abstrakt
Vi præsenterer sagen om en 52-årig kvinde med tilbagevendende symptomatisk stigende colon diverticulitis, der i sidste ende gennemgik valgfri laparoskopisk højre hemicolektomi. Følgende er en sagsrapport og litteraturgennemgang vedrørende højre kolon divertikulær sygdom.
1. Case Report
en 52-årig kvinde præsenteret for akutafdelingen, der klagede over flere års højre sidede mavesmerter, som for nylig var blevet mere akutte og hyppige. På præsentation, hun beskrev højre øvre kvadrant smerter udstrålende til højre midterste og nedre kvadranter. Smerten var forbundet med kvalme og nedsat appetit, men hun identificerede ikke nogen irriterende begivenheder. Hun benægtede feber, kulderystelser, brystsmerter, åndenød eller ændring i tarmfunktionen. I det foregående år havde hun oplevet flere selvbegrænsede angreb af højre øvre kvadrant mavesmerter. Disse symptomer førte til en oparbejdning, der viste kolelithiasis, og hun gennemgik laparoskopisk kolecystektomi. Oprindeligt blev hendes smerte eftergivet, men vendte tilbage flere måneder senere. Hendes tidligere historie var signifikant for gastroøsofageal reflukssygdom, appendektomi ti år tidligere, kejsersnit, abdominoplastik og højre oophorektomi sekundært til ovarietorsion.
ved undersøgelsen var patienten afebril og hæmodynamisk stabil. Hendes abdominal eksamen var bemærkelsesværdig for moderat højre øvre, midterste og nedre kvadrant ømhed til palpation uden at beskytte eller rebound ømhed. Hendes tarmlyde var normoaktive, og ingen brok blev værdsat. Resten af hendes fysiske eksamen var ikke bemærkelsesværdig. Hendes leukocytantal var normalt kl, ligesom resten af hendes laboratorieværdier.
en computertomografi (CT) – scanning blev udført og demonstreret multiple stigende colon diverticula med pericolonic stranding og Colon væg fortykkelse (Figur 1 og 2), i overensstemmelse med højre colonic diverticulitis. Patienten blev indlagt på hospitalet, anbragt i tarmstøtte og startede på intravenøs antibiotikabehandling. I løbet af hendes indlæggelse blev hendes symptomer gradvist løst, og hun blev udskrevet hjem på hospitalets dag tre. Patienten blev fulgt som ambulant, på hvilket tidspunkt hun valgte resektion af det berørte tyktarm.
seks uger efter hendes indlæggelse blev der udført en ukompliceret laparoskopisk højre hemicolektomi med ileotransvers anastomose. Hendes postoperative forløb var upåfaldende, og hun blev udskrevet den postoperative dag fire, der tolererede en regelmæssig diæt. Prøvepatologi afslørede flere stigende Colon diverticula. I øjeblikket forbliver hun asymptomatisk uden gentagelse af højre sidede mavesmerter.
2. Litteraturanmeldelse
Diverticula er slimhindeherniationer, der stikker ud gennem åbninger skabt af vasa recta i tyktarmsvæggen. 5% af befolkningen og tegner sig for 1,5% af patienterne, der præsenterer med diverticulitis. Sygdomsprævalensen er signifikant højere i asiatiske lande, hvor højre sidet divertikulose tegner sig for 20% af patienterne med divertikulær sygdom og 75% af tilfældene af diverticulitis . Denne uoverensstemmelse antages sekundært til diæt og genetiske faktorer. I sammenligning med patienter med venstre sidet divertikulær sygdom er patienter med højre kolon divertikulær sygdom yngre ved præsentation, gennemsnit på 35 Til 45 år, med lige kønsfordeling .
højre sidet divertikula kan være ensom eller talrige og kan findes i Appendiks, cecum eller i hele det stigende tyktarm. Når højre-sidet divertikula er ensomme, er de normalt medfødte og ægte divertikula; når flere er de typisk erhvervet og falsk divertikula. For erhvervet divertikula spiller øget intraluminalt tryk og unormal stigende kolonmotilitet en vigtig rolle i sygdomspatogenesen . Patientpræsentation spænder fra asymptomatisk sygdom, der i øvrigt findes på billeddannelsesundersøgelse til gastrointestinal blødning eller inflammatorisk proces. Cirka 3% til 15% af patienterne med colonic diverticulosis vil have en gastrointestinal blødning. Blødning forekommer ofte ved divertikulumets hals fra vasa recti. Selvom størstedelen af divertikulære GI-blødninger stopper spontant, har undersøgelser vist en signifikant gentagelsesrate Citeret til 10% efter 1 år og 50% efter 10 år. Højre-sidet divertikula er ansvarlig for mere end 50% af divertikulære GI-blødninger .
