3 · Behandling | brystkasse

behandling af eksacerbationer

mange patienter med CF vil opleve en forværring uden ny organisme eller åbenlyst udfældning. De fleste af disse vil have kronisk lungeinfektion med gramnegative organismer såsom p aeruginosa, Burkholderia cepacia-kompleks eller Stenotrophomonas maltophilia. Mange CF-klinikere vil behandle med anti-pseudomonale antibiotika under en forværring, hvis patienten tidligere har haft lungeinfektion med p aeruginosa, selvom det antages, at dette er udryddet. Andre patienter kan have haft hyppige isolater af andre almindelige organismer såsom s aureus og bør behandles i henhold til de seneste følsomheder. Imidlertid præsenterer håndteringen af lungeforværringer hos patienter med kronisk p aeruginosa uden nogen åbenbar udfældningsfaktor en række dilemmaer:

1. om der skal gives intravenøse antibiotika.

2. om der skal bruges et intravenøst antibiotikum eller mere end et.

3. hvilke antibiotika at vælge.

4. hvor ofte og hvor længe skal antibiotika administreres.

der er kun en klasse af anti-pseudomonal antibiotika, som er aktiv oralt—kinoloner. 2) er det mest anvendte lægemiddel i denne klasse i CF. 30% er rapporteret i stammer af p aeruginosa isoleret fra patienter med CF i Storbritannien.32 Hvis den orale vej anvendes, er den eneste mulighed for indgivelse af et andet antibiotikum i forstøvet form (colistin eller tobramycin). Valget af intravenøse antibiotika behøver ikke kræve hospitalsindlæggelse. Lignende resultater kan opnås med intravenøs behandling i hjemmet, forudsat at passende patienter vælges, og der er tilstrækkelig samfundsstøtte til patienter og familier.33

talrige undersøgelser har vist forbedringer i symptomer, tvungen ekspiratorisk volumen i 1 s, lungefunktion, træningskapacitet og markører for betændelse efter behandling med intravenøs antibiotika. Imidlertid kan en række andre indgreb forekomme parallelt med antibiotika, såsom intensivering af luftvejsclearancebehandlinger.

en lille undersøgelse har sammenlignet et intravenøst anti-pseudomonalt antibiotikum med placebo (begge grupper fik fysioterapi og anden understøttende behandling) for lungeforværringer af CF hos patienter over 12 år. Der var ringe forskel mellem de to grupper i antallet af patienter, der blev bedømt som “forbedret”, skønt der var flere frafald i placebogruppen.34 den eneste anden undersøgelse, der sammenlignede et intravenøst antibiotikum med placebo for eksacerbationer (hos børn med CF), registrerede to dødsfald og færre patienter med forbedret lungefunktion i placebogruppen.35

mange patienter med CF, der har modtaget flere antibiotikakurser, vil udvikle problemer med intravenøs adgang, hvilket gør intravenøs antibiotikabehandling vanskelig eller umulig. Under disse omstændigheder tillader den tidlige placering af en indbygget intravenøs adgangsanordning intravenøs behandling i tide. Disse enheder kan dog resultere i komplikationer (se nedenfor).

kombination af anti-pseudomonale antibiotika er blevet anbefalet på grund af bekymring for, at monoterapi kan være forbundet med øgede niveauer af antibiotikaresistens.36 en systematisk gennemgang af antibiotikabehandling med enkelt versus kombination viste, at undersøgelser var af dårlig kvalitet, og at der ikke kunne findes signifikante forskelle i effektivitet eller sikkerhed. Der var imidlertid en ikke-signifikant tendens til øgede niveauer af antibiotikaresistens ved 2-8 ugers opfølgning med enkelt sammenlignet med kombinationsbehandling med antibiotika.37

hvor to antibiotika vælges, skal de have en anden virkningsmekanisme (hvor det er muligt). Der anvendes ofte en kombination af antibiotika og aminoglykosid baseret på en kur-lactam. Der har for nylig været interesse for muligheden for at undersøge virkningerne af antibiotika, når de anvendes i kombination (synergitest) og bruge dette som en guide til valg af antibiotika. Dette kan være af særlig værdi ved infektioner med multiresistent p aeruginosa. Dette har imidlertid ikke vist sig at resultere i en forbedret klinisk respons, når resultaterne af synergi-test udført før eksacerbationen (i modsætning til under eksacerbationen) anvendes.38

