Hvad er perineale brok?
Perineal brok er placeret i venstre eller højre perineale region. De forekommer sekundært til svaghed og adskillelse af bækkenmembranen. Dette tab af støtte tillader afvigelse af endetarmen såvel som mulig herniation af blæren, prostata, tarmene eller andre kaudale abdominale organer. De primære støttemuskler i bækkenmembranen er levator ani, coccygeus og ekstern anal sphincter. Den mest almindelige placering for en perineal brok er mellem levator ani, intern obturator og ekstern anal sphincter muskler.
Perineal anatomi
hos hunde er perineummargenerne de tredje kaudale ryghvirvler dorsalt, de sacrotuberøse ledbånd lateralt og den ischiale bue ventralt. Levator ani er en ventilatorformet muskel, dorsalaspektet fastgøres til den syvende kaudale hvirvel, fasciale bånd forbinder til den eksterne anal sphincter og ventralt forbinder en del til perineallegemet. Coccygeus muskel er en rem muskel og er lateral og kranial til levator ani. Det stammer fra ryggen af ischium og fastgøres til de tværgående processer i den anden til femte kaudale ryghvirvler dorsalt. Den eksterne anal sphincter omgiver analkanalen. Selvom det ikke er en del af bækkenmembranen, spiller den indre obturatormuskel, ventilatorskåret muskel på det dorsale aspekt af ischialbordet, en vigtig rolle i reparationen. Det sacrotuberøse ledbånd er et fibrøst bånd, der strækker sig fra den ischiatiske tuberøsitet til korsbenet og de første kaudale ryghvirvler. Katte har ikke et sacrotuberøst ledbånd. Nøglenerver i området er den kaudale rektale nerve, en gren af den pudendale nerve.
hvem får perineale brok?
prævalensen hos hunde er fra 0,1% til 0,4%, hvor 83-93% af disse tilfælde er intakte ældre hanhunde. Oftest ses det hos hunde i alderen 7-13 år. Race prædispositioner omfatter Pekingese, Boston Terrier, Corgis, boksere, pudler, Bouviers og gamle Englsh Sheepdogs. Blandede racer påvirkes også ofte. Short-tailed hunde kan være overrepræsenteret på grund af svaghed i bækkenmembranen.
hvorfor sker perineale brok?
der er en lang række teorier om, hvorfor disse kan forekomme, men en endelig grund findes ikke. Rektale abnormiteter inklusive rektalafvigelse, rektal dilatation, og rektal divertikulum menes normalt at være sekundært til brokdannelse som apposed til en underliggende årsag. I en nylig undersøgelse havde 100% af hunde med perineale brok rektal afvigelse, 40% havde ægte rektal dilatation.androgener er blevet foreslået at spille en rolle på grund af det faktum, at de fleste af disse patienter er intakte hanhunde. I en retrospektiv undersøgelse havde hunde, der ikke blev kastreret på tidspunktet for perineal brokoperation, en 2,7 gange større risiko for gentagelse af brok end dem, der blev kastreret. Andre undersøgelser har vist, at kastration reducerer tilbagefaldshastigheden med 23-43%. En tanke med hensyn til ræsonnementet bag dette er, at testikler hos ældre hunde kunne udskille østrogen, som kan forårsage lempelse af bækken diaphgram. Test, der evaluerer niveauerne af testosteron og østradiol-17b, har imidlertid vist lignende koncentrationer hos intakte og kastrerede hanhunde. En anden teori er relateret til androgenreceptornummer i bækkenmembranen. I en undersøgelse var antallet af androgenreceptorer lavere i Mængde og følsomhed hos hunde med perineale brok end hos neuterede og kontrollerede intakte hunde. Betydningen af dette fund er ikke kendt.
der er også diskussion om kønsvariationer i bækken diaphgram-regionen. Kvinder har større, bredere og stærkere levator ani muskler, som har et længere fastgørelsesrum og større sacrotuberøse ledbånd. Dette betyder, at bughulen ender mere kranialt hos kvinder, hvilket gør dem mindre tilbøjelige til herniation.
afslapning kan også spille en rolle i brokudvikling. Den primære placering af afslapningssyntese hos hanhunden er prostata. Prostatiske cyster eller broklommer kan have lækage af afslappende i det kraniale aspekt af bækkenmembranen, hvilket kan resultere i svækkelse af muskler og ledbånd i området. Undersøgelser har også fundet en øget ekspression af afslapningsreceptorer i musklerne i bækkenmembranen hos hunde med perineale brok. Der er dog ikke konstateret nogen reel forskel i koncentrationerne af afslappende stoffer mellem disse grupper.
prostatisk sygdom er også en sandsynlig bidragyder til disse brok. 25-59% af hunde med perineale brok har prostatisk sygdom. Den mest sandsynlige forbindelse er, at prostatasygdom fører til belastning, som derefter kan lægge øget spænding på bækkenmembranen. Hvis prostata forstørres, anbefales det at kastrere på operationstidspunktet.
neurogen atrofi af levator ani eller coccygeus muskler menes også stærkt at være et underliggende problem, nerveskader ville være lokaliseret til de muskulære grene af pudendal nerve eller sakral pleksus. Hos hunde med perineale brok er der en høj forekomst af spontane potentialer på EMG-optagelser af den eksterne anal sphincter, levator ani og coccygeus muskler, der understøtter nerveskader. Grov undersøgelse af levator ani hos hunde med perineale brok tyder på en degenerativ proces. Tenesmus kan anvende trækkraft på nerverne, så det forhindrer belastning af min hjælp til at forhindre brokdannelse.
kliniske tegn på perineal brok.
de mest almindelige kliniske tegn inkluderer perineal hævelse, ensidig eller bilateral, anstrengende for afføring og forstoppelse. Stranguria kan ses hos patienter med retrofleksion af deres blære i broksækken.
diagnose af perineal brok.
diagnosen er baseret på rektal undersøgelse. De mest almindelige fund er tab af en normal bækkenmembran, afvigelse i endetarmen og fækal påvirkning i denne region. Fjernelse af fækalt materiale kan være nødvendigt for fuldt ud at kunne palpere regionen. Abdominal røntgenbilleder er vigtige for at vurdere prostatisk størrelse såvel som blæreplacering og sikre, at der ikke er blæreefterfleksion. Hvis det er uklart, kan der udføres et kontrastcystogram for at diagnosticere blæreplacering. Abdominal ultralyd kan også bruges til at vurdere blæreplacering samt placering af andre peritoneale organer. Broksækken kan også ultralydes for at vurdere for blære eller tarmsløjfer.
medicinsk behandling af perineal brok.
medicinsk behandling alene er kun indikeret, hvis der er signficant sygdom, der forhindrer anæstesi og kirurgi. Behandlingen består af en kombination af koststyring, afføringsblødgørere og evakuering af afføring efter behov med varmt vandklaver. Kost med højt fiberindhold med højt fugtindhold hjælper med at tillade normal afføring. Konservativ terapi er sjældent vellykket på lang sigt.
kirurgisk behandling af perineal brok.
der er tre vigtigste kirurgiske muligheder for behandling. Før operationen kan det være nyttigt at passere et urinkateter, så urinrøret let kan identificeres. Hvis brokken er bilateral, anbefales reparation af begge sider under den samme bedøvelsesepisode. De kirurgiske muligheder inkluderer primær herniorrhaphy, muskeltransposition eller rekonstruktion med proteseimplantater.
traditionel herniorrhaphy udføres ved at placere suturer mellem den eksterne anal sphincter og områder af levator ani eller coccygeus muskler. Det sacrotuberøse ledbånd kan bruges som en lateral komponent, hvis de andre muskler er for nedbrudte til at bruge.
der er tre forskellige muskel transposition muligheder. Den mest almindeligt anvendte er den interne obturator muskel transposition (IOT), de andre muligheder er overfladisk gluteal muskel transposition og semitendonosis muskel transposition. IOT-klappen er den mest anvendte procedure på grund af dens samlede succesrate og nedsatte komplikationsrate.
implantater omfatter polypropylen mesh, porcin tyndtarm submucosa, porcin dermal collagen og fasca lata. Den samlede helingshastighed er mindre undersøgt for disse teknikker, da de bruges sjældnere.
ud over brokreparationen er der nogle indikationer for en peksiprocedure. Hvis blæren blev retroflekseret, kan der udføres en cystopeksi. Målet med peksiet er at forhindre fremtidig retrofleksion af blæren. Colopeksi kan også udføres, men dette er ikke almindeligt gjort.
samlede komplikationsrater for brokreparation er 29-61%. IoT-komplikationsrater har varieret fra 20-46%. Tilbagevendende satser med primær reparation er 10-46% og med IOT er 0-33%. De mest almindelige kirurgiske komplikationer er serom, infektion og incisional dehiscence. Postoperative komplikationer forbundet med selve brokken er tenesmus, dyschesi, fækal påvirkning, stranguri, hæmatokesi og urininkontinens. I en nylig undersøgelse, der anvendte IOT, forekom tilbagefald hos 20,5% af hunde med en 1 års gentagelsesrate på 27,4%. Mediantiden til tilbagefald var 28 dage. Tilstedeværelsen af postoperativ tenesmus blev identificeret som en signifikant risikofaktor for udvikling af tilbagefald.