Når en inflammatorisk proces opstår, efterligner højre sidet diverticulitis ofte appendicitis. Signifikante kliniske fund, der tyder på højre sidet diverticulitis versus blindtarmsbetændelse, inkluderer en lav forekomst af kvalme, opkastning og anoreksi, der ledsager mavesmerter samt variabelt punkt med maksimal ømhed til palpation ved abdominal eksamen . Andre ætiologier, som højre-sidet diverticulitis kan efterligne omfatter cholecystitis, gastritis og mavesår sygdom . Før rutinemæssig brug af radiografisk billeddannelse blev størstedelen af patienterne diagnosticeret på tidspunktet for laparotomi. Flere offentliggjorte serier viser, at korrekt præoperativ klinisk diagnose forekommer i 4% til16 % af tilfældene. Den rapporterede forekomst af at finde diverticulitis under formodet appendektomi er citeret i 1 ud af 300 tilfælde .diagnostisk nøjagtighed er afgørende, da grundpillerne i terapi for højre-Colon diverticulitis er medicinsk snarere end operativ ledelse. Historisk set var kontrast lavement den valgte procedure til diagnosticering af højre Colon diverticula. Selvom den er nøjagtig, er denne teknik begrænset til asymptomatiske patienter sekundært til risiko for perforering under en akut sygdomsudbrud. I øjeblikket er CT-scanning, ultralyd (US) og magnetisk resonans (MR) billeddannelse alle blevet beskrevet som effektive modaliteter til præoperativt differentiering af højre sidet diverticulitis fra anden intra-abdominal patologi.
CT-scanning i mange institutioner er blevet den valgte diagnostiske modalitet til at afgrænse etiologien af højre sidede mavesmerter. Resultater på CT-scanning i overensstemmelse med en diagnose af højre kolon diverticulitis ligner dem, der værdsættes med venstre sidet sygdom. Resultaterne omfatter Colon væg fortykkelse, tilstedeværelse af ekstraluminal masse, uklarhed og stranding af tilstødende perikolisk fedt, og fortykkelse af nærliggende fasciale planer . Selvom CT-scanning har en dokumenteret diagnostisk nøjagtighed på 90% til 95%, kan højre sidet diverticulitis stadig forveksles radiografisk med blindtarmsbetændelse med abscess, Crohns sygdom, omental infarkt eller tyktarmskræft .
en anden meget anvendt modalitet til vurdering af højre sidede mavesmerter er os. USA giver mange fordele i forhold til CT-scanning, da den ikke bruger ioniserende stråling, er let tilgængelig på næsten alle hospitaler og er omkostningseffektiv. Brugen af os til diagnosticering af højre sidet diverticulitis er blevet undersøgt stærkt. På OS er tilstedeværelsen af afrundede hypo – eller anekoiske strukturer, der stikker ud fra fortykket tarmvæg, med eller uden stærke ekkoer, der repræsenterer gas, afføring eller sten, i overensstemmelse med en diagnose af højre Colon diverticulitis . US for højre sidet diverticulitis, når den udføres af en erfaren operatør, har citeret 91,3% følsomhed og 99.8% specificitet for korrekt diagnose .
selvom CT og os begge har en høj følsomhed og specificitet til diagnosticering af højre kolon diverticulitis, har de begrænsninger. USA er variabel og operatørafhængig; flere rapporter beskriver tilfælde af, at højre Colon diverticulitis fejlagtigt diagnosticeres som blindtarmsbetændelse med fecalith, hvilket resulterer i unødvendig operativ indgreb . CT-scanninger bruger ioniserende stråling, som er en relativ kontraindikation under graviditet og for unge patienter. Af disse grunde er MR også blevet undersøgt som en diagnostisk mulighed. En nylig undersøgelse fra Holland viste MR for nøjagtigt at diagnosticere patienter med højre Colon diverticulitis . Selvom tilgængelighed og brug af MR er begrænset på nogle hospitaler, det kan være et værdifuldt alternativ hos udvalgte patienter med kontraindikationer til CT-scanning, hvor USA ikke er diagnosticeret.
behandlingen af højre sidet divertikula afhænger af sværhedsgraden af præsentation og diagnosemodalitet. Asymptomatisk divertikula, der i øvrigt findes på billeddannelse, kræver ikke intervention. Divertikula, der præsenteres som en GI-blødning, styres oprindeligt konservativt med hæmodynamisk støtte, da 75% af episoderne er selvbegrænsede. Hvis blødningen fortsætter, bør endoskopisk indgreb forsøges. I tilfælde, hvor endoskopisk styring mislykkes, kan højre hemicolektomi være nødvendig . For patienter med tilbagevendende GI-blødning fra højre tyktarmsdivertikula, der kræver flere transfusioner eller indlæggelser, anbefaler forfatterne overvejelse af valgfri højre hemicolektomi.