hvor B cepacia-kompleks er blevet identificeret i respiratoriske sekretioner, har antibiotika som meropenem og ceftasidim vist sig at have en vis in vitro-aktivitet39, mens temocillin (i en ukontrolleret undersøgelse) har vist sig at have en vis klinisk fordel.40 er også blevet anvendt og kan gives oralt.41 for følsomme stammer af S aureus kan intravenøs fluclocsacillin (som kan kombineres med tobramycin) anvendes. For methicillinresistent s aureus (MRSA) er intravenøs teicoplanin praktisk (en gang dagligt). Til oral behandling kan antibiotikasensitivitetsmønsteret gøre det muligt at anvende docsycyclin (voksne og ældre børn) eller linesolid (et dyrere alternativ). Mens brugen af disse antibiotika kan forbedre symptomerne, er MRSA sjældent udryddet. Stenotrophomonas maltophilia er et fremvoksende patogen i CF og har in vitro-følsomhed over for doksycyclin (voksne og ældre børn) og colistin. Intravenøs colistin er også effektiv mod de fleste stammer af multiresistent p aeruginosa (tabel 2).32

et stort randomiseret kontrolleret forsøg udført hos voksne og børn har vist, at den samlede daglige dosis tobramycin kan administreres en gang dagligt i stedet for i tre opdelte doser, som det har været almindelig praksis i CF. Effekten var den samme i begge regimer, og der var mindre nefrotoksicitet ved behandling en gang dagligt hos børn.42 tilsvarende antyder farmakokinetikken af ceftasidim, at det ville være mere effektivt givet som en kontinuerlig infusion. Imidlertid, undersøgelser af kontinuerlig versus intermitterende ceftasidim er blevet understyrket og har ikke vist nogen forskel mellem regimer.43 Der er anbefalet en minimumsvarighed af antibiotikabehandling på 10 dage.24 mange centre giver 2 ugers behandling som en rutine. Der er ingen evidens for den optimale behandlingsvarighed fra randomiserede studier.

de fleste patienter med CF dør af respirationssvigt.44 den første episode af respirationssvigt kan starte som en lungeforværring hos personer med svær sygdom. Ikke-invasiv ventilation kan være nyttig hos patienter med åndedrætssvigt på kort sigt. Ventilation med endotracheal intubation er forbundet med dårligt resultat, når det bruges som en nødsituation, selvom overlevelse er bedre hos børn under 5 år.45 områder med svær bronchiectasis kan udvikle sig til en lungeabscess, der kræver langvarig antibiotikabehandling og endda perkutan dræning (fig 3). Hos patienter med en indbygget intravenøs adgangsanordning, der udvikler høje spiking feber, mens de er på intravenøs antibiotika, bør infektion i adgangsanordningen overvejes. Candida er en af de mest alvorlige patogener, der findes under disse omstændigheder og kan behandles med intravenøs amphotericin (tabel 2). Men selv med passende antifungal behandling er fjernelse af adgangsanordningen ofte nødvendig.

den passende anvendelse af antibiotika er kun en del af den plejepakke, der er nødvendig for patienter med CF, der lider af en lungeforværring. En række fysioterapiteknikker til brystet kan være passende, herunder perkussion og postural dræning, teknikker til positivt slutudåndingstryk og lejlighedsvis brugen af Fugleventilatoren. Patienter med CF kan blive kataboliske under en forværring, og energibehovet øges. Imidlertid kan appetitten mindskes, og slugt sputum kan føre til opkast, især efter gastrostomi eller nasogastrisk foder. Den omhyggelige kombination af luftvejs clearance og en gradvis stigning i ernæringsmæssig støtte kan bidrage til at overvinde dette problem. Den kortvarige brug af orale steroider under en lungeforværring kan være gavnlig, men der mangler gode beviser.