke-randomiserede undersøgelser. Alle case-kontrollerede undersøgelser i litteraturen om diagnoserne efter ALTEs fokuserer kun på en årsag, og deres eksterne gyldighed er begrænset. For det andet varierede kvaliteten af de otte undersøgelser, og i to,8,9 var det primære mål ikke at identificere årsagerne til ALTE. Vi forsøgte at anvende en gyldighedsscore ved hjælp af de ønskelige metodologiske egenskaber til undersøgelser, der ser på sygdoms sandsynlighed, men mislykkedes.32 for det tredje var der vanskeligheder med dataudvinding. Nogle spædbørn havde mere end en diagnose, og nogle diagnoser som udviklingsforsinkelse var ikke specifikke. Endelig skal spørgsmålet om årsagssammenhæng behandles, fordi påvisning af en lidelse efter en ALTE ikke nødvendigvis betyder, at de to er forbundet. For eksempel er der modstridende beviser for, hvorvidt forholdet mellem GORD og ALTEs er årsagssammenhæng.33 selv når en underliggende lidelse som RSV-infektion (som synes at have en klar tidsmæssig relation til en ALTE) opdages, er spørgsmålet om, hvorfor nogle spædbørn reagerer på RSV-infektion med apnø, mens andre ikke gør det, stadig uløst. Det er sandsynligt, at flere faktorer interagerer for at producere en ALTE.
fremtidige retninger
efter at have bestemt de diagnoser, der blev foretaget ved første evaluering af ALTEs, er det næste trin at tage fat på den mest passende indledende undersøgelsesplan. Andre forfattere har fremsat forslag.5,34 – 36,39 alle understrege betydningen af en grundig historie, omhyggelig fysisk undersøgelse, og derefter en indledende skærm af undersøgelser i alle spædbørn efterfulgt af yderligere undersøgelser i nogle.
Ved hjælp af diagnoserne i tabel 3 foreslår vi undersøgelsesplanen vist i figur 1. Anvendelsen af denne tilgang afhænger af den lokale tilgængelighed af undersøgelserne. Vi vurderer, at i mindst 50% af ALTEs vil en omhyggelig historie og undersøgelse pege på diagnosen og understrege, at den grundige (og dyre) liste over undersøgelser i algoritmen ikke er foreslået for alle spædbørn. Hvis en af de indledende undersøgelser fører til en klar diagnose, foreslår vi, at det ikke er nødvendigt at fortsætte med de andre.
foreslået indledende undersøgelsesplan for en ALTE hos et tidligere sundt spædbarn.
den efterfølgende behandling af et spædbarn med en ALTE afhænger af sværhedsgraden af den indledende episode, eventuelle diagnoser, og om episoder er tilbagevendende. Specifikke anbefalinger ligger uden for denne gennemgang, men vi foreslår, at alle forældre skal tilbydes træning i hjerte-lungeredning og SIDS-forebyggelsesrådgivning. Hjemmeapnø-overvågning kan være en passende intervention for nogle spædbørn.
konklusioner
en ALTE ligner andre ikke-specifikke, der præsenterer klager i spædbarnet, såsom feber. Mange patologiske tilstande kan udløse en ALTE i barndommen. En omhyggelig historie, undersøgelse og passende hospitalsundersøgelser gør det muligt for klinikeren at identificere mange af disse lidelser, men i et betydeligt antal identificeres ingen underliggende årsag ved første præsentation. Gastroøsofageal reflukssygdom, infektion i nedre luftveje og anfald er de mest almindelige diagnoser, men en ALTE kan være en præsentation af sjældnere lidelser. Børnemishandling bør altid overvejes i differentialdiagnosen. Vi foreslår, at det ville være nyttigt at udvikle og validere en evidensbaseret algoritme til praktisk undersøgelse af spædbørn, der præsenterer med ALTEs.