med undtagelse af isoleret cecal diverticulitis findes der i øjeblikket ingen konsensus om optimal behandling af patienter med højre sidet Colon diverticulitis fundet tilfældigt på operationstidspunktet. Mens nogle kirurger fortaler ingen intervention, andre anbefaler på minimum blindtarmsoperation eller diverticulectomy hvis betændelse er minimal. Højre hemicolektomi er forbeholdt omfattende betændelse, perforering eller masse mistænkelig for karcinom . I tilfælde af isoleret cecal diverticulitis anbefales resektion kraftigt .
hvis der stilles en præoperativ diagnose af ukompliceret diverticulitis, bør patientstyring bestå af tarmstøtte og intravenøse antibiotika. Højre-sidet diverticulitis adskiller sig fra venstre kolon diverticulitis, da den har et mere indolent kursus. Flere offentliggjorte serier demonstrerer langvarig remission og kontrol af sygdom udelukkende med medicinsk terapi. Komuta et al. offentliggjort en undersøgelse, der demonstrerede 99% af patienterne præoperativt diagnosticeret med ukompliceret højre kolon diverticulitis blev behandlet med succes med tarmrest og antibiotika. Over et gennemsnit på 3 år oplevede 20% et tilbagevendende angreb af ukompliceret diverticulitis, som alle blev løst med medicinsk behandling. Af de 20%, der gentog sig, oplevede 15% et tredje angreb. Igen havde alle patienter, der gentog en tredje gang, ukomplicerede præsentationer og blev behandlet med succes uden operativ indgreb . En anden nyligt offentliggjort undersøgelse undersøgte ledelsen og resultatet af 113 patienter med højre kolon diverticulitis over 10 år. Dette papir viste igen en ukompliceret gentagelsesrate på 20%. I modsætning til anbefalinger til venstre-kolon sygdom, alder og hyppighed af angreb bør ikke bede om valgfri tyktarmsresektion, da gentagelse, der kræver fremvoksende intervention, er sjælden . Valgfri resektion bør dog overvejes i tilfælde af hyppig gentagelse, der forstyrrer dagliglivets aktiviteter, som det var tilfældet hos vores patient.
en undtagelse fra fortsat medicinsk behandling er isoleret cecal diverticulitis. Cecal diverticulitis er en usædvanlig forekomst, som sjældent diagnosticeres præoperativt. Kirurgisk terapi spænder fra divertikulektomi med eller uden cecektomi til højre hemicolektomi afhængigt af omfanget af betændelse. De fleste kirurger går ind for aggressiv resektion, da cecal diverticulitis sjældent løser sig med medicinsk terapi og har en høj grad af kompliceret gentagelse .
for patienter med kompliceret diverticulitis i højre tyktarm svarer initial terapi til patienter med diverticulitis i venstre tyktarm. Patienter, der har abscess, men ellers er hæmodynamisk stabile, skal behandles med perkutan abscessdræning, tarmstøtte og intravenøse antibiotika. Selvom det ikke er almindeligt, bør patienter med åben perforering eller som er klinisk ustabile tages til øjeblikkelig operativ indgreb.
3. Konklusion
højre kolon diverticulitis er en sjælden enhed i Vesten, som ofte forveksles med andre sygdomsprocesser, oftest appendicitis. Radiografisk billeddannelse, med enten CT-scanning eller USA, er afgørende for korrekt diagnose, da grundpillen i terapi er medicinsk snarere end operativ styring. Selvom billeddannelse i høj grad er faldet unødvendig operativ indgreb; højre Colon diverticulitis er stadig tilfældigt stødt på operationstidspunktet, og behandlingen bør skræddersys til omfanget af sygdomsprocessen. I tilfælde af tilfældig operativ opdagelse, hvor der findes et normalt appendiks og kolonbetændelse minimal, vores anbefaling er, at der ikke foretages nogen intervention. I tilfælde af ukompliceret diverticulitis nøjagtigt diagnosticeret før operativ indgreb, bør indledende terapi bestå af tarmstøtte med intravenøse antibiotika, selv i tilfælde af gentagelse. Valgfri resektion bør overvejes baseret på patientens præference eller i tilfælde, hvor der er mistanke om malignitet. Kompliceret diverticulitis, der præsenteres som abscess, skal behandles enten ved perkutan abscessdræning eller ved operativ indgreb i tilfælde af patientens ustabilitet. Patienter, der har hæmodynamisk ustabilitet eller perforering, bør gennemgå fremvoksende operativ indgreb.