Slingprocedurer
Slingoperationer er nogle af de ældste anti-inkontinensprocedurerudført. De udviklede sig fra et forsøg på både at understøtte urinrøretog genskabe eller forøge urethral sphincter tone tabt til skade eller atrofi. Disseprocedurer er designet til at indsnævre urinrøret, give urinrørstøtte, øge urethral lukningstryk (UCP) vedekstern kompression og genoprette posterior urethrovesisk vinkel.7 konceptet om, at slyngeprocedurer øger UCP, er for nylig blevet kaldt i tvivl, fordi nogle opfølgningsundersøgelser ikke har vist en betydelig stigning.8,9 selvom der ikke er nogen typisk patient, når det kommer til behandling af urininkontinens, reserverer mange urogynækologer slyngeprocedurer til patienterder tidligere har haft mislykkede anti-inkontinensprocedurer. Disse patienter er ofte stærkt inkontinente og viser lidteller ingen urinrørsmobilitet under stigninger i intra-abdominal tryk. Deresucp er generelt lavt (< 20 cm H2O), og de har lave Valsalva lækagepunktstryk (< 60 cmH2O). Disse er de generelt accepterede diagnostiske kriterier for egenmangelspincter mangel.
den moderne slyngeprocedure udviklede sig fra en operation beskrevet af Giordanoin 1907, hvor gracilis muskelflapper blev transplanteret nær theurethra. I 1917 udviklede kirurger Goebell, Frankenheim og Stoeckelen slynge procedure ved hjælp af pyramidalis muskel med vedhæftet rectus fascia. Eftermuskelmaven blev dissekeret fri til niveauet afsymphysis, enderne blev passeret bag skindbenet og syet nedenforurinrøret. Den vesikale hals blev også pliceret. I 1930 ‘ erne faldt muskulofasciale slynger og fremkomsten af slynger, der kun var sammensat af fascia. I 1942 beskrev Aldridge en operation, der ligner tæten variant af slingproceduren, der stadig udføres i dag. Han dissekeredebilaterale strimler af rectus fascia fra det forreste aspekt afmuskel, hvilket efterlader de mediale dele fastgjort til muskelen. Stripsaf fascia blev derefter tunneleret gennem muskelen, passeret bagsymphysis og syet under urinrøret. De efterfølgende år har bragt brugen af syntetiske materialer til slynger og brugen af suturbroer og patchslynger.10 aktuelle slynger er normalt sammensat af fascia, enten kadaverisk donorvæv eller væv høstet fra patienten selv på operationstidspunktet.
Hærdningshastigheder med slyngeprocedurer rapporteres at være 70% til 95%.11,12 resultaterne er ens, uanset hvilken type slyngemateriale der anvendes. Variabiliteten skyldes forskelle i teknik, definition af helbredelse og opfølgningens længde. Selvom rapporter om helbredelseshastigheder er rigelige, dokumentation af tidlige og sene komplikationer er dårlig. Hertil kommer, attil risikoen for blødning, infektion og skade på lokale organer, enskal overveje effekten af proceduren på ugyldighed. Der er en 2% til 30% risiko for alvorlig ugyldighedsdysfunktion eller tilbageholdelse.13 Dette skøn er primært baseret på observation og har behov for yderligere undersøgelse. Detrusor ustabilitet og forskellige irriterende blære symptomersåsom hyppighed og uopsættelighed forekommer i alt fra 2% til 50% af patienterne.14 Desværre er det svært at forudsige, hvilke patienter der vil have dissekomplikationer. Disse symptomer mindskes ofte med tiden og kan normalt behandles farmakologisk. Mindre almindelige komplikationer inkluderer erosionaf slyngematerialet (mere almindeligt med syntetiske slynger), fisteleller dannelse af sinuskanaler, nerveskade eller indfangning og abscessdannelse. Som tidligere nævnt fortsætter mange bækkenkirurger på grund af den opfattede højereat udføre en retropubisk urethropeksi som deres primære anti-inkontinenskirurgi.
Retropubiske operationer
begge operationer beskrevet i dette afsnit har som deres fælles mål identifikation af stærke periurethrale væv nær vesikelhalsen og suturering af disse væv til en støttende struktur knyttet til pubis. Dette tjener til at returnere blærehalsen til en intra-abdominallokering, så den ser det samme transmurale tryk somblære. Urethral lukningstryk har vist sig både at stige og falde efter disse procedurer og menes således ikke at spille en rolle i deres mekanisme til opnåelse af kontinens.15,16
MARSHALL-MARCHETTI-KRANTSE
i 1949 rapporterede Marshall den empiriske observation, at suturering afperiurethrale væv til skindbenet lindrede urinstressinkontinensefter undersøgelse af en patient med iatrogen inkontinens efter vesicalneck resektion.17 den oprindelige beskrivelse krævede nummer-1 kromsutur, menbåde MMK og Burch procedurer udføres nu typisk med permanentsutures. Adgang til det retropubiske rum opnås som beskrevet. Denblærehals identificeres ved at placere den ikke-dominerende hånd i vagina og palpere Foley-pæren med indekset og langfingrene. Mensforhøjelse af vaginale fingre anvendes en Kittner dissektorat placere modtraktion på fedtvævet, der ligger over periurethralfascia (Fig. 2A indsat). En blid fejende bevægelse renser let fedtet væk og afslørerden hvide fascia nedenfor. Denne dissektion tillader kirurgen at tagegode bid af væv og fremmer vedhæftning af det periurethrale vævpå bagsiden af symfysen. Forhøjelse af den vaginale finger tilladeroperatøren til at placere en figur-otte, fuld tykkelse (ekskluderdet vaginale epitel, hvis det er muligt) bid af væv (seinset af Fig. 2B). En enkelt sutur er placeret på begge sider af uretrovesisk krydspå denne måde. Hver sutur fastgøres derefter til periosteum ellerfibrocartilage af skindbenet på en sådan måde, at den vesikale halser næppe bragt i kontakt med pubic symphysis (Fig. 3). Skader på blæren og urinlederne er udelukket med cystoskopi, suprapubictelescopy eller forsætlig cystotomi. Fordi postoperativtydningseffektivitet er uforudsigelig, er et suprapubisk kateter den foretrukne metode til blæredræning.
Fig. 2. A. Burch colposuspension. Blæren mobiliseres forsigtigt til det modsatteside ved hjælp af svampepinde. Den forreste vaginale væg er forhøjet afmellemfinger af kirurgens ikke-dominerende hånd. Suturernes position skal være mindst 2 cm lateral til den proksimale urinrørog blærehalsen. Den ideelle placering af Burch colposuspensionsutures. Indsat: den forreste vaginalvæg på højre side erforhøjet af en vaginal finger. En Kittner dissektor passeres på toppenaf fingeren, mobiliserer fedtet medialt. B. Burch colposuspension. Suturer er passende placeret på hverside af den proksimale urinrør og blærehalsen. Figur-otte bidertaget gennem vagina. Dobbeltarmede suturer anvendessåledes at enden af hver sutur kan bringes op gennem ipsilateralCooper ‘ s ligament, hvilket gør det muligt at binde suturerne ovenforligamentet. Indsat: Detalje af suturen placeres over kirurgensvaginal finger. Suturen skal omfatte fuld tykkelsevaginal væg, undtagen epitelet. (Baggish MS, Karram MM,: Atlasof Bækkenanatomi og gynækologisk kirurgi. Nyork, Harcourt, 2001.)
Fig. 3. Marshall-Marchetti-Krant-proceduren. En sutur er placeretbilateralt på niveauet af blærehalsen og derefter ind i periosteumaf pubic symphysis. (Baggish MS, Karram MM,: Atlas over Bækkenanatomi og gynækologisk kirurgi. Harcourt, 2001.)
BURCH COLPOSUSPENSION
Burch-proceduren blev beskrevet i 1962 efter procedurens oprindelsevar ude af stand til at finde tilstrækkelig periosteum hos en ældre patienti hvem han forsøgte at udføre en MMK-procedure.18 Det retropubiske rum indtastes og fremstilles som beskrevet for MMK-proceduren. To permanente figur-otte suturer er placeret på entenside af blærehalsen. De proksimale suturer placeres 2 cm lateralttil blærehalsen, og de distale suturer placeres 2 cm lateralt til den proksimale tredjedel af urinrøret (se Fig. 2A). Enderne af hver sutur føres derefter gennem Cooper ‘ s ligamententen ved hjælp af en buet Mayo-nål eller ved hjælp af dobbeltarmetfremstilling. Når alle suturer er placeret, hæver kirurgens vagina, mens en assistent binder suturerne ned med knuderne på toppen af Cooper ‘ s ligament (se Fig. 2B). De distale suturer er bundet først. Når det er færdigt, skal kirurgenvære i stand til nemt at passere to fingre mellem skindbenet ogurethra. Suturbroer er ikke problematiske og er almindeligt til stede. Anintravesisk vurdering anbefales for at sikre, at der ikke er opstået blæreeller ureteral skade.
laparoskopiske tilgange til Burchproceduren er også blevet beskrevet. Retrospektive og observationsstudier tyder på, at kurhastigheder er ensfor at åbne procedurer.19 tre prospektive forsøg, der sammenligner disse to teknikker, er blevet offentliggjort. Burtonin 1994 og Su i 1997 fandt, at den åbne tilgang var overlegen (henholdsvis 97% mod 73% og 96% mod 80%).20,21 Fatthy and associates rapporterede lignende hærdningshastigheder for den åbne procedure sammenlignet med en modificeret laparoskopisk tilgang fulgt-op til 18 måneder (85% vs. 88%) og fandt mindre sygelighedog et kortere hospitalsophold i den laparoskopiske gruppe.22 desværre er det vanskeligt at foretage sammenligninger mellem de åbne oglaparoskopiske tilgange sekundært til en lang række tekniske variationer (bortset fra den faktiske tilgang) fra den traditionelle procedure.
Hærdningshastigheder for de retropubiske procedurer er ens, 65% til 90%, efter 1 til 10 år.23,24 faktisk fandt det enkelt randomiserede prospektive forsøg, der sammenlignede Burch med MMK-procedurerne, ingen signifikant forskel i kurhastighed.23 disse procedurer har stået tidstesten, og der er langsigtede succesrate data. Dette gælder især for Burch-proceduren, somer den mere studerede af de to operationer. Det ser ud til, at overarbejde, kurhastigheden for retropubiske suspensioner falder støtfra 90% efter 1 år til omkring 70% med 10 år postoperativt, førnår et plateau på 65% til 70% hos patienterder er blevet fulgt op mere end 20 år.24 komplikationer af retropubiske procedurer ligner slingprocedurermed nogle forskelle i forekomsten. Fordi der er behov for mere dissektion for retropubiske procedurer sammenlignet med slyngeprocedurer, ville man foregribe en højere forekomst af infektiøse og hæmoragiske komplikationer, menmindre bekymring for erosioner og dannelse af sinuskanaler. Risikoen for de novo detrusor ustabilitet rapporteres fra 5% til 27%, men Alcalayand associates har rapporteret om patienter med 10-årig opfølgningmed en forekomst på 14%. De har også rapporteretvoiding dysfunktion i 22%.25 en komplikation, der er unik for retropubiske suspensioner, er forekomsten afosteitis pubis, som forekommer i op til 2.5% af patienterne gennemgårmk-proceduren. Langsigtede undersøgelser af Burch-procedurenhar vist en signifikant forekomst af prolapsdannelse. Rectocele har været noteret hos 11% til 25% og enterocele hos 4% til 10% afpatienter fulgte op 10 til 20 år.24
Paravaginal reparation
en diskussion af paravaginal reparation er inkluderet her, fordi det er aretropubisk procedure. Det bør ikke betragtes som en primær anti-inkontinensoperation. Målet med denne operation er at reparere en bestemtanatomisk defekt: adskillelse af en eller begge sider af endopelvicfascial hængekøje, der normalt indsættes ved arcus tendineus fasciaepelvis (hvid linje) ved bækkenets sidevæg. Tidligere har deter blevet brugt som et middel til behandling af stressinkontinens.26 selv om det vil gøre nogle kvinder kontinent, formodentlig ved forhøjelse af blærehalsen, giver det ikke et varigt resultat. Som Colombo ogkolleger har vist, er Burchproceduren klart overlegen til behandling af inkontinens.27 hos patienter, der har paravaginale defekter med resulterende cystocele forbundet med stressinkontinens, er en procedure kaldet paravaginal plus blevet beskrevet. I denne procedure repareres de paravaginale fejlsom beskrevet i næste afsnit, og Burch colposuspension suturerer placeret som beskrevet tidligere (Fig. 4). For at udføre abdominal paravaginal reparation får man adgang tilretropubisk rum som beskrevet tidligere. Den ischiale rygsøjle ogvedhæftet arcus tendineus fascia bør identificeres. Paravaginale defektertypisk er let synlige som en løsrevet del af vaginafra den hvide linje (Fig. 5A og 5C). Ved hjælp af den ikke-dominerende hånd hæver kirurgen anterolateralvaginal sulcus på siden af defekten. En fuld tykkelse (udelukkendeepithelium) figur-otte bid af vaginal vævtages med permanent sutur nær den vaginale spids og derefter fikserettil den hvide linje eller fascia af obturator internus muskel 1 til 2 cmfra ischial rygsøjlen. Dette er bundet ned. Derefter fortsætter distalt, treeller fire lignende suturer er placeret således, at den endelige suturer så tæt som muligt på pubic ramus (se Fig. 5B).
Fig. 4. Paravaginal plus. Hos patienter med paravaginale defekter og urin stressinkontinens, de paravaginale defekter repareres, og derefter placeres Burch colposuspensionsutures. (Baggish MS, Karram MM,: Atlas over Bækkenanatomi og gynækologisk kirurgi. Harcourt, 2001.)
Fig. 5. A. paravaginal defekt. Bilaterale mangler er illustreret. B. Retropubisk paravaginal defekt reparation. Defekterne repareres ved at placere den første sutur lige distalt til ischial rygsøjlen og arbejder mod symfysen. C. paravaginal defekt. Fire potentielle anatomiske fund hos patienter medparavaginale defekter er illustreret. Alt resulterer i et fald væk afvagina med sin underliggende fascia fra den laterale bækken sidevæg. (Baggish MS, Karram MM,: Atlas over Bækkenanatomi og gynækologisk kirurgi. Harcourt, 2001.)
kunstig Sphincter
anvendelse af en kunstig sphincter til behandling af urinstressinkontinenskan være passende i nogle tilfælde af alvorligt urintab. Det er en implanterbar enhed, der lukker urinrøret, men kan åbnes frivilligt, hvilket tillader patienten at tømme blæren. På grund af den tekniskevanskeligheder ved at placere en sådan enhed og den ret begrænsedepool af passende patienter, har dette middel ikke opnåetbred accept.
kunstige urin sphincter blev først brugt i 1972. Flere ændringer har resulteret i avancerede enheder bestående af en manchet, en trykregulerende ballon og en kontrolpumpe (Fig. 6). Manchetten er placeret rundt om blærehalsen, og ballonen erfastgjort i det retropubiske rum. Pumpen placeres subkutant ien af labia majora (Fig. 7). Manchetten er normalt i aktiveret tilstand, hvor den er oppustet, såklemme blærehalsen lukket. Ballonen ser ændringeri intra-abdominal tryk og regulerer trinvist trykpåført på manchetten. Når patienten skal annullere, klemmer hunpumpen placeret i hendes labium, som deaktiverer manchetten. Manchettetbegynder automatisk at genopfylde, men tager 3 minutter at gøre det, hvilket tillader detpatienten at tømme.
Fig. 6. AMS 800 kunstig urin sphincter. Der er en lille knap på kontrolpumpe til aktivering og deaktivering af enheden . (MD, Karram MM,: Urogynekologi og rekonstruktiv bækkenoperation, 2. udgave. St Louis, Mosby, 1999.)
enhedens komplekse karakter gør umotiverede og ikke-eksterøse patienterdårlige kandidater til denne intervention. Andre kontraindikationer inkludererbladder overaktivitet, der ikke kan kontrolleres med medicineller biofeedback og højkvalitets vesikoureterrefluks. Der er ogsårisikoen for infektion, erosion og enhedsfejl. Kortsigtede succesrater med den kunstige sphincter rapporteres at være 68% til 100%, men mekaniske komplikationsrater er lige så højesom 21%.14,28 desuden synes kvinder at være mere modtagelige for erosioner med denne procedure end mænd, hvor op til 56% af kvinderne oplever denne komplikation sammenlignet med 23% hos mænd.29 en nylig serie på 68 kvinder, der blev fulgt op i en median på 12 år, rapporterede en samlet kontinensrate på 81%, men kun 25 (37%) havde den oprindelige enhed stadig på plads, 17% havde enheden udskiftet for mekanisk svigt, og 46% havde enheden fjernet for infektion af erosion